非清醒特殊放氣囊法在小兒拔除喉罩中的應用

許珊鳳

（廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361000）

喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是建立人工呼吸道的微創氣道工具，能維持麻醉及復蘇患者呼吸道通暢，且以操作簡單、刺激小、創傷輕的特點，在小兒中應用尤為廣泛[1]。多數研究認為術后麻醉恢復期咽喉反射完全恢復即可將LMA拔除，然而此種方法的研究對象均為成年患者，應用于小兒還存在局限性，如小兒氣道解剖結構的特異性，實際臨床中病情變化較快，缺氧耐受程度更差，因此，臨床對于小兒患者LMA拔除時機要求更高[2]。喉罩相較于常規通氣在手術麻醉期效果平穩，清醒狀態下拔除LMA小兒易出現煩躁、掙扎，會造成口腔創傷等，不僅影響圍手術期監測，還能影響家屬滿意度；而在非清醒狀態下拔除LMA小兒意識尚未恢復，上呼吸道喪失保護機制，會增加舌根后墜、呼吸抑制等通氣功能障礙[3]。目前諸多學者經研究對于LMA拔除最佳時機的選擇尚存爭議。基于此，該研究選取本院PACU接收的200例恢復期全身麻醉小兒進行分組對照研究，旨在進一步探究非清醒氣囊充氣狀態下和清醒狀態下拔除LMA的臨床效果差異。現將內容報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 該研究經本院倫理委員會審核批準，選取2020年7月至2021年12月本院麻醉復蘇室（PACU）接收的200例全身麻醉復蘇小兒為研究對象。納入標準：①均為一次性插管成功小兒。②年齡：3～12歲。③美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級。④體質量：14～41 kg。⑤小兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①頸部或口腔手術小兒。②先天性心臟病小兒。③合并術前氣道炎癥、氣道梗阻等呼吸道疾病小兒。④合并咽痛、插管困難、喉返神經損傷者。按隨機數字表法將小兒分為試驗組和對照組（n＝100）。兩組小兒性別、年齡、體質量、插管時間、手術時間、喉罩套囊壓力、ASA分級等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較[（），n]

表1 兩組一般資料比較[（），n]

1.2 方法

1.2.1 術前兩組均進行禁食、禁水干預，給予全身麻醉。術前30 min肌內注射0.01～0.02 mg/kg阿托品、靜脈滴注1 mg/kg鹽酸艾司氯胺酮；入室后開通靜脈通道，監測心電圖、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）；誘導麻醉：阿曲庫銨0.6 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg，置入雙管喉罩（江蘇亞光醫療器械公司，規格：1.5～2.5#，批準文號：蘇食藥監械（準）字2012第2661007號），喉罩套囊壓力設置：55～60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；維持麻醉：丙泊酚4～10 mg（kg·h）、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg（kg·min）；術畢前10 min停止給藥。

1.2.2 拔管時機與拔管方法：①試驗組：小兒未完全清醒，肌肉松弛藥作用已被逆轉；麻醉鎮靜、鎮痛藥物對呼吸肌肉抑制作用消失；自主呼吸、吞咽反射、咳嗽反射、恢復正常；拔管前口腔、鼻腔分泌物清除干凈；喉罩接通呼吸機吸入純氧3 min后脫機，確保氧儲備充足，將注射器（山東朱氏藥業集團有限公司，規格：20 mL，批準文號：魯械注準20172150511）連接喉罩氣囊放氣端，開放氣囊活塞，喉罩氣囊壓力下降一半停止放氣，此時氣囊處于半充氣狀態，將一次性使用無菌吸痰管（廣東海鷗醫療器械股份有限公司，規格：8 Fr、10 Fr、12 Fr，批準文號：粵食藥監械（準）字2013第2661123號）放置口腔內，連接吸引器負壓低于0.04 MPa，松開固定膠布，順著喉罩弧度將喉罩拔除，此時氣囊在咽喉部受力會被動將殘余的氣囊內氣體放出，同時將胃內反流物或咽喉部分泌物帶到口腔；啟動吸引裝置將口腔內分泌物吸凈后，頭部偏向一側，給予面罩吸氧3 L/min。②對照組：小兒完全清醒吸凈口鼻腔分泌物后，將喉罩接呼吸機吸入純氧3 min后脫機，松開固定膠布，取另一吸痰管放入喉罩另一腔導管內并越過喉罩前端，放盡氣囊氣體，邊負壓吸痰邊拔除喉罩，頭部偏向一側，給予面罩氧氣吸入3 L/min。

