綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果

楊 瑤

（錦州市中心醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

重癥監(jiān)護(hù)室是收治重癥或昏迷患者的場(chǎng)所，能夠?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)院內(nèi)最好的治療、護(hù)理以及術(shù)后早期康復(fù)等服務(wù)，從而在人力、物力以及醫(yī)療技術(shù)上給予患者最好的保障，盡量達(dá)到最理想的救治效果[1]。機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)常用的一種治療方法，主要是利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，能夠維持患者的氣道通暢并改善氧合狀況，幫助患者度過(guò)可能出現(xiàn)的呼吸功能衰竭情況，從而為臨床治療創(chuàng)造良好的條件，但機(jī)械通氣有可能產(chǎn)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，不僅會(huì)加重患者的病情，甚至?xí)C(jī)生命[2]。因此，如何有效的預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，是臨床探索的重點(diǎn)之一。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，綜合護(hù)理干預(yù)措施有助于降低重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[3-5]。為探究綜合護(hù)理干預(yù)在我院的實(shí)際應(yīng)用效果，我院就此展開(kāi)了相關(guān)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2019年12月收治的120例重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共分為研究組60例、對(duì)照組60例。研究組患者的年齡為32～71歲，平均年齡為（51.76±6.83）歲，男性患者34例、女性患者26例，基礎(chǔ)病類型：腦血管意外、心肌梗死合并心力衰竭、重癥顱腦損傷、慢阻肺、嚴(yán)重多發(fā)傷、消化道大出血以及其他，比例分別為19∶12∶11∶7∶5∶2∶4；對(duì)照組患者的年齡為3 1～7 0 歲，平均年齡為（51.54±6.91）歲，男性患者33例、女性患者27例，基礎(chǔ)病類型：腦血管意外、心肌梗死合并心力衰竭、重癥顱腦損傷、慢阻肺、嚴(yán)重多發(fā)傷、消化道大出血以及其他，比例分別為22∶11∶9∶5∶7∶1∶5。本次研究已報(bào)告至我院倫理委員會(huì)進(jìn)行審查并獲得許可，本次研究的相關(guān)情況均已告知患者家屬并取得知情同意書(shū)簽字，同時(shí)研究組與對(duì)照組患者的年齡、性別等一般資料差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者因呼吸衰竭、病情危重等均需進(jìn)行機(jī)械通氣治療。②無(wú)肺大泡、肺囊腫等情況。③無(wú)食管-氣管瘺等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)埩π詺庑鼗蚩v隔氣腫（未引流前）。②活動(dòng)性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外）。③低血壓（未經(jīng)治療前）。④機(jī)械通氣時(shí)間少于48 h，以及原發(fā)病預(yù)計(jì)48 h內(nèi)死亡者。

1.2 方法 兩組患者均使用呼吸機(jī)展開(kāi)機(jī)械通氣治療，通氣模式與相關(guān)參數(shù)設(shè)置基于患者具體病情與血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)水平進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，主要包含輔助/控制通氣、輔助/控制通氣+呼氣末正壓通氣、同步間歇指令通氣、同步間歇指令通氣+呼氣末正壓通氣。在治療過(guò)程中，對(duì)對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，措施如下：保持重癥監(jiān)護(hù)室的良好環(huán)境，為患者提供一個(gè)舒適的環(huán)境，維持適宜光線、溫度，定期為患者清潔口腔，維持呼吸道順暢，防止呼吸道感染，做好翻身拍背工作；定期做好痰培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，并在氣道濕化液中加入細(xì)菌敏感藥物；指導(dǎo)家屬為患者提供良好的飲食，做好化痰止咳護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂情況等。

