去骨瓣減壓術后對側硬膜下積液的治療

張 寧 于國淵 王喜旺 段曉偉 朱 旭

去骨瓣減壓術（decompressive craniectomy，DC）是緩解惡性顱內壓增高的有效方法，但術后可能會出現一系列并發癥。硬膜下積液是顱腦損傷DC后常見的并發癥[1]。而對側硬膜下積液（opposite subdural effusion，OSDE）相對較少[2]。2014～2019年收治DC后OSDE共6例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料6例中，男5例，女1例；年齡46～62歲，平均52.5 歲。重型顱腦損傷4例，高血壓性腦出血2例；DC前發生腦疝5例（3例顱腦損傷、2例高血壓性腦出血）。入院后均急診行DC（或加顱內血腫清除），術后病情均逐漸穩定，術后11～21 d（平均16 d）出現骨窗逐漸膨出、張力逐漸增高，動態復查CT示出現OSDE并呈進展性，其中1例發生對側瞳孔散大（腦疝）。

1.2 治療方法 先采取保守治療（頭低位臥床、彈力繃帶持續包扎頭部、使用擴血管藥改善循環等）。4例保守治療失敗，先采取對側鉆孔引流術（繼續頭部加壓包扎），2～7 d后拔管，復查CT，若積液復發，可再次鉆孔引流術。如果鉆孔引流術失敗，超早期行顱骨成形術（DC后1個月左右）。

2 結果

6例，2例單純保守治療后積液消失；4例鉆孔引流術后積液很快消失，拔管后復發，其中1例行3次鉆孔引流術、最終自動出院失訪，其余3例多次引流失敗，行顱骨成形術后積液消失，術后1個月、6個月及1年隨訪均未復發。

3 討論

OSDE多發生于額顳部，量較大時波及頂部及枕部，可加重病情，影響病人預后[3，4]。DC后OSDE形成的機制尚不清楚，可能是多種機制參與的一個復雜過程。

DC后OSDE的治療方法分為保守治療和手術治療。保守治療方法包括頭低位臥床、彈力繃帶包扎頭部、增加腦灌注、使用擴血管藥改善循環及早期高壓氧治療等。文獻報道，保守治療可以解決大部分的OSDE[5～8]。對于積液量較大、中線移位明顯（≥1 cm）、骨窗張力明顯增高甚至出現瞳孔改變的，需要手術治療，手術方法包括鉆孔引流術、腰大池置管持續引流術、積液腔-腹腔分流術、開顱積液包膜切除術、早期顱骨成形術，或聯合多種手術方法等。

鉆孔引流術，手術快捷，簡單易行，床旁可完成，效果立竿見影，2～3 d即可拔管（最長7 d），有創傷小、風險小、可反復操作及花費低等優點，感染率也較低，常作為緩解癥狀的首選手術方法，但其缺點是積液極易復發。我們的體會，絕大多數OSDE都會在拔管后復發，不建議作為永久解決問題的手段。

腰大池置管持續引流術，原理是引流并減少整個腦室系統的腦脊液，降低壓力使蛛網膜破口形成反向壓力差從而消除單向活瓣功能，促進愈合[4]。該方法簡單易行，但有引流過度、引流時間長易感染的風險。文獻報道顯示腰大池需要持續引流2周以上才有效[9，10]。過度引流可引起反常性腦疝。有學者聯合應用鉆孔引流術和腰大池置管持續引流術治療顱腦損傷DC后OSDE，取得滿意療效[10]。

積液腔-腹腔分流術，因其可調壓分流管價格較高、體內永久埋管等缺點，一般作為其他手段失敗后的選擇。有學者用該方法成功治愈顱腦損傷DC后OSDE，療效滿意[6，11]。

開顱積液包膜切除術，創傷較大，適用于同側硬膜下積液，手術效果有待考證，一般不作為常規選擇，但有學者報道應用該方法治療DC后OSDE，取得不錯的療效[11]。

早期顱骨成形術治療DC后OSDE的效果確切[4，5，7，11～15]。Paredes等[12]認為顱骨成形術可能是解決DC后OSDE的最終方法。這也說明OSDE的原因可能主要是顱內壓失衡，只有消除顱內壓失衡的病理基礎、恢復顱內壓穩態，才能解決根本問題。本文3例最終采取了此辦法，均治愈。

多種方法聯合應用。臨床上解決DC后OSDE可能不是通過一種方法，而是多種方法的聯合[16～18]。我們的體會，出現OSDE的時間常不足2周，可先采取鉆孔引流術并彈力繃帶包扎或腰大池引流等措施，為顱骨成形術爭取時間。

我們認為采取以下措施對預防或減少DC后OSDE有一定的作用：①DC時，務必完整減張縫合硬膜，可以形成梯度減壓；②腦水腫高峰期度過后，盡早彈力繃帶加壓包扎頭部；③避免術后脫水藥物的過度使用，包括劑量使用過大和使用時間使用過長；④早期行高壓氧治療，可以減少硬膜下積液形成的機會[17]，其機制可能與改善腦微循環有關。

總之，DC后OSDE臨床較少見，其發生機制尚不明確，尚無統一的治療方案，應個體化選擇治療方法，通常預后良好。