公立醫院成本管理現狀及改進探討

文/王瑞（廣西壯族自治區南寧市賓陽縣婦幼保健院）

2021年，我國衛生部門為了加快公立醫院改革，組織、制定并出臺了《公立醫院成本核算規范》，要求公立醫院針對成本費用實行精細化核算，為成本管控指明方向。公立醫院加強成本管理不僅能夠響應政策號召，還能夠減少不必要的資源消耗，投入有限的資金，產生更大的社會效益與經濟效益，在突出成本競爭優勢的同時，兼顧醫療服務質量、短期競爭與醫療健康服務事業長遠發展的目標，推動我國醫療行業整體的發展。

一、新醫改背景下公立醫院成本管理的變化

（一）改變了醫療服務模式

傳統醫療服務模式造成了“看病難、看病貴”等問題，醫院將藥品收入作為主要收入來源，加重了社會民眾的醫療負擔。而新醫改制度推動公立醫療機構在藥品采購中落實“兩票制”，即規范藥品流通秩序，壓縮中間環節，降低虛高價格，凈化流通環境，強化市場監管，保障用藥安全。藥品耗材零加成，杜絕以藥養醫。在這一基礎上，公立醫院的收入來源和經營模式必然會受到影響，藥品成本管理也將成為醫院成本管理的重要內容。

（二）民間資本進入市場加劇行業競爭

基于國家衛生健康委對醫療體系改革與發展的戰略規劃可以看出，政府有意引進更多的民營醫院進入醫療服務行業，且民營醫院可以與公立醫院享受同等政策扶持。相較于公立醫院，民營醫院具有資金充沛、經營形式靈活、就醫環境更人性化等特征。民營醫院進入醫療服務市場，形成醫療服務市場的多樣性競爭，引流公立醫院的就醫人員[1]。因此，公立醫院不得不加強運營成本控制，平衡收入與支出，利用公立優勢穩定市場份額。

（三）倒推醫院提高經營與管理水平

一方面，醫療保障機制不斷完善，公立醫院在執行醫保支付的過程中，其資金狀況會受到醫保基金撥付進度的影響。加強成本管理工作可以避免醫院資金周轉不靈的問題，在醫保基金撥付不及時的情況下，利用自有資金維持醫院正常運營。另一方面，在市場競爭過程中，物質基礎是影響醫院核心競爭力的重要指標。通過成本管理與控制可以減少不必要的費用支出，縮減各科室的資源消耗，使得醫院可以將更多的資金投入到服務質量提高和醫療水平升級方面，凸顯醫院的經營特色，穩定醫院的市場競爭力。

二、現階段公立醫院成本管理現狀

（一）成本管理理念滯后于實際發展

其一，醫院管理層沒有充分意識到成本管理的重要性，且對現代化的成本管理理解有偏差。實際上，醫院成本管理的目的不是削減必要的支出和控制資源消耗，也不是降低醫務工作人員的績效，而是避免浪費、增進效率，提高醫院經濟行為的投入產出比。目前，部分公立醫院的成本管理與戰略目標聯系較少，沒有考慮到盲目追求成本控制可能帶來的經營風險，以及錯失的投資機會等。其二，公立醫院尚未引進精細化成本管理理念。例如：在財務部門，成本管理工作以藥品成本、衛生耗材成本、醫療器械購置成本、人力成本為主，忽視了間接成本消耗，包括辦公用品領用、固定資產折舊、人員培訓進修等費用，這使得醫院的成本核算結果存在全面性不足、有效性不高等問題。其三，公立醫院各業務科室的人員在日常工作中更傾向于精進業務，缺乏成本管理意識與成本管理知識。在沒有考慮成本投入與產出效益的情況下，很容易出現收支結余不平衡等問題，阻礙了成本管理工作落地與實施。

（二）成本管理體系不夠健全

雖然國家針對公立醫院完全成本核算提出了相關的規章制度，但在執行過程中發現，部分公立醫院因自身的規模、資源不足等原因，成本核算工作沒有全面覆蓋到醫療、藥劑、護理、醫保、定價、人事、IT、后勤、資產、檔案、設備等科室，加之財務部門獲取業務數據難度大、數據傳輸時效性差等原因，使得醫院在成本分攤環節存在數據不充分、分攤不準確等問題；在成本分析環節，受到核算環節的影響，核算數據不準確造成成本分析所采用的基礎數據與現實存在偏差，進而影響分析結果的準確性。成本分析結果無法提高成本管理水平，反而造成醫院管理層不重視成本分析工作，形成惡性循環，影響成本管理體系的完善性；在成本控制環節，成本控制方法單一化、控制過程監督不嚴是這一環節明顯存在的問題。醫院執行層人員對成本控制工作認同度較低、參與意識不足，再加上監督約束機制不健全，使得成本控制流于制度表面。

