淺談醫療預交金的精細化管理

謝煜君 湖南省兒童醫院

住院預交金管理屬于住院收入的一個重要組成部分，也是醫院內控較為關鍵的一個環節。對于患者來說，它是治療與診斷的保證金，貫穿患者從入院到出院整個過程；對于醫院來說，收取住院患者預交金是維護醫院利益和加強內部控制的一種手段，較大限度地保證了醫院資金的安全，避免因患者拖欠醫療費引起的資金流失。特別是對于規模龐大的公立醫院而言，入院患者較多，收退款頻繁，每日的預交金都要不同程度地用于當日出院患者的收付結算，小到幾十元，大到幾萬元，乃至幾十萬元。每筆資金都和醫院的可持續發展息息相關。

住院預交金呈現動態變化，過去采用傳統的“大鍋飯”形式進行管理，其個人明細賬無法與總賬進行一一核對，只能根據HIS系統的數據進行賬務處理，難以進行二次核查，增加了財務風險和內控難度，如果存在審核管理流程疏漏、住院預交金管理不善、內控制度和懲防體系建設不完備將會導致醫院的經濟損失，從而引發與患者的矛盾糾紛。

一、精細化管理實施過程

(一)充分研究立項

財務部作為關鍵部門，肩負著醫院資金的安全效益管理，內控與風險防范機制的完善與否直接關系到醫院運營能否得到良性的發展。應由財務部牽頭，聯合信息中心進行預交金的學習與HIS系統的討論，建立了一套預交金控制系統，利用信息化的手段在賬務系統和醫院業務系統之外建立一套獨立的預交金核對機制，使預交金的管理從源頭上得到高效的提升。

(二)梳理流程，加強內控

1.收費環節的控制

(1)加強收費員的素質培養，通過崗前技術培訓，考核合格者才能上崗，尤其是物業人員，因流動性大，熟練度不強，更需要嚴格把關。

(2)收費員在為患者開具預交款收據時，應準確核實患者的姓名、住院科室、押金類別、押金金額、收費日期，尤其是代表性的住院登記號項目，在核對無誤后及時登陸HIS系統，按其交款種類辦理預交手續，出具住院預交金收款票據，最后經辦人簽字蓋收費專用章，至此收款完畢。

(3)患者付款后應及時開具預交金票據(一式兩聯)，一聯交給患者，另一聯交財務審核并留存備查。

(4)加強患者出院預交金退出控制，建立預交金退出的審批機制和復核機制，杜絕私自退費。住院結算人員辦理預交金退款時，特別是非正常情況的退費，更要詳細詢問緣由并核實。

(5)結算科收費員在每日清點賬實相符后完成結賬并打印個人日報表，現金及時封包上繳銀行，將當日所有票據和報表上交至結算科內審人員。次日，結算科內審人員登陸HIS系統打印當日收費匯總日報表，核對每個收費員當天使用的各種票據數和現金繳款數后，完成結算科內審登記簿，務必做到日清日結，做到資金挪用“零空間”。

(6)結算科收費崗位應采取定期輪崗制，防范收費員舞弊行為的發生。

(7)患者出院時須手持預交金憑證到住院收費結算處結賬。如患者丟失或因其他原因無法提供預交款憑證，需由經辦人提供患者和經辦人的身份證復印件并寫明原因，經查實復核后予以辦理。

(8)除必要的周轉金外，收費員所收取的現金必須于當日完成所有收費工作后結賬并及時上繳，定期抽檢核對住院患者預交金，做到及時發現問題、及時解決問題，防患于未然。

2.把關退費環節

對于需要退支票的患者，統一將退款預交金票據、結算清單隨報表交給會計人員進行原路退款操作。收費員需要在清單上注明預交款金額、退費金額后再簽字確認、蓋章。財務人員進行審核，確認無誤后進行退款，并進行賬務處理。