對(duì)研究組患者則采用綜合護(hù)理干預(yù)措施：①成立綜合護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的5名護(hù)士為組員，成立綜合護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)小組所有成員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，詳細(xì)了解機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的相關(guān)誘發(fā)因素、對(duì)機(jī)械通氣患者的臨床護(hù)理要點(diǎn)以及其他相關(guān)事項(xiàng)等，同時(shí)再次進(jìn)行相關(guān)護(hù)理技能培訓(xùn)與考核，以提高小組成員的臨床護(hù)理技能水平。②心理干預(yù)：ICU患者通常是經(jīng)手術(shù)室、急診室或醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)入，病情情況危重，基于病房的特殊性，親人不能陪伴左右，患者多伴隨嚴(yán)重的心理失衡，故護(hù)理人員需在患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室且神智清醒時(shí)，觀察并評(píng)估患者的精神狀態(tài)與心理情緒狀況，不僅要減輕患者原有疾病及各種檢查治療，尤其是侵入性操作帶來(lái)的生理不適，還需對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，向患者講解當(dāng)下病情以及入住重癥監(jiān)護(hù)室的目的、作用、優(yōu)勢(shì)以及其他事項(xiàng)，增強(qiáng)患者病情正確認(rèn)知的同時(shí)，減輕其對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室的陌生感與恐懼感，同時(shí)耐心傾聽(tīng)患者主訴，給予其關(guān)心鼓勵(lì)，使患者因有人理解自身痛苦而感到有所依靠，幫助其振作精神，增強(qiáng)患者的治療信心，使患者保持較為平穩(wěn)的情緒，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，另外指導(dǎo)家屬在探視時(shí)予以患者充分的鼓勵(lì)與支持，激勵(lì)患者樂(lè)觀面對(duì)疾病并積極配合醫(yī)務(wù)人員，使患者盡快康復(fù)出院[6]。③呼吸道護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行呼吸道專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，著重觀察并控制好氣囊的壓力，盡量使用最小漏氣充氣以保證患者在呼吸時(shí)不會(huì)聞及漏氣聲，并在此基礎(chǔ)上將0.2～0.3 mL的氣體從氣囊中抽出；調(diào)整濕化液的量以稀釋患者的痰液黏稠度，呼吸道加溫濕化器需定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充蒸餾水，濕化瓶?jī)?nèi)水維持在最低水位線，溫度維持在32～35 ℃，必要時(shí)可使用沐舒坦與生理鹽水進(jìn)行霧化吸入，同時(shí)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰處理，保持呼吸道順暢，吸痰之前與完成吸痰后均需要使患者吸入高濃度氧氣[7]，由于吸痰管置入氣管內(nèi)吸痰時(shí)有可能將氣管導(dǎo)管口細(xì)菌帶入氣管，形成外源性或醫(yī)源性感染，重癥者有死亡風(fēng)險(xiǎn)，加之吸痰管反復(fù)摩擦可引起氣管黏膜損傷、壞死等，故吸痰過(guò)程中需做到無(wú)菌操作，操作人員需戴好一次性無(wú)菌手套或以無(wú)菌鑷子夾取一次性吸痰管，并定期更換吸引器瓶套及吸引導(dǎo)管。④管道護(hù)理：定期對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行清潔，保持管路、復(fù)蘇囊、空氣過(guò)濾器以及傳感器等部件的潔凈以避免細(xì)菌大量繁殖并被患者吸入體內(nèi)，同時(shí)應(yīng)定期培養(yǎng)患者氣管內(nèi)的分泌物以觀察感染情況，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)患者采取針對(duì)性的抗感染治療措施。⑤生活護(hù)理：生活方面需做好口腔護(hù)理，及時(shí)清理過(guò)多唾液，防止口腔潰瘍或霉菌感染；皮膚方面需做好患者體位變換以及清潔工作，避免壓瘡，穿刺位置進(jìn)行加壓處理，防止皮下淤血；注意觀察患者排泄功能，有便秘、腹瀉等情況發(fā)生時(shí)需及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理，并定期做好患者肢體按摩以及被動(dòng)活動(dòng)，防止深靜脈血栓；為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的量一次不宜過(guò)多，溫度保持適宜，注入速度適中，并注意觀察患者營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充后的反應(yīng)。