（三）成本分析層次較低

大部分公立醫院的成本分析工作局限于目標成本與實際成本的數據對比，沒有形成事前成本規劃、事中成本管控、事后成本評價的管理機制。無法挖掘成本數據下隱藏的管理問題。例如：在成本分析環節，未從成本結構入手分析固定費用攤銷對耗材成本占比、人員成本占比的影響[2]。此外，公立醫院不同結構層次對成本分析結果的需求也不同。具體來說，醫院管理層需要成本分析指標作為決策分析依據；醫技科室需要成本分析指標指導成本控制工作的展開；人事部門需要成本分析指標作為績效考核依據等。而目前大部分公立醫院未建立分級化的成本分析機制，分析結果也無法滿足差異化需求。

（四）信息化應用程度較低

公立醫院目前對信息化投入力度不足，信息技術的應用主要體現在OA系統、會計核算等方面，且數據錄入系統依舊沿用手工操作的方法，很容易出現輸入錯誤、信息遺漏等問題。即使一些醫院建立了成本管理系統，但該系統屬于財務管理模塊，與其他業務系統關聯性不足，無法聯動醫療管理系統、后勤管理系統、衛生耗材管理系統等，信息數據一體化程度較低。例如：因“信息孤島”問題，醫院的衛生耗材管理系統只能反映各科室對物資耗材的領用情況，但無法跟蹤科室的使用消耗情況；同時，財務部門在成本核算環節，也只能采取“以領代支”的方式統計成本數據，不僅無法遏制醫用耗材浪費現象，也會影響核算數據的精準性。

（五）人才隊伍建設環節缺失

公立醫院人才隊伍建設力度不足主要體現在以下幾個方面：其一，“重臨床服務、輕運營管理”是公立醫院長期以來傳統管理模式下的產物，這使得公立醫院更重視臨床科室技術人員的專業水平提升，對于財務會計人員培養投入不足。財會人員的知識儲備量與政策解讀能力不達標，無法組織和落實成本管理工作；其二，成本管理不是簡單的信息集采、數據整合，還涉及成本預測、成本分析、成本控制等。而部分公立醫院財會人員的主要工作內容為記賬、報賬、發工資等，職能受限、轉型難度大等原因，使得公立醫院的會計人員無法參與到更深層次的財務管理工作中；其三，受業財融合管理模式的影響，新時代的財務會計人員不僅要懂財務，還要掌握業務流程。而公立醫院財務會計人員與臨床工作脫節嚴重，再加上日常工作中與醫療技術科室溝通較少，不了解業務流程，無法對各項成本費用做到精細化管理。

（六）績效考核作用未能充分發揮

績效考核是公立醫院實現成本管理的激勵手段，但大部分公立醫院的績效考核手段比較單一，尤其在考核指標設置方面，其考核重點在于工作量和效益；即使部分醫院將成本納入了考核范疇之內，但成本績效考核通常以科室為單位，對于項目、病種、資源利用率等考核較少，即考核內容精細化程度不足。此外，績效考核應用作用不強，公立醫院未將成本績效考核結果與人員薪資績效、獎懲機制、成本管理體系完善等掛鉤，不僅不能調動相關人員對成本管理工作的重視度，還削弱了成本閉環體系運行效率。

三、公立醫院加強成本管理的具體實施對策

（一）基于精細化理念加強成本管理

為了提高服務質量，靈活適應政策與市場環境，公立醫院需要轉變未來的發展理念，以“醫療和管理并重”作為轉型方向，積極推動成本精細化管理。從管理層角度，醫院各級領導要強調成本管理的重要性，借鑒現代化企業成本管理理念，既要考慮到“節流”，也要考慮到“開源”，將成本管理放在戰略高度。從醫院財務會計角度，財務人員作為成本管理的核心人員，應當充分掌握成本核算方式，加強與臨床科室、非臨床科室之間的溝通，重視對間接成本的歸集與分攤工作；同時，深入業務前端，將成本管理指標責任逐級分解落實，為臨床科室的成本管理工作提供咨詢服務。從基層人員角度，為了健全成本管理體系，公立醫院必須要形成“自上而下”的管理理念，通過下發制度文件、加強內部宣傳等方式讓全體員工參與到成本管理工作中，實現成本管理全體人員支持、全過程控制[3]。