3.會計審核、記賬環節的控制

(1)結算科在每天結賬審核后，及時將日報表和收費票據由專人傳遞至會計科，由財務人員進行復核。

(2)審核人員根據匯總報表對當日進賬單總額進行核對。

(3)在審核人員對當日報表內容完整核對后，在結算款交接登記本上簽字確認無誤，以便今后對審核工作的追溯。

(4)由專人負責對每日結算款審核上交的住院日報表及時進行賬務處理，以便及時發現問題和解決問題。

(5)財務部門要經常抽查醫療預收款稽核情況，不斷完善醫療預收款管理制度，確保醫療預收款賬賬相符、賬實相符。

(6)月末，將出院患者應收款發生額、在院患者預交金余額和應收在院患者醫療費余額與從信息系統提取的匯總表及人頭明細表進行核對，做到賬賬相符、賬實相符。

4.后臺管理的控制

(1)建立預交金稽核控制流程，設置預交金收入、退款稽核結果記錄簿，由稽核人員負責記錄稽核結果，發現問題及時查找原因。

(2)會計科指派專人根據結算科次日上報的收費匯總日報表、收費員明細表、預交金匯總表以及結算票據匯總表對照收費票據在預交金管理系統中分別對當日住院預交金的收退和當日出院患者沖減的預交金及其住院醫療費進行逐一審核，并匯總核對當日結算報表。

(3)每月末，由醫院信息中心提供月末在院患者住院預交金明細表，結合預交金管理系統中相關信息與財務預收醫療款科目期末余額進行核對，如果不符，必須及時查找原因，保證該科目賬賬相符、賬實相符。

5.優化流程、信息系統建設

不斷地優化流程，升級系統，形成信息系統支撐業務流程的模式。財務部門在不斷加強業務培訓的同時，積極與信息部門就業務與數據需求相匹配的問題進行不斷探索創新，開發預交金查詢系統，通過系統查詢每一個收費員的預交金金額，保證賬實相符、賬賬相符。

(三)明確系統內預交金計算機制

期初在院預交金+實收當月預交金收入-預交金沖抵=期末在院預交金

1.期初在院預交金

上月月末所有在院患者預交金合計。在院患者分為以下兩種情況：

(1)截至統計月末時，未作財務最終結算的患者。

(2)截至統計月末時，預交金總額不為0的。

2.實收當月預交金匯總

在現有系統中統計周期內所有住院患者預交金匯總，包含以下四種：

(1)當前在院的住院患者所有預交金匯總。(2)當前在院的住院患者預交金退還匯總。(3)當月內所有出院患者的預交金匯總。(4)當月內所有出院患者的預交金沖抵。

實收當月預交金匯總=(1)-(2)+(3)-(4)

3.預交金沖抵

統計周期內所有出院患者預交金匯總。

4.期末在院預交金

期末在院預交金指下月月初在院預交金合計。

(四)明確系統內財務收入計算機制

期初在院患者實發費用匯總+當月實發費用匯總-當月出院患者費用匯總=期末在院患者實發費用匯總

1.期初在院患者實發費用匯總

上月月末所有在院患者實發費用匯總。

2.當月實際發生費用匯總

當月住院患者實際發生的費用匯總包含以下兩種：

(1)當月住院患者實際發生費用匯總。

(2)當月出院患者發生在當月的所有費用匯總。

當月住院患者實際發生費用匯總=(1)+(2)

3.當月出院患者費用匯總

當月出院患者發生的所有結算費用匯總包含以下兩部分：

(1)該患者發生在當月的所有費用匯總。

(2)該患者發生在當月之前的所有費用匯總

當月出院患者費用匯總=(1)+(2)

4.期末在院患者實發費用匯總

下月月初在院患者實發費用匯總。

這套系統的建立，旨在賬務系統和醫院業務系統之外建立一套獨立的預交金核對機制，使預交金的管理從源頭上得到高效提升。

二、管理成效

隨著醫療體制改革逐步向縱深發展，醫院的精細化管理水平和效果已經成為衡量醫院管理質量、風險防范能力的重要標志之一，加強住院收入資金安全的內部控制，才能保證醫療收入的完整性、正確性和及時性，為醫院的可持續發展創造良好條件。

(一)提高醫院財務管理水平，確保住院收入核算的準確性和及時性，降低了財務風險

通過對住院收入的全流程管理，充分保證了收入數據的準確性和及時性。收費員在收費業務結束后將當天收入與HIS系統報表金額核對后交賬，復核人員第二天將住院日報匯總表與收費員日報明細金額、票據金額、現金金額一一進行核對審查，并確保一致，從而有效地規避收費員不按時盤點，人為改動報表，運用時間差挪用、貪污住院收入的可能性。