1.2.3 麻醉蘇醒期間，對小兒心理、聽覺及觸覺神經干預，捏小兒耳垂，評估睫毛反射情況；監測內容：吞咽反射恢復，氣體交換量正常，生命體征，肌力達到3～4級方可拔管。拔管后觀察小兒血流動力學變化情況。

1.3 觀察指標及評估標準

1.3.1 對比兩組PACU相關指標，包括PACU停留時間、喉罩拔管時間。喉罩拔管時間：是指進出入PACU至喉罩完全拔除時間。

1.3.2 對比兩組血流動力學指標，以連續心排血量監測系統（美國愛德華公司，規格：HEMKITSGOX2，批準文號：20183210254）監測拔管前后HR、SPO2變化情況。

1.3.3 對比兩組術后小兒舒適度、家屬焦慮情況，以小兒特殊疼痛量表（FLACC）評估小兒舒適度，0～10分，得分與舒適度呈負相關；采用焦慮自評量表（SAS）評估家屬焦慮情況，包含心理方面和生理方面，0～100分，50分為焦慮分界值，＞50分，評分越高表示焦慮越嚴重。

1.3.4 對比兩組不良事件情況，喉痙攣癥狀：吸氣性高鳴音，吸氣用力，吸氣增加，明顯三凹征，發紺等；咽痛：試驗組小兒未清醒至清醒出現吞咽時感到喉嚨疼痛；躁動：小兒出現哭鬧、呻吟、喊叫，定向障礙，抽動，肢體不自主運動；嚴重嗆咳：出現腹肌緊張、屏氣、頸后伸，甚至上半身弓背、發紺等癥狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0分析數據，兩組性別、ASA分級、不良事件情況以（率）進行描述，以χ2檢驗；兩組年齡、體質量、插管時間、喉罩套囊壓力、圍手術期指標、血流動力學指標、小兒舒適度、家屬焦慮情況均符合正態分布，以（）進行描述，以t檢驗。P＜0.05即差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PACU相關指標比較 試驗組喉罩拔管時間短于對照組（P＜0.05）；兩組PACU停留時間對比無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組PACU停留時間、喉罩拔管時間比較（min，）

表2 兩組PACU停留時間、喉罩拔管時間比較（min，）

2.2 兩組血流動力學指標比較 拔管前兩組HR、SPO2比較無顯著差異（P＞0.05）；拔管后試驗組SPO2高于對照組，HR低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔管前后血流動力學指標比較（）

表3 兩組拔管前后血流動力學指標比較（）

2.3 兩組術后FLACC、SAS評分比較 術后試驗組FLACC、SAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組拔管時FLACC、SAS評分比較（分，）

表4 兩組拔管時FLACC、SAS評分比較（分，）

2.4 兩組不良事件情況比較 試驗組喉痙攣、躁動、咽痛、嚴重嗆咳等不良事件發生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥及嗆咳發生率[n（%）]

3 討論

3.1 LMA拔除現狀 LMA是建立人工通氣道重要組成部分，不僅能保留自主呼吸，且能用于機械通氣，為小兒全身麻醉提供了新的通氣方法[4]。術后LMA拔除時機選擇尤為重要，清醒狀態和非清醒狀態是目前常選擇的LMA拔除時機，然而對于何種狀態是LMA最佳拔除時機，臨床尚未有統一意見。成人患者清醒時配合度高，能夠遵從醫囑，LMA拔除過程安全性、可控性較高。由于小兒機體尚未完全發育，自身氣道生理結構、耐藥性及心理與成人存在差異，清醒下進行LMA拔除，不良事件發生風險較高，且能影響小兒舒適性[5]。而非清醒氣囊充氣狀態下拔除LMA能預防小兒緊張、恐懼引起的躁動，減少咽喉部損傷，且喉罩氣囊拔管過程中緩慢釋放囊內氣體，將氣囊上方分泌物帶到口腔，減輕放氣時的刺激，減少不良事件風險[6-7]。

