變色牙的漂白治療研究

劉學軍 李瑞琛

1.武漢大學醫學職業技術學院口腔醫學系，湖北武漢 430060；2.武漢洪山鴻博口腔門診部，湖北武漢 430070

隨著社會的發展，人們對“完美的微笑”越來越重視，相關因素如牙列的整齊和牙齒的美白。牙體變色的原因主要有內源性、外源性及醫源性三種。內源性如釉質發育不全、氟中毒等導致釉質發育缺陷使牙釉質著色，牙髓壞死后釋放的鐵血黃素等使牙本質著色，紅細胞生成卟啉癥、牙本質發育不全、四環素類藥物等引起的牙本質的缺陷及顏色異常。外源性因素如易著色物食物、藥物使牙齒著色。醫源性著色如各種充填材料、齲壞及繼發齲等導致牙本質變色[1]。漂白治療是針對變色牙不損傷牙體組織且效果明顯的保守治療。本文就變色牙的漂白治療做一綜述。

1 牙體漂白劑及其作用原理

常用的漂白劑有過氧化氫（HP）和過氧化脲（CP）。HP通過強力氧化作用把色素分解成足夠小的分子擴散到牙齒外或者小到只吸收少量的光使視覺上牙齒變白。HP形成的自由基氧和羥基通過牙釉質孔進入牙本質后破壞有色基團的碳碳雙鍵，色素進一步被降解為更小的分子溶度降低達到美白效果[2]。CP在水溶液中分解為有效成分HP和尿素，尿素可以提高pH值起到防齲作用。

2 漂白治療禁忌證

漂白治療的成功部分取決患者自身，首先評估患者期望值及患者心理健康。Lee等[3]報道過一例牙齒美白癖，過度沉迷美白主觀認為牙齒不夠白皙。牙本質敏感、嚴重磨耗牙、隱裂牙等不作為適應證。術前應告知有充填物的牙齒漂白后充填物與牙體色差更明顯。齲齒或充填物不密合應先牙體治療避免漂白術后敏感。有白堊斑的釉質發育不全患者術前作微磨處理或釉質成形術減少正常釉質與白堊斑的對比度。漂白治療后殘余氧影響粘接效果，粘接操作延期至術后2～3周后[1]。對18歲以下的青少年因髓腔較大能否漂白治療存在爭議。General Dental Council要求18歲以下青少年漂白治療HP濃度為0.1%～6%。Greenwall-Cohen等[4]通過對18歲以下青少年的變色牙進行漂白治療取得良好效果。

3 活髓牙的漂白

3.1 活髓牙漂白方式

活髓牙漂白方式分診室內漂白和家庭漂白。診室內漂白是專業人員使用橡皮障隔離患者軟組織將高濃度HP涂布在牙齒表面。Martins等[5]比較濃度38% HP分別作用40 min和20 min發現前者前后顏色對比度優于后者，說明漂白療效與漂白劑作用時間成正比。Angel等[6]用6%HP和37.5%HP作為漂白劑進行漂白治療后發現前者的前后顏色對比度低于后者，提示漂白劑濃度越高效果越佳。特殊光照如鹵素燈、LED燈、紫外光、激光等[7]同樣具有漂白作用。紫色LED燈[8]波長與牙本質色素分子的吸波峰重合選擇性破壞色素分子，聯合使用不同濃度漂白劑提高整體漂白效果。Santos等[9]將紫色LED燈與漂白劑聯合使用或單獨使用均取得較好的漂白效果并發現單獨使用紫色LED燈漂白術后敏感癥發生率低。

家庭漂白是患者口腔戴含10%～22% CP漂白劑的托盤漂白牙齒，夜間戴4～6周或白天戴2～3周。Ermis等[10]研究3種品牌的夜間漂白系統10%CP Opalescence Oh、10% HP Treswhite Supreme 及22% CP Hollywood Smiles發現前兩者的漂白效果均優于后者，但后者的漂白穩定性最強。

3.2 活髓牙漂白不良反應及預防

活髓牙漂白最常見不良反應是牙齒敏感[4-5，9]，漂白劑的副產物到達髓腔激活TRAP1[1-2]引起牙髓組織炎性反應[11-12]。Silvacosta等[13]使用38% HP漂白小鼠牙齒并觀察后續牙髓反應發現38% HP能導致牙髓炎性反應但在10 d后牙髓組織出現自我修復。臨床追蹤性研究[14]發現，家庭漂白牙齒敏感癥狀占51%左右，診室內漂白牙齒敏感占63%左右。Peixoto等[15]觀察濃度37% CP漂白時長40 min和濃度35% HP漂白時長15 min后牙齒敏感程度及漂白效果發現37% CP組敏感程度明顯低于35% HP組，但兩者漂白效果無明顯差異。37% CP分解后HP濃度為12%左右，說明漂白劑濃度越高敏感程度越嚴重。綜上，衡量牙漂白效果及后期牙敏感程度最佳漂白劑是濃度為37%的CP。有學者提議漂白前使用抗炎劑來降低漂白后牙敏感癥狀，但Da等[16]對比術前服用抗炎劑與未服用抗炎劑后活髓漂白敏感程度發現服用抗炎劑后敏感程度并未明顯減輕。Parreiras等[17]通過臨床對比試驗發現漂白前使用抗敏劑不影響漂白效果還明顯改善術后牙敏感癥狀。

