鄧強主任醫(yī)師俯臥牽拉按壓復位聯(lián)合仰臥牽抖法治療腰椎小關節(jié)綜合征經(jīng)驗總結(jié)

張凱東，鄧 強，張彥軍，李中鋒，郭鐵峰，朱 寶，彭冉東，李軍杰，徐浩軍

1甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030；2甘肅省中醫(yī)院

腰椎小關節(jié)綜合征又稱腰椎小關節(jié)紊亂，中醫(yī)稱之為“岔氣”“閃腰”“彈背”［1］，是急性腰痛常見原因，主要因腰椎小關節(jié)在外力扭轉(zhuǎn)作用下，超出其活動范圍而發(fā)生側(cè)向滑移，導致其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動范圍，影響正常的腰椎功能活動［2］。除臨床特征外，該病的主要輔助檢查手段為X線檢查，但輕微關節(jié)錯位在X線片上表現(xiàn)不明顯。針對此疾病，清代著名醫(yī)家吳清提出“蓋骨離其位，必以手法端之”的治療方法。

鄧強，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，甘肅省衛(wèi)生健康委員會領軍人才，甘肅省中醫(yī)正骨技能大賽優(yōu)秀指導老師。鄧強主任醫(yī)師臨床重視西醫(yī)診斷、中醫(yī)治療，手法為主、手術相輔，內(nèi)外同治、筋骨并重，急重制動、穩(wěn)定練功的治療原則。在研習古代醫(yī)家經(jīng)典理論及手法的基礎上結(jié)合著名整脊專家韋以宗教授的獨特手法，經(jīng)過多年臨床實踐，在運用“牽拉俯臥牽拉按壓復位”的基礎上，使用自身自創(chuàng)“仰臥牽抖法”治療腰椎小關節(jié)紊亂癥取得良好的臨床療效。筆者有幸跟隨鄧強主任醫(yī)師門診，現(xiàn)將其運用俯臥牽拉按壓復位聯(lián)合仰臥牽抖法治療腰椎小關節(jié)綜合征癥經(jīng)驗小結(jié)如下：

1 腰椎小關節(jié)綜合征概述

1.1 腰椎的組織解剖形態(tài)L1椎體后關節(jié)為夾槽狀，L2～5腰椎后關節(jié)的關節(jié)盂均具有內(nèi)、外關節(jié)面，外側(cè)面的外緣則是關節(jié)突隆起的乳突，其主要作用為阻擋上位椎體的下關節(jié)突滑動。若外力作用過大，肌肉運動不協(xié)調(diào)，腰椎在做旋轉(zhuǎn)運動時，因外力過大，致使下關節(jié)突卡到乳突，嚴重者導致關節(jié)錯縫，對應區(qū)神經(jīng)受到刺激及牽拉后，引起腰痛、活動受限等癥狀［3-4］。

1.2 病因病機腰椎小關節(jié)綜合征主要病因病機為跌撲閃扭、肝腎不足、筋骨失養(yǎng)。脊柱“錯位”大致可分為兩類：一類為外力性，由人體活動力量、動作范圍超過正常或動作不協(xié)調(diào)引起腰椎力量分布不均，與脊柱的加速度運動有關；另一類為內(nèi)力性錯位，主因則是椎間盤發(fā)生退行性病變致使腰椎為重新建立生物力學的平衡，腰椎小關節(jié)被迫發(fā)生旋轉(zhuǎn)、傾斜、側(cè)傾，從而致使脊柱關節(jié)形成錯位，這種錯位是人體為適應生物力學的再平衡而做出的被動調(diào)節(jié)［5］。

1.3 臨床表現(xiàn)患者臨床多表現(xiàn)為腰部疼痛，伴活動受限，后仰疼痛加重，嚴重者疼痛可向臀部、大腿放射；被迫體位，既往有突發(fā)腰扭傷病史；腰部僵直，壓痛點固定，下肢后伸試驗（+）；X線檢查：腰椎兩側(cè)小關節(jié)不對稱或脊柱側(cè)彎；CT/核磁排除其他脊柱疾病［6］。