⑥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理：保證室內(nèi)空氣清潔，定時(shí)通風(fēng)換氣消毒，定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)格限制陪護(hù)與探視人員，護(hù)理操作需基于無(wú)菌操作制度下進(jìn)行；此外，防止誤吸是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的根本措施，病情允許下保持半臥位，床頭抬高30°～45°，鼻飼選擇較細(xì)的胃管，基于少量多次原則進(jìn)行喂食，并定期對(duì)呼吸回路、接口、濕化裝置展開(kāi)消毒處理，氣管內(nèi)滴入與全身應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療。⑦脫機(jī)護(hù)理：患者情況平穩(wěn)，自主呼吸頻率低于25次/分，使用SIMV或SPONT模式過(guò)渡，血?dú)夥治稣＃纯蓢L試脫機(jī)；脫機(jī)前，清除患者口鼻以及氣道分泌物，之后將氣管插管囊內(nèi)氣體放盡，確認(rèn)充分通氣，以輸液頭皮針在針柄處剪去針頭，并接入輸氧管，合理調(diào)節(jié)輸氧流量，固定好頭皮針，操作過(guò)程中加強(qiáng)患者耐受性、痰液黏稠度、咳嗽頻率、血氧飽和度等情況的觀察，若有異常及時(shí)告知醫(yī)師，呼吸機(jī)應(yīng)處于待機(jī)狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備連接；接機(jī)前，向氣囊注氣，防止氣量不足，脫機(jī)鍛煉48～72 h后，無(wú)異常就可正常脫機(jī)。脫機(jī)后，4 h內(nèi)禁止飲水，避免嗆咳，并指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳痰，保證充足營(yíng)養(yǎng)攝入，保持臥床休息。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者的臨床護(hù)理效果以及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。記錄并比較兩組患者的重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)性或新出現(xiàn)或進(jìn)展性胸部X線浸潤(rùn)，并符合下述3個(gè)或以上指標(biāo)者即可獲得確診：①溫度異常，直腸溫度超過(guò)38 ℃或溫度低于35.5 ℃。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10×109/L，或核左移。③氣管吸出物在革蘭染色檢驗(yàn)下，每高倍鏡下白細(xì)胞數(shù)量多于10個(gè)。④氣管吸出物培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性。于護(hù)理前以及護(hù)理后出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)取兩組患者靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，分析各自炎性因子水平，主要觀察指標(biāo)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白以及降鈣素原。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將本次研究所得的相關(guān)數(shù)據(jù)納入軟件SPSS 23.0進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，并對(duì)應(yīng)采用率（%）表示；計(jì)量資料則采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，并對(duì)應(yīng)采用（）表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表明比較的兩組數(shù)據(jù)間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間以及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 研究組患者的重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間為（7.70±2.30）d，總住院時(shí)間為（14.50±6.20）d，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率為6.67%（4/60），各指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，指標(biāo)對(duì)比差異顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間以及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率對(duì)比