（二）完善成本管理基礎保障

一方面，為了強調成本管理制度體系的嚴肅性與權威性，公立醫院需要對當前的組織結構進一步優化。由醫院領導層人員擔任成本管理組長，即財務部門總會計師或醫院分管財務的副院長擔任成本管理領導小組，該小組的成員由各科室負責人擔任，且需要涵蓋醫院所有部門科室，包括財務部門、醫務部門、藥劑部門、設備部門、護理部門、人事部門等。成本管理小組主要負責成本管理制度制定、成本計劃方案審批、部門協調、組織開展成本核算等工作。另一方面，以成本核算、成本分析和成本控制為成本管理的關鍵環節，制定相應的規章制度與行為規范。具體來說，事業單位需要明確成本核算原則、成本分攤標準、成本核算流程、成本指標下達、成本分析方法、成本考核內容等，基于內部控制開展成本管理工作，實現對各項經濟活動的有效監督，并為成本管理工作提供制度指引。以成本核算為例，自2020年新冠疫情暴發以來，公立醫院作為醫療保障部門迅速啟動應急機制，協助政府部門開展疫情防控工作。但疫情給公立醫院的成本核算也帶來了影響，在成本核算過程中，按照相關規定，公立醫院可以在其他費用支出中增設“防治疫情捐贈資金支出”，并明確資金支出方向，將病房改造、防護物資采購、設備購置、醫療慰問補助金、醫護人員日常開銷等設置為二級明細科目，確定成本核算的基本內容；同時，國家在2020年出臺了《關于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經費結算有關事項的通知》，規定公立醫院開展疫情防控所使用的醫用耗材、防護物資、專用設備、診斷試劑等，屬于社會捐贈資金定向購置或財政撥款購置的可以不計入醫療成本。

（三）優化成本分析方法

為了提高公立醫院各項財務資源與非財務資源的使用效率，公立醫院需要重視成本分析工作，采用對比分析法、因素分析法、差額計算法等方法開展階段性成本分析工作，了解各科室的成本指標完成情況、費用支出進度等，經過對比、追溯原因、落定責任等環節，實現對各科室成本管理工作的動態化監督；同時，公立醫院還應當開展深層次成本分析，即建立完善的成本分析體系，滿足不同科室部門的成本分析需求。此外，針對不同的成本指標采取差異化的成本分析方法，即對于次均費用可以采取趨勢分析法；對于藥品耗材成本控制情況可以采取結構分析法；對于固定資產投入與產出可以采取本量利分析法，并通過橫向與縱向數據對比，深入分析公立醫院成本管理實施成效，將分析結果應用到行為導向過程中，切實提高醫院成本管理水平。

（四）改善公立醫院信息化水平

一方面，公立醫院可以結合自身管理需求引入成本核算軟件，該軟件必須要具備成本信息采集、整合、分析等功能，可以在診次、病種、項目等多種情況下進行成本核算；同時，系統可以自動歸因和分攤作業成本，形成成本核算中心，減少手工操作，保證核算結果精準化與及時性[4]。另一方面，成本管理系統需要與醫院的設備管理系統、藥品耗材管理系統、后勤管理系統等對接，搭建信息共享平臺，依托信息化實時計算反饋每個環節、各種資源的成本消耗數據，為成本核算、分析與控制等提供技術支撐。

（五）提高會計人員的綜合素養

公立醫院要加大財會人員培養投入力度，利用專業培訓、參加講座、定期考核等手段夯實會計人員的專業基礎，并要求會計人員盡快掌握新政策內容，從專業角度為成本管理提供建議；同時，以業財融合為財務管理的轉型趨勢，以管理會計為會計人員的發展目標，加強財務會計人員與醫療科室、醫技科室、醫療輔助科室等人員的溝通，深入了解一線醫療業務活動，將成本控制置于業務前端，全過程實現成本預測、成本核算、成本分析、成本監督、成本考核等工作，提高成本管理的質量。

（六）健全績效考評機制

公立醫院在建立績效考核評價機制的過程中，應當把握好績效考核的重點，以社會效益為目標，以健康事業為中心，以提高服務質量和管理水平為抓手，聯動成本管理工作。

具體來說，從以下兩個方面入手：其一，改變以往績效考核環節中將醫務人員個人績效與科室收入掛鉤的現狀，對業務科室，將工作效率、工作質量直接按成本與績效掛鉤，提升臨床一線職工提高工作效率與降低成本消耗的動力。成本管理應更注重服務質量、成本指標完成情況、技術難度、患者滿意度、可持續發展水平等，建立“全面控制、優勞優酬”的績效管理體系；其二，公立醫院的績效考核指標與科室、個人績效目標掛鉤，既可以實現科室與科室之間競爭合作，還能夠實現對個人行為的管控。對于達成成本指標的科室或個人予以物質和精神獎勵，對于成本指標不達標的科室應查找差異、督促整改，并落實責任，充分發揮績效考核的激勵與控制作用。

四、結語

綜上所述，現階段我國公立醫院處于改革時期，新醫改政策的實施大幅度改善了公立醫院的經營環境。公立醫院在國家確定的醫院完全成本法下，根據自身的規模和資源確定成本項目、成本結構，基于完全成本法制定成本費用歸集與分配制度、成本管理制度，才能在精細化理念下，促進醫院成本管理，促進醫療健康事業的健康發展。公立醫院還應當把握當下關鍵時期，結合政策規定改進成本管理機制，變被動管理為主動管理，凝聚醫院核心競爭力，推動醫院高質量發展。