中醫藥治療慢性阻塞性肺疾病的研究進展?

劉成龍，耿立梅，馬蘊蕾，張宇宇，，張依夢，，薛 瀅，，李 方，

1河北中醫學院研究生院，河北 石家莊 050000；2河北中醫學院附屬醫院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，具有較高的發病率和死亡率［1-2］。根據2017年對全球疾病負擔的研究顯示，慢阻肺在全球死亡的原因中排第4位［3］，是引起中國居民死亡的第三大主要原因［4-5］，排在傷殘調整壽命年損失原因順位的第3位［5-6］。有研究［7］表明，慢阻肺急性加重期住院患者每次平均住院費用達11 598元人民幣。因此，早預防、早發現、規范治療就顯得尤為重要。中醫藥治療慢阻肺歷史悠久，能夠延緩慢阻肺發展，臨床療效較好。現將近年來中醫治療慢阻肺的現狀綜述如下：

1 中醫學對慢阻肺的基本認識

1.1 病名探討中醫學中沒有明確的慢阻肺病名，但根據慢阻肺患者的臨床表現，可歸屬于中醫學“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。早期多屬咳嗽，后期多屬肺脹。［8］70咳嗽最早見于《黃帝內經》，如《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”［9］20。喘證最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·五閱五使》篇言：“肺病者，喘息鼻張”［9］88；《靈樞·本臟》篇又云：“肺高則上氣肩息。”［9］112說明喘病主要表現為呼吸困難，甚至會出現張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥等癥狀。肺脹最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·脹論》篇云：“肺脹者，虛滿而喘咳”；《靈樞·經脈》篇云：“肺手太陰之脈，是動則病，肺脹滿膨膨而喘咳。”《黃帝內經》中肺脹的癥狀主要是咳嗽、喘息和肺脹［10］。這與慢阻肺的主要癥狀極為相似。《諸病源候論·咳逆上氣候》指出：“邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕”，首次指出了肺脹的分期及癥狀。

1.2 病因病機慢阻肺為本虛標實之病。本虛者為肺脾腎虛，標實為痰濁之邪。慢阻肺急性加重期以標實為主，穩定期以本虛為主。急性加重期的病機為痰熱、痰濁或痰瘀互結，并兼氣虛或氣陰兩虛，虛實互為影響，以痰瘀互結為關鍵。穩定期多為久病肺虛，宣降失司，肺損及脾，脾失健運，或病久及腎，肺腎兩虛，腎虛不能攝納，最終肺脾腎俱虛，后期累及多臟［8，11］。樊亞巍［12］認為肺陽虛弱，肺衛不固，外邪乘襲，觸動內伏之痰瘀，使肺宣降失常，肺氣上逆則咳喘，肺氣壅塞則氣憋。鄭莉莉等［13］提出肺絡微型癥瘕與肺絡痹阻相互影響，從而使血管不可逆性重塑，在辨證治療時多以消癥通絡為主要治則。李建生等［14］通過對慢阻肺證候臨床演變調查，提出“慢阻肺急性加重危險窗”，為治療COPD提供了新的方向，他認為COPD急性加重期以實證為主，病位主要在肺；危險窗期虛實兼半，病位累及肺、脾、腎；穩定期以虛證為主，病位主要在肺、脾、腎，這正是本病本虛標實的臨床特點。

2 辨證方法

2.1 分期論治國醫大師鄧鐵濤［15］將慢阻肺分為急性發作期與穩定期，認為穩定期與脾腎相關，加重期以脾為主，兼挾心肝兩臟證型多見。他在診療中強調以脾胃為中心，從肺論治，五臟相關，強調要以脾胃為中心，注重肺氣、脾氣、腎之陰陽。武維屏［16］認為，慢阻肺可分為急性加重期和穩定期，并從慢阻肺的癥狀、體征和脈象入手，分析疾病嚴重程度，治療時以化痰、行瘀、補虛、理肺四法為主。其中化痰有燥濕化痰、潤肺化痰、溫化寒痰、清化痰熱之分；行瘀又分活血化瘀、養血活血、行氣活血等；補虛有補氣、養陰、溫陽之分。臨床上往往因為病機復雜，病證兼加，而數法并用。史鎖芳等［17］認為，慢阻肺急性加重期往往熱證較多，可在急性加重期使用清金化痰湯、桑白皮湯、清肺飲等方劑，或在辨證基礎上，酌情加入黃芩、魚腥草等藥物。同時認為，慢阻肺為本虛標實，虛實夾雜之證，治療時應清肺化痰、益氣健脾同用。