2.2 兩組患者護(hù)理前后炎性因子水平比較 護(hù)理前，研究組白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平為（21.23±6.99）×109/L，對(duì)照組則為（21.19±6.94）×109/L，組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果為t=0.032，P=0.975，指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；研究組C-反應(yīng)蛋白水平為（106.33±65.99）mg/L，對(duì)照組為（107.06±65.84）mg/L，組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果為t=0.061，P=0.952，指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；研究組降鈣素原水平為（19.88±11.55）ng/mL，對(duì)照組為（19.82±11.47）ng/mL，組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果為t=0.029，P=0.977，指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

護(hù)理后，研究組患者出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平為（11.14±3.29）×109/L，對(duì)照組則為（15.33±4.06）×109/L，組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果為t=6.211，P=0.000，指標(biāo)對(duì)比差異有顯著性（P＜0.05）；研究組C-反應(yīng)蛋白水平為（80.03±30.99）mg/L，對(duì)照組為（98.22±43.88）mg/L，組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果為t=2.623，P=0.010，指標(biāo)對(duì)比差異有顯著性（P＜0.05）；研究組降鈣素原水平為（9.15±6.33）ng/mL，對(duì)照組為（16.23±10.18）ng/mL，組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果為t=4.575，P=0.000，指標(biāo)對(duì)比差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，部分患者需要利用機(jī)械通氣進(jìn)行輔助呼吸，以保持較好的氧合狀況并避免發(fā)生呼吸衰竭情況，從而保證患者的生命安全。機(jī)械通氣的推廣與應(yīng)用極大地提升了呼吸衰竭、病情危重患者搶救成功率，但機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎這一并發(fā)癥對(duì)該治療方法的有效性與安全性造成了較為直接的影響，一旦該并發(fā)癥發(fā)生，會(huì)給臨床治療帶來(lái)更大的困難，并且會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，也就增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是會(huì)危機(jī)患者生命[8]。因此，積極預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生有著十分重要的意義。

在臨床實(shí)際中，護(hù)理人員在對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，若護(hù)理工作做得不夠仔細(xì)，或是相關(guān)護(hù)理操作方法不恰當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生[9]。同時(shí)，機(jī)械通氣所使用的相關(guān)器械可能存在不清潔的情況，從而可將病原菌帶入患者的下呼吸道而引發(fā)感染，因此對(duì)器械的消毒與無(wú)菌操作是十分重要的預(yù)防方法。綜合護(hù)理干預(yù)是一種護(hù)理內(nèi)容更加全面、更加注重細(xì)節(jié)的護(hù)理模式，需要護(hù)理人員具有較高水平的護(hù)理能力，并具有足夠豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，能夠充分考慮實(shí)際臨床護(hù)理中遇到的問(wèn)題，并預(yù)見(jiàn)性的開(kāi)展有關(guān)預(yù)防工作[10-11]。我院在重癥監(jiān)護(hù)室患者治療過(guò)程中配合了綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，相較于接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，接受綜合護(hù)理干預(yù)的研究組患者重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間以及總住院時(shí)間均相對(duì)較短，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生概率更低，護(hù)理后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白以及降鈣素原炎性因子水平下降程度更明顯。研究中綜合護(hù)理小組的成立對(duì)護(hù)理方案制訂與實(shí)施的有效性、合理性提供了保障；基于病房的特殊性，親人不能陪伴左右，患者多伴隨嚴(yán)重的心理失衡，故護(hù)理人員除了改善侵入性操作帶來(lái)的生理不適，還需通過(guò)正確認(rèn)知強(qiáng)化、情感支持與疏導(dǎo)、正性積極暗示以及轉(zhuǎn)移注意力等方式進(jìn)行心理干預(yù)，可幫助患者獲得正確治療態(tài)度，良好配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，進(jìn)而為臨床療效提供有效輔助；呼吸道以及管道護(hù)理目的則在于避免外源性或醫(yī)源性感染，改善氣管黏膜損傷、壞死等情況；生活護(hù)理以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理則通過(guò)對(duì)患者皮膚、肢體活動(dòng)、體位以及護(hù)理人員操作行為等方面的護(hù)理與規(guī)范，全方面保障了患者機(jī)體的清潔度、舒適度，有效降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；脫機(jī)護(hù)理則為患者成功脫機(jī)提供了良好保障。通過(guò)以上一些列護(hù)理措施的實(shí)施，不僅為重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣治療提供了良好輔助，并全方位保障并維持了患者生理、心理以及精神等層面的良好狀態(tài)，應(yīng)用效果極佳。

綜上所述，在重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效降低患者發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的概率，利于提高臨床治療效果并加快患者康復(fù)，有助于縮短患者的住院時(shí)間，值得在臨床推廣。