(二)細化了財務人員崗位職責

通過對住院收入進行精細化管理，實現了收入環節、審核環節、賬務處理環節的流程再造，細化了崗位職責和監督機制，提高了管理者、收費員對住院收入工作的重視程度。財務人員逐步意識到住院收費工作和審核工作的重要性，進一步規范行為，在很大程度上改變了原有的定式思維，充分激發了主觀能動性，在工作中不斷發現存在的風險和問題，通過深度挖掘問題成因，建立制度，優化章程，實現了合理的流程再造，充分防范風險，突出了財務管理優勢，進一步提高了財務人員的工作效率，有效保障了醫院貨幣資金的安全。

(三)提升了信息系統的智能化管理水平

醫院住院收入管理水平的不斷提升對信息系統的智能化程度提出了更高的要求，業務流程的完善也不斷推動信息系統的升級。通過對住院預交金進行精細化管理，醫院實現了財務總賬和信息中心提供的人頭明細無縫對接，財務部門在使用信息中心提供的數據進行賬務處理后，通過數據之間的勾稽關系可二次核查數據的準確性。一旦發生數據錯誤，財務人員可實時使用HIS系統查詢患者費用明細、預交金明細等，利用收入和預交金之間的平衡關系，迅速查找出問題并進行糾錯處理，實現了對數據的跟蹤和動態監控，推動了信息系統的完善升級，提升了財務管理的信息化水平和智能化水平。

三、精細化管理的展望

醫院收入管理工作具有系統性和復雜性的特點，且受眾多因素影響。因此，從長遠角度考慮，醫院務必須重視住院收入管理工作。具體措施包括：制定科學的醫院收入管理制度，以提高醫院收入管理水平；充分調動員工積極性，優化信息系統，讓患者享受到更加便捷、高效、貼心的醫療服務；不斷創新和完善內控制度，修補漏洞，為醫院的長遠發展提供保障。具體如下：

(一)持續完善財務系統

隨著衛生體制改革的不斷深入和發展，醫院的運營環境將會發生巨大的變化，對經營管理方式將提出更高的要求。未來，我們將繼續優化就醫結算方式，創新住院費用核算模式，逐步實現HIS系統與財務管理系統的數據傳輸與對接，將賬務核算規則與會計憑證規則內置在財務系統內，財務系統將接收到的HIS系統數據自動處理比對，如果符合運算規則則自動生成會計憑證，如果不符合運算規則則進行警示提醒，便于財務人員查找錯誤，提高財務核算的準確性和效率。另外，還需強化信息化人才隊伍建設，做好前期財務與信息銜接工作，并由財務專人對信息數據進行核對，及時發現問題，避免漏洞。

(二)進一步加強信息系統建設，加強住院電子票據管控與核查

在我國大力推行醫療票據電子化的大背景下，全國的醫療機構也將逐步實現電子票據結算，住院結算紙質票據將逐漸被替代。因此，從事住院收入管理的財務人員在進行復核的過程中更應加強票據的管理和對現金的核對，明確相關職位的權責和權限，著重注意對住院收入、票據、退費環節的審核和控制，做好原始材料數據與HIS系統記錄的核對，嚴格各環節的審批權限和審批手續，保證住院收入電子檔案的管理；通過建立嚴密的審核與管控流程，預防醫院資金損失。醫院財務部門應當重視住院收入的信息化管理水平，對涉及醫保報銷的部分做好跟蹤核查，規范醫療收費行為，做好住院預交金管理，根據醫院實際情況打造出一套高效、可利用的集中管理方案。

(三)持續完善制度建設，加強住院收入的內控管理

建立科學的管理體系是控制財務風險，保障醫療收入的重要方式，完善制度建設是實現內部風險控制的堅實基礎，但前瞻性的財務內部控制機制建立也非常關鍵。醫院應該根據其規模大小、開展的醫療項目、信息系統建設情況、人員管理模式等，因地制宜地分析可能存在的風險，并一一評估，合理制定政策，防患于未然。首先，針對住院收入的動態性，從流程上進行多方面分析；其次，針對預交金管理情況的復雜性反復研究，超前計劃；最后，針對網絡故障、結算錯誤等不確定性和突發性事件，提前擬訂備用計劃和備選方案，做好事前預警，以此才能確保醫療收入的完整性、正確性和及時性，提高醫院的經營管理能力。