2 整脊手法概述

筋，即為筋膜，包括肌腱與韌帶，附著于骨聚而成關節(jié)，主司人體關節(jié)運動之樞紐。《素問·五臟生成篇》云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。正是由于筋的收縮、張弛、牽拉關節(jié)才能運動自如。根據(jù)醫(yī)書記載，古人為后人治療腰椎小關節(jié)綜合征留下諸多方法，其中手法治療廣受古代醫(yī)學家的推崇。如：《醫(yī)宗金鑒》云：“或因跌撲閃失……宜用按摩法，按其經(jīng)絡……以散瘀結(jié)之腫，其患可愈。”“脊筋隴起，骨縫必錯……再按其骨，徐徐和縫，背膂始直。”“或從下往上端，或從外向內(nèi)托，或直端、斜端也。”基于以上拔伸法和端提法相關理論中，鄧強主任醫(yī)師結(jié)合韋以宗教授整脊手法，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，首創(chuàng)仰臥牽抖法配合俯臥牽拉按壓復位法治療腰椎小關節(jié)綜合征。

3 腰椎小關節(jié)綜合征的手法治療

3.1 腰部牽引按壓復位的具體操作方法俯臥牽拉按壓復位主要操作手法：囑患者俯臥于檢查床，上肢伸直攀在床頭，與站在床尾的助手形成力的對抗［6］。術者雙手在患者疼痛部位，運用手掌大魚際揉法、掌根揉法輪流交替放松患者腰部肌肉。待腰背部肌肉由僵硬轉(zhuǎn)變?yōu)樗沙冢瑒t囑助手站于床尾部托起患者的腳踝，向后牽拉，與患者形成力的對抗，可使患者嵌頓或絞鎖的關節(jié)充分拉伸。術者站于患者左側(cè)，囑患者平靜呼吸，調(diào)節(jié)呼吸頻率，助手持續(xù)牽引數(shù)刻。術者定位患者疼痛部位，十指相交，左手搭于右手之上。囑患者平穩(wěn)呼吸，待患者腰部肌肉放松時，突然在患者呼氣時利用自身重力向下發(fā)力按壓（用力不宜過猛，以防止神經(jīng)損傷），可聽到“咯噔”一聲或術者明顯感覺關節(jié)復位，便可停止按壓。助手緊握患者足踝作波浪式抖動。術者用雙拇指“八字觸診法”檢驗是否復位［7-8］。如若效果不理想或未聽“咯噔”聲，可囑患者繼續(xù)調(diào)整呼吸，休息數(shù)分鐘后再次按壓。

3.2 仰臥牽抖法的具體操作經(jīng)患者腰背部壓痛點定點按壓后，囑患者平臥位，雙下肢并攏屈曲向頭部方向蜷縮，腰部緩緩向上拱起，成拱橋狀。術者站在患者左側(cè)，用雙手環(huán)抱患者腰部后側(cè)，囑患者放松，術者用雙臂用力向上牽抖患者腰部，頻率10次/min，抖動5次即可，讓患者平臥休息后，讓患者下地走路評判手法療效。

3.3 手法特點腰椎小關節(jié)運動時，以其下位關節(jié)的上關節(jié)突作為運動支點，上位椎體的下關節(jié)突則為軸，順應人體做出不同方向活動［9］。L2～5小關節(jié)的關節(jié)盂有2個關節(jié)面，中軸線線夾角內(nèi)側(cè)小，外側(cè)大。腰部突然閃扭、彎腰前屈和旋轉(zhuǎn)運動，小關節(jié)則處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，關節(jié)各部位受力不均，小關節(jié)間隙張開，關節(jié)內(nèi)負壓增大，滑膜進入間隙，若屈伸關節(jié)滑膜卡頓于關節(jié)間隙，則會出現(xiàn)椎體關節(jié)錯縫或小關節(jié)脫位。同時，腰椎小關節(jié)的變化與其承受的作用力成負相關，負荷力越大，關節(jié)接觸面積越小，抗椎間移動力越小，腰椎小關節(jié)則越容易發(fā)生滑脫，一旦兩側(cè)腰椎小關節(jié)受力不對稱，更加重了一側(cè)小關節(jié)受力負荷，從而破壞腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)腰椎小關節(jié)綜合征［10］。

3.4 手法治療的適應癥與禁忌癥適應癥：此手法用于治療腰椎小關節(jié)錯縫或骶髂關節(jié)半脫位。禁忌癥：1）CT或MRI診斷腰椎間盤突出癥者；2）MRI診斷脊柱結(jié)核、惡性腫瘤、膿腫、或膿毒血癥者；3）手法治療部位患嚴重皮膚病或者破損者；4）性疾病患者；5）年老體弱、骨質(zhì)疏松或病重者；6）妊娠期婦女；7）癲癇發(fā)作期或精神、神志異常者；8）腰椎骨折、肌肉、肌腱或韌帶斷裂者；9）患嚴重心腦血管疾病者［11］；10）其他情況，仍需臨床醫(yī)生使用手法治療時，應根據(jù)患者的病情酌情考慮。