活髓漂白可能導致牙釉質表面結構的改變[18-19]。文獻報道[20-21]漂白劑會滲透到牙釉質中影響其硬度及顯微結構破壞其基質蛋白導致礦物質的流失使其表面空隙增大。粗糙的表面加速菌斑的附著增加齲齒和牙周炎的患病率[22]。Nam等[23]體外研究15% CP結合低溫等離子對牙釉質表面的影響及變形鏈球菌附著狀況發現，15% CP組牙釉質表面相較15% CP結合低溫等離子組粗糙，且后者牙釉質表面變形鏈球菌附著明顯減少。文獻報道[24-25]低溫等離子替代原始光源照射可以促進釋放OH-，有利于漂白過程顏色的改變和維持后期顏色的穩定并減少牙釉質的損傷。有學者提出漂白后打磨釉質，目前有Croll釉質微打磨和Longhurst釉質微打磨。羅寧等[26]體外實驗對比這兩種打磨方式發現Croll打磨法在釉質表面形成致密的礦化結構，而Longhurst僅對釉質機械磨除不能形成致密層但并不粗糙。Farawati等[27]分別研究20%、35%、44% CP漂白效果和牙釉質表面結構變化，發現牙釉質表面結構并無明顯改變且漂白效果無明顯差異。以上均為體外研究，未考慮人體口腔唾液pH值故實驗結果有所差異，漂白治療是否會引起牙釉質表面結構改變尚待研究。

此外若操作不當高濃度漂白劑易損傷牙齦等軟組織，治療前患者應戴保護眼罩和披肩防止漂白劑濺入眼睛或衣物皮膚，治療中須橡皮障隔離并用牙線結扎牙齒配合使用Oralseal糊劑保護軟組織。

4 無髓牙的漂白

4.1 無髓牙漂白方法

根管治療后牙齒色澤易變暗失去光澤。無髓牙漂白常用25%～38% HP或37% CP診間漂白，術前患牙根尖片及口內比色照片，橡皮障隔離下去除髓腔充填物至髓角并去除根管充填物至CEJ下2～3 mm，離子類充填物至CEJ輪廓線上1 mm放置漂白劑或蘸漂白劑的棉球后暫封密封1周后復診。治療過程可重復幾次直至達到患者預期美白效果。另一種對髓腔內的漂白劑使用漂白棒或endosonic spreader加熱后置干棉球于髓腔暫封1周后復診?？芍貜椭委熯^程直至顏色改變滿意，緩2周后進行永久充填[1]。

Pedrollo等[28]分別使用診間漂白和髓腔內外均漂白4周，并觀察1年顏色穩定性后發現漂白效果無明顯差異，但牙體顏色在漂白治療結束后2周有回彈，1年后顏色穩定無明顯改變。

4.2 無髓牙漂白不良反應及預防

無髓牙漂白最常見不良反應是牙頸部外吸收，吸收程度與患牙牙頸部解剖結構牙周健康等因素相關。約60%是牙骨質少許覆蓋在釉質表面，約30%是釉質和牙骨質端端相接，10%左右兩者不相接牙本質暴露牙齦覆蓋。有學者[29-30]推論漂白劑通過牙本質小管滲出至牙頸部，若牙釉質與牙骨質不連續直接作用牙周膜引起周圍組織感染繼而引發硬組織吸收。Heithersay等[31]追蹤158名牙漂白患者共204顆患牙1～19年后發現，有4顆出現牙頸部外吸收其牙膠充填物上緣位于CEJ線且均有外傷史。上述約54.41%牙膠充填物處于CEJ附近，18.63%低于CEJ線，26.96%高于CEJ線。表明牙頸部外吸收發生率較低，若將CEJ嚴密封閉阻止漂白劑通過牙本質小管滲入牙頸部薄弱部位，可降低牙頸部外吸收的發生率。

無髓牙漂白后可能影響樹脂粘接效果。漂白治療過程中產生的氧殘留牙釉質和牙本質中可達2周干擾粘接劑的化學性能導致粘接失敗[32]。粘接治療應推遲2～3周讓殘余氧消散完全以免影響粘接。Oz等[33]體外研究使用不同漂白劑35% HP、16% CP、7.5% CP 2周后對自酸全酸的粘接效果發現，粘接效果均良好但自酸系統粘接效果低于全酸系統，說明漂白治療結束2周進行粘接不影響粘接效果。

5 總結

變色牙的漂白治療是保守且效果顯著的治療方式。活髓牙漂白治療前抗過敏治療可有效降低漂白治療后牙本質敏感癥狀。無髓牙漂白治療診間漂白或髓腔內外漂白可取得不錯效果，無髓牙漂白嚴格操作可有效降低牙頸部外吸收并發癥。無髓牙漂白治療后最終充填應延期兩周后進行可取得較佳的粘接效果。過漂白可中和漂白治療后顏色出現的反彈。漂白治療后的美白效果持續時間尚無可靠定論，漂白治療是否會引起牙釉質表面結構改變尚待研究，有待發現更為高效簡便且術后敏感癥狀更輕的新型漂白劑。