2.2 從虛論治洪廣祥［18］指出慢阻肺發病的關鍵因素是宗氣虛。宗氣虛易造成反復感邪。提出了補益宗氣的方法，如補益脾肺、補益脾氣、補益腎氣，推崇用補中益氣湯來補益宗氣，此外，他還提出益氣溫陽法治療該病。何迎春等［19］認為肺虛為慢阻肺的根本病機，運用培土生金法，通過健脾補肺能夠達到扶正固本、化痰止咳、養陰潤肺的作用，使用補中益氣湯加減方治療98例慢阻肺穩定期患者，可增強患者的免疫力，明顯減少患者急性加重次數，提高患者的生活質量與生存率。李亞等［20］認為慢阻肺的病機不離“正虛積損”，肺氣虛損日久必會累及脾腎，并運用調補肺腎三種方藥調節基質金屬蛋白酶平衡，減輕肺實質的病理損傷。

2.3 從痰論治李杰等［21］運用回顧性研究方法對209例慢阻肺患者進行研究，發現痰證和痰熱證多見，并發現痰、痰熱的病理因素長期存在。王愛東［22］認為氣道炎癥是慢阻肺急性加重的重要的病理機制，而中醫認為痰熱證與慢阻肺急性加重的關系緊密，并通過對142例慢阻肺急加重患者進行研究，得出痰熱清注射液能夠改善患者臨床癥狀。吳亦文等［23］認為慢阻肺的主要病機是痰濁蘊肺，阻塞氣道，而小青龍湯是治療慢阻肺的名方，并通過研究證實小青龍湯加減方可以改善患者的肺功能和白細胞介素4、白細胞介素8、腫瘤壞死因子α等炎癥因子水平。

2.4 從痰瘀論治曲妮妮［24］認為痰瘀互結，壅塞肺氣是慢阻肺發作的宿根，指出肺虛日久，久病入絡，累及脾腎，肺脾腎三臟受損，氣機阻滯日久，則有痰濁、瘀血，二者相互膠結，進一步遏阻肺氣，故患者常出現舌紫絳暗、爪甲青紫等癥狀。王琦［25］提出氣道重構是慢阻肺病理關鍵。肺絡微型癥瘕形成，即是氣道重構的過程。肺病日久，遷延不愈，耗傷正氣，絡氣不和，津凝成痰、血滯成瘀，氣痰瘀相互搏結，最終形成微型癥瘕，在治療上主張以“通”為治療總則，同時，行氣、化痰、祛瘀、軟堅、散結，諸法并用。韋章進等［26］認為絡脈損傷是慢阻肺的病理核心為絡脈損傷，無論是外邪反復侵襲、邪舍于肺，還是機體臟腑功能紊亂都會導致痰瘀內壅，穩態失衡，造成疾病的發生發展，在治療時主張益氣通絡法貫穿始終。

3 治療方法

3.1 中藥湯劑《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》對慢阻肺的證型提出了指導方藥及加減方法。但是由于疾病的復雜性、患者個體差異與地域差異的原因，需要我們因地制宜、因人制宜，辨證論治，在慢阻肺的中醫治療上往往不能照抄指南上的方藥［27］。褚亞紅等［28］研究發現，在治療痰濕壅阻型慢阻肺急性加重患者時，與西醫常規治療相比，加服桑白皮湯能更好地改善患者的臨床癥狀和生活質量。吳成明等［29］在應用桑白皮湯治療慢阻肺急性加重期痰熱郁肺證時，發現西醫常規治療配合桑白皮湯治療，可明顯改善臨床癥狀，且可改善肺功能及機體的氧化應激狀態。唐婷玉等［30］發現，活血化瘀法可改善慢阻肺急性加重肺腎氣虛證的高凝狀態。吳靜南等［31］研究發現，與單獨西醫治療相比，西醫聯合中藥補中益氣湯在治療慢阻肺肺脾氣虛證時，患者的癥狀及炎癥指標改善更明顯。陳志明等［32］治療慢阻肺急性加重陰虛痰飲證時，發現以麥門冬湯或金水六君煎為基本方化裁的滋陰化痰湯劑可改善患者一秒用力呼氣容積水平和缺氧狀態，并減少二氧化碳潴留。

