經(jīng)皮撐開復(fù)位聯(lián)合跗骨竇入路空心釘與經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效比較

肖 松 王鳳雄 葉 琦 陳高峰 鄒文選

（廈門市第三醫(yī)院手足外科，福建 廈門 361100）

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占所有跗骨骨折的60%，因其特殊解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的周圍軟組織關(guān)系，骨折后治療難度較大[1]。對于同一種類型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，就目前而言在治療選擇及療效評價上難以達到統(tǒng)一標準。根據(jù)研究統(tǒng)計表明，手術(shù)治療是臨床中應(yīng)用最廣泛的治療方案[2]。除了傳統(tǒng)擴大外側(cè)入路，微創(chuàng)治療方法近年來得到越來越多臨床應(yīng)用[3]。目前臨床微創(chuàng)技術(shù)包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘技術(shù)、跗骨竇入路鋼板或螺釘固定、跟骨髓內(nèi)釘及外固定架等技術(shù)治療。為此，本文選取2019年1月至2021年12月我院收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，對經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定與經(jīng)皮撐開聯(lián)合跗骨竇入路空心釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果進行研究，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年12月我院收治的40例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，本組患者納入標準：①患者均為成年人群，年齡不低于18歲，不超過70歲。②本組患者均無手術(shù)禁忌。③患者均為SanderⅡ～Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。本組患者排除標準：①患者骨折類型為開放性骨折。②患者為雙足跟骨骨折。③患者存在同側(cè)下肢手術(shù)治療史。④患者骨折類型為病理性骨折。⑤患者存在程度較重的內(nèi)科疾病或影響治療者。⑥不愿配合長期觀察及隨訪者。依據(jù)患者的手術(shù)方式將其分為觀察組（20例）和對照組（20例），兩組內(nèi)固定裝置均采用同一醫(yī)療器械公司生產(chǎn)全螺紋加壓空心螺釘，直徑3.5～5.0 mm。患者一般資料比較具有可比性（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者采用經(jīng)皮撐開技術(shù)聯(lián)合跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定治療，手術(shù)體位為俯臥，常規(guī)將止血帶固定于患者大腿近端，采用跗骨竇切口，保護可能發(fā)生變異的腓腸神經(jīng)，牽開腓骨長短肌腱，使距下關(guān)節(jié)面充分顯露，先經(jīng)骨折線撬撥松動嵌壓骨塊；安裝跟骨內(nèi)外側(cè)克氏針撐開器，逐步對撐開力度進行調(diào)整直至內(nèi)壁滿意復(fù)位后克氏針臨時固定；再撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊，直視下對距下關(guān)節(jié)面進行復(fù)位至完全平整后克氏針臨時固定，借助于影像學(xué)技術(shù)評估復(fù)位情況滿意后，分別于內(nèi)側(cè)壁、后關(guān)節(jié)面下方及外側(cè)壁置入空心釘導(dǎo)針，依次置入不同直徑全螺紋空心螺釘，對手術(shù)切口進行沖洗，并依次縫合切口。圖1（A～D）。

圖1 經(jīng)皮撐開聯(lián)合跗骨竇入路復(fù)位內(nèi)固定示意圖

1.2.2 對照組患者手術(shù)在C型臂X線機透視監(jiān)視下進行，在跟骨結(jié)節(jié)置入克氏針縱向牽引松動骨折端，糾正內(nèi)外翻，恢復(fù)跟骨長度和高度，在跟骨后上緣跟腱止點旁鉆入斯氏針達塌陷關(guān)節(jié)面底部，利用跟骨結(jié)節(jié)杠桿作用依次撬撥塌陷骨塊，恢復(fù)B?hler角和Gissane角，復(fù)位后也采用經(jīng)皮全螺紋空心螺釘固定治療，置釘位置與方法和觀察組基本相同。

1.3 觀察指標 患者在手術(shù)后半年進行隨訪，評估患者的恢復(fù)情況，包括：①比較比較兩組平均手術(shù)時間、手術(shù)出血量。②兩組手術(shù)前后B?hler角、Gissane角改善情況[4]。③比較兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分，生活質(zhì)量評分通過簡易生活質(zhì)量表（SF-36）[5]。④應(yīng)用AOFAS評分[6]評估患者的足踝功能。⑤應(yīng)用視覺模擬分析法[7]評估患者手術(shù)前后疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時間、手術(shù)出血量比較 觀察組骨折平均手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量高于對照組，AOFAS評分高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組平均手術(shù)時間、手術(shù)出血量、AOFAS評分比較（）