4 典型病例

患者李某，女，于2019年5月26日以腰部疼痛伴活動受限4 h來甘肅省中醫(yī)院門診就診。患者自訴今晨因拖地用力過度造成腰部疼痛，后仰則疼痛加重，伴活動受限，自用壯骨麝香止痛膏貼敷后，癥狀仍未緩解，遂來我院就診。臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，活動受限，伸腰則疼痛加重，腰部疼痛向骶尾部、臀部放射，單手按壓腰部，弓背行走，姿勢固定不敢活動，彎腰時比后仰疼痛減輕，休息后疼痛稍緩解。體格檢查：L5～S1壓痛（+）；右側(cè)“4”字試驗（+），左側(cè)“4”字試驗（-）；雙側(cè)直腿抬高試驗（-）。視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）為7分。X線檢查示：L5椎體周圍骨質(zhì)增生；腰椎退行性病變；CT及MRI均未發(fā)現(xiàn)其他病變。診斷為腰椎小關節(jié)綜合征，經(jīng)采用俯臥牽拉按壓復位和仰臥牽抖法手法治療后，患者能夠直立行走，側(cè)屈活動時殘留輕微腰部疼痛。查體時L5～S1壓痛消失，右側(cè)“4”字實驗（-），VAS評分為1分，囑患者主動行頭肘腳五點支撐腰背肌功能鍛煉，以消除手法后的殘留疼痛。

5 小結(jié)

腰椎小關節(jié)綜合征屬“筋出槽，骨錯縫”范疇，此癥狀可通過整脊手法的外力作用加以糾正，從而達到治愈的目的。整脊手法是中醫(yī)骨傷科的獨特治療方法之一。長期臨床實踐證明，整骨理筋手法是治療頸肩腰腿痛經(jīng)的有效手法。在中醫(yī)整體觀念、辨證論治、循序漸進、辨證施力的基礎上，結(jié)合相關生物力學特性，運用俯臥牽拉按壓復位和仰臥牽抖法治療腰椎小關節(jié)錯縫癥取得良好的臨床療效［12］。利用“揉法”“?法”以理氣活血、通經(jīng)通絡；利用定點按壓、拔伸牽引手法以捺正復位，順理肌筋；以仰臥牽抖法通經(jīng)活絡、撥正復位。此手法原理是：通過牽拉手法及定點按壓手法，增大關節(jié)間隙，糾正上下關節(jié)突關節(jié)位置，定點按壓能夠調(diào)整脊椎小關節(jié)突關節(jié)及神經(jīng)根與其周圍結(jié)構(gòu)位置關系，通過位置變換以調(diào)節(jié)椎間盤內(nèi)外的壓力，以此解除因錯位造成壓迫神經(jīng)及肌肉絞索而導致的腰椎活動受限、疼痛。拔伸手法則亦可以在一定程度上降低椎間關節(jié)與椎間盤之間的壓力，促使脊椎關節(jié)突關節(jié)發(fā)生移位。仰臥牽抖法則運用仰臥牽抖法在糾正錯位、恢復正常解剖的基礎上，利用反向作用力使受累關節(jié)產(chǎn)生全方位的被動活動，利用力學相互作用，促使受累關節(jié)復位，促進力的平衡，保持脊柱的穩(wěn)定性及靈活性。許多腰椎小關節(jié)綜合征患者在經(jīng)手法治療后腰部仍會殘留部分輕微疼痛，此時囑患者行腰背功能鍛煉，主要有頭肘腳五點支撐、頭腳三點支撐、飛燕點水式、手腳四點支撐。因五點支撐難度小，臨床多推薦。頭肘腳五點支撐：患者仰臥位，以雙足、雙肘、頭部作支撐，抬起骨盆、盡量把腹部與膝關節(jié)抬平，持續(xù)3～5 s，然后慢慢還原，一起一落為一個動作［13］。五點支撐法主要通過自身重力及杠桿原理，脊柱處于過伸位，達到訓練腰背肌的目的，提高脊柱的穩(wěn)定性。

綜上所述，對于診斷明確的腰椎小關節(jié)綜合征患者，運用俯臥牽拉按壓復位聯(lián)合仰臥牽抖法治療后，囑患者主動腰部功能訓練能夠明顯緩解腰部疼痛，臨床療效頗佳。