3.2 不同時機拔除LMA對血流動力學及小兒疼痛、家屬焦慮的影響 本研究顯示，試驗組喉罩拔管時間短于對照組，FLACC、SAS評分低于對照組（P＜0.05），與秦敏菊等[8]研究基本一致，提示非清醒特殊放氣囊法拔除LMA在縮短操作時間，改善小兒舒適度，緩解家屬焦慮方面具有顯著優勢，其原因在于非清醒特殊放氣囊法拔除LMA小兒意識尚未完全清醒，能避免小兒不配合延長操作時間，一定程度減輕小兒疼痛。在血流動力學方面結果顯示，拔管后試驗組HR低于對照組，SPO2高于對照組（P＜0.05），究其原因清醒狀態下小兒自主呼吸肌氣道反射恢復，氣囊完全放氣，刺激性較強，加之麻醉強度減輕，疼痛、吸痰、導管等因素會引起氣道反應，導致心率加快，血氧飽和度下降，同時小兒清醒耐受度較低，持續負壓吸引分泌物，會興奮交感神經，加重心臟負荷而造成心率加快，血氧飽和度下降。而非清醒氣囊充氣狀態下拔除LMA，氣體釋放較為緩慢，氣道刺激較輕，能減輕對HR及SPO2的影響，確保血液循環穩定性，有助于病情恢復[9]。

3.3 不同時機拔除LMA對不良事件發生率的影響 相關研究顯示，LMA拔除過程中引起的喉痙攣、咽痛、躁動、嚴重嗆咳等不良事件是影響小兒舒適度，滋生家屬焦慮的重要原因之一[10]。傳統拔喉罩時機是在清醒狀態下進行，負壓吸痰和LMA拔除同時進行，會使肺泡氧濃度降低，咽喉出血和喉痙攣風險較高，同時負壓吸引狀態吸痰管于咽喉壁停留時間過長，易造成呼吸道黏膜損傷，誘發咽喉疼痛；而小兒會厭松弛，咽喉壁平滑肌與口腔底呈銳角會增加耗氧量高，由于咽部對刺激比較敏感，吸痰刺激易誘發喉痙攣，此外清醒狀態下氣囊一次性放盡氣體拔管也是增加咽部不適感和誘發喉痙攣及咽痛的重要因素[3,11]。由于小兒年齡小，對醫療操作及陌生環境的恐懼，不受行為的約束，自控力比較差，易引起躁動，不僅會延長拔管時間，誤傷風險較高。手術期間胃液、口咽部分泌物積于咽喉部，若不能徹底排除，LMA拔除后易造成誤吸。由于小兒呼吸道敏感，分泌物反流、迅速放氣及負壓吸引會引起嗆咳，嚴重時會導致腹內壓增加，傷口滲血增多，增加心臟耗功等[12]。未清醒狀態下進行操作，咽部刺激較輕，能避免負壓吸引時間過長，而引起喉痙攣發生；同時氣囊緩慢放氣，避免一次性放氣造成的咽后壁落空感，能為小兒創造適應過程，氣道緩慢打開，能增加小兒舒適感，降低拔管過程小兒躁動發生風險。小兒未清醒拔管處于被動狀態，行為受操作者控制及氣囊上端的分泌物將會隨著氣囊帶出到口腔，放氣過程為緩慢半自動擠壓過程，對氣道刺激小，不會引起誤吸及增加對呼吸道黏膜的損傷，適度的麻醉深度可以避免反流和誤吸等事件的發生。本研究顯示，試驗組喉痙攣、咽痛、躁動、嚴重嗆咳發生率均低于對照組（P＜0.05），可見非清醒狀態下拔除LMA能降低不良事件發生風險，有效提高安全性。

綜上所述，非清醒小兒氣囊充氣狀態下拔除LMA能縮短LMA拔除時間，改善血流動力學，在術后提高小兒舒適度和緩解家屬焦慮方面具有顯著優勢，且能降低不良事件發生風險。