3.2 中藥膏方膏方又稱煎膏、膏滋，多用于調理慢性疾病與保健預防等方面［33］。近代名醫秦伯未善用膏方治病，他提出“平補、清補、溫補、澀補”膏方四法，對不同體質選擇不同的方法［34］。曾艷等［35］運用計算機對EMbase、PubMed、The Cochrane Library（2016年12期）VIP、CNKI和CBM等數據庫進行檢索，查詢了中藥膏方治療慢阻肺穩定期的隨機對照研究，檢索時限均從建庫到2016年12月。共計納入9個隨機對照研究，對605例患者用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果顯示，與單純西醫治療比較，中藥膏方聯合西醫治療可提高臨床療效、改善患者肺功能、減少患者急性加重的次數，改善患者生活質量。程玉峰［36］通過臨床觀察，發現補腎固金膏可改善慢阻肺穩定期患者的肺功能，降低慢阻肺評估測試評分，改善中醫證候積分，提高患者的生活質量。

3.3 中成藥任君清［37］觀察了蘇黃止咳膠囊治療慢阻肺急性加重的療效，對照組給予西醫常規治療，治療組加用蘇黃止咳膠囊治療。結果提示蘇黃止咳膠囊在抑制慢阻肺急性加重患者血清炎性細胞因子水平、改善患者的肺功能和血氣分析反面有確切療效。朱春冬等［38］研究發現西醫常規治療加疏風解毒膠囊在治療慢阻肺急性加重風熱犯肺證時，可以更好地改善患者的發熱癥狀，抑制炎癥反應。

3.4 中藥注射液李劍［39］研究了痰熱清對慢阻肺患者小氣道功能及氧代謝的影響。他將80例慢阻肺患者隨機分成兩組，對照組給予常規治療，觀察組在此基礎上加痰熱清注射液，結果發現在觀察組治療后的第3、7、14天小氣道功能指標均高于對照組同時間點的檢測指標，此外氧代謝指標也分別優于對照組相同時間點的檢測結果。朱秀影等［40］通過網狀Meta分析研究發現，在西醫常規治療慢阻肺急性加重的基礎上加上痰熱清注射液、血必凈注射液、喘可治注射液均能提高臨床療效。在一項貝葉斯網絡Meta分析中，研究者觀察了12種中藥針劑在治療慢阻肺急性加重方面的療效。結果發現，丹紅注射液聯合西醫治療和熱與寧注射液聯合西醫治療在改善慢阻肺急性加重患者臨床癥狀、肺功能、血氣分析、炎癥指標方面優于其他藥物［41］。

3.5 其他中醫特色治療除了上述中醫方法外，中醫外治法也廣泛應用于慢阻肺的治療。還有許多的方法，如針灸、拔罐、中藥穴位貼敷、中藥穴位注射、中藥粒子導入等［42］。王偉榮等［43］研究發現，對于慢阻肺急性加重的患者，在西醫常規治療的基礎上加用喘可治穴位注射雙側肺俞穴，與單純的西醫治療相比，患者的癥狀緩解更快，并且可以縮短住院時間，減少住院費用，減少抗生素應用率。劉新宇等［44］使用中藥熏洗聯合中藥口服治療慢阻肺急性加重痰熱郁肺證患者，取得了良好的效果，并有臨床推廣價值。姜昕等［45-46］運用穴位貼敷聯合中藥離子導入法治療慢阻肺患者，結果顯示觀察組臨床療效總有效率為93.3%，對照組為76.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 小結

慢阻肺是嚴重危害公眾健康的慢性呼吸道疾病，目前其發病機制尚未完全明確，其重要的病理生理特征之一是氣道黏液高分泌，中醫認為本病的病機為本虛標實，病位在肺脾腎。近年來，隨著對該疾病認識的逐漸加深，中醫醫家對該疾病的認識不同，治療也多種多樣，包括中藥湯劑、膏方、中成藥、中藥注射液及外治法，都取得了較好的效果，同時隨著現代醫學研究的進展，對該疾病的中醫認識亦提供了新的診療思路和方向。