表2 兩組平均手術(shù)時間、手術(shù)出血量、AOFAS評分比較（）

2.2 兩組跟骨Gissane角和B?hler角改善情況比較 研究組術(shù)后跟骨Gissane角和B?hler角改善情況優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較（°，）

表3 兩組跟骨Gissane角和Bohler角改善情況比較（°，）

注：與同組手術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 觀察組手術(shù)后生活質(zhì)量評分改善情況明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較（）

表4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較（）

注：與同組手術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 觀察組術(shù)后VAS評分改善情況明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（分，）

表5 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（分，）

注：與同組手術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P均＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

跟骨骨折是下肢骨折中常見的一種類型，相關(guān)研究通過對跟骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，跟骨大部分骨質(zhì)為松質(zhì)骨，僅外部薄層骨皮質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨包繞，解剖形態(tài)不規(guī)則，周圍軟組織薄，累及關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位操作難度較大，從而導(dǎo)致了手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8-10]。涉及跟骨關(guān)節(jié)面的骨折都應(yīng)積極手術(shù)治療，力求解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，維持跟骨長寬和高度，同時需進行早期功能鍛煉。目前臨床對于跟骨骨折的治療主要通過各種手術(shù)措施使跟骨的高度、寬度、長度及Gissane角、B?hler角恢復(fù)到正常水平，同時糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)發(fā)生，提高關(guān)節(jié)功能[11-13]。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘固定具有操作簡單、軟組織損傷小的優(yōu)點，特別對于足部皮膚軟組織條件差的患者，能顯著減少切開復(fù)位內(nèi)固定引起的皮緣壞死、傷口感染及內(nèi)固定外露等并發(fā)癥的發(fā)生。但對于粉碎性或塌陷較為嚴重的骨折，撬撥復(fù)位難以達到滿意復(fù)位，無法直視關(guān)節(jié)面，復(fù)位需要反復(fù)透視，手術(shù)時間相對延長，也增加了X線輻射的風險。

隨著醫(yī)療技術(shù)的改進和內(nèi)固定器材增加，微創(chuàng)治療跟骨骨折技術(shù)不斷提高，適應(yīng)證逐漸擴大。跗骨竇入路是有限切開復(fù)位內(nèi)固定方式的一種，其最大的優(yōu)勢是跟骨周圍皮膚軟組織在損傷較小的情況下病變部位得到較充分的顯露，距下關(guān)節(jié)面可在直視下得到滿意復(fù)位，大大降低了傳統(tǒng)L形切口軟組織并發(fā)癥的發(fā)生概率[14]。結(jié)合克氏針撐開器復(fù)位與維持，跗骨竇入路直視下復(fù)位關(guān)節(jié)，可以獲得良好的復(fù)位效果，除高度、寬度、長度外，跟骨Gissane角、B?hler角恢復(fù)明顯高于對照組，術(shù)后功能也好于對照組。黃晟等[15]表明，在跟骨骨折中跗骨竇小切口輔助復(fù)位能夠?qū)Ω荊issane角、B?hler角以及跟骨的寬度和高度進行復(fù)位，從而提高患者的手術(shù)效果和預(yù)后。本次研究中，觀察組B?hler角、Gissane角改善情況明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05），與以上結(jié)論相符[16]。復(fù)位后在克氏針撐開器維持下置入空心釘，結(jié)合跗骨竇入路直視關(guān)節(jié)面復(fù)位，有效預(yù)防了常規(guī)復(fù)位后位置丟失而需要反復(fù)復(fù)位，從而縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)后骨折愈合不良的現(xiàn)象，提高患者的手術(shù)效果和預(yù)后，最終提升患者的生活質(zhì)量。同時，本組中對于SandersⅢ型骨折，觀察組中跟骨Gissane角、B?hler角高于對照組，末次隨訪AOFAS評分結(jié)果也更佳，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。表明經(jīng)皮撐開聯(lián)合跗骨竇入路空心釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更有利于提升患者術(shù)后足踝功能。總之，經(jīng)皮撐開技術(shù)聯(lián)合跗骨竇入路螺釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有良好的臨床效果，且顯著優(yōu)于單純采經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療。