米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者臨床療效及生育功能的影響觀察

付秋莉 張靜 安占英 劉波 曾凡玉

(1.榆林市榆陽(yáng)區(qū)婦幼保健院產(chǎn)二科，陜西 榆林 719000；2.安康市石泉縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725200)

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率始終處于較高的水平，對(duì)于計(jì)劃二胎的女性而言無(wú)疑增加其剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(GSP)的發(fā)生率[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，GSP的發(fā)生率大約在1/1 800～1/2 500。因女性子宮切口瘢痕處的肌壁較薄或者纖維組織較多，促使GSP患者分娩后極易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，對(duì)其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[3]。甲氨蝶呤是GSP患者常見的治療藥物，在抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、促使絨毛組織脫落、壞死和吸收方面具有顯著的治療效果，但為了保留患者的生育功能，單一的藥物治療效果有限[4]。對(duì)此，本文旨在觀察米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療與單純采用甲氨蝶呤治療對(duì)GSP患者生育功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2020年8月本院收治的GSP患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查確診為GSP，且孕囊未破裂；經(jīng)β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測(cè)證實(shí)為妊娠；孕囊直徑在3 cm以下；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者；凝血功能檢測(cè)異常者；伴有陰道出血的患者；子宮破裂患者。最終納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)者80例，回顧性分析研究對(duì)象臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組(n=39)和實(shí)驗(yàn)組(n=41)。對(duì)照組年齡22～40歲，平均(32.85±5.40)歲；停經(jīng)時(shí)間40～105 d，平均(68.25±3.47)d，距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～8年，平均(4.28±1.05)年。實(shí)驗(yàn)組年齡23～42歲，平均(32.59±5.46)歲；停經(jīng)時(shí)間43～108 d，平均(68.71±3.50)d；距離上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～9年，平均(4.30±1.07)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組單純采用甲氨蝶呤治療，在陰道超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行治療，于患者陰道前穹窿處進(jìn)針，經(jīng)孕囊吸出羊水后，先將50 mg注射用甲氨蝶呤(生產(chǎn)企業(yè)：山西普德藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H14022462；規(guī)格：5 mg)溶于3 mL的氯化鈉注射液中，然后將藥液注射入孕囊中。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上繼續(xù)給予米非司酮片(生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000649；規(guī)格：25 mg)口服治療，2次/d，50 mg/次，連續(xù)服藥5 d。兩組按各自方案先治療1周，治療1周后給予腹部超聲檢查，并復(fù)查β-HCG水平，若與治療前相比，腹部包塊未縮小、β-HCG水平下降不足25%，則按照各自的方案繼續(xù)治療1次，總次數(shù)不得超過3次。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果[5]；治療情況包括β-HCG水平恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)至正常的時(shí)間、陰道持續(xù)流血時(shí)間以及患者住院總時(shí)間；于治療前和治療6個(gè)月后測(cè)定患者卵巢儲(chǔ)備功能，測(cè)定患者雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)等指標(biāo)的水平；利用超聲診斷設(shè)備觀察患者的竇狀卵泡個(gè)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 對(duì)照組治療后顯效14例、有效16例、無(wú)效9例，總有效率為76.92%；實(shí)驗(yàn)組治療后顯效20例、有效18例、無(wú)效3例，總有效率為92.68%。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=3.894，P<0.05)。

2.2兩組治療情況比較 實(shí)驗(yàn)組β-HCG水平恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)至正常的時(shí)間、陰道持續(xù)流血時(shí)間及患者住院總時(shí)間分別為(19.72±4.23)d、(33.61±3.87)d、(23.74±2.96)d、(16.21±3.22)d，均短于對(duì)照組的(30.85±5.41)d、(40.25±4.05)d、(28.96±3.55)d、(25.64±3.72)d(t=10.279、15.671、10.633、12.059，P<0.05)。

2.3兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較 兩組治療前卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后實(shí)驗(yàn)組E2、FSH水平低于對(duì)照組，LH和竇狀卵泡數(shù)水平高于對(duì)照組(t=14.776、12.712、2.526、11.494，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后卵巢儲(chǔ)備功能比較

3 討 論

目前，臨床適用于GSP患者的治療方式較多，藥物、子宮動(dòng)脈栓塞和超聲引導(dǎo)下刮宮均是GSP患者常見的治療方式，但隨著要求保留生育功能的患者數(shù)量不斷增加，藥物治療在臨床的應(yīng)用日益廣泛，其中最常見的藥物包括米非司酮和甲氨蝶呤[6]。

甲氨蝶呤可以有效抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的增生，破壞絨毛組織，從而導(dǎo)致胚胎組織的脫落、壞死或者吸收[7]。米非司酮?jiǎng)t可以通過降低患者機(jī)體的孕激素水平，破壞雌激素受體與孕激素受體之間的平衡，造成孕酮喪失生理活性，促使胚胎停止發(fā)育。兩種藥物均可有效避免手術(shù)治療對(duì)患者生育功能的影響。然而臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，兩種藥物單獨(dú)治療的療效有效，而聯(lián)合治療可以發(fā)揮顯著的協(xié)同增效作用。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療可以進(jìn)一步提高GSP患者的治療效果。分析原因發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的合成，造成絨毛組織的脫落、壞死；在此基礎(chǔ)上聯(lián)合米非司酮治療可以是藥效針對(duì)高濃度的孕激素受體的蛻膜組織，使其發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致絨毛組織因失去血液供給而變性壞死，進(jìn)一步增強(qiáng)甲氨蝶呤的治療效果。本文結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后E2、FSH水平低于對(duì)照組，LH和竇狀卵泡數(shù)水平高于對(duì)照組(P<0.05)，表明兩種藥物聯(lián)合治療對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響較小，更利于患者生育功能的恢復(fù)。此外，結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組β-HCG水平恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)至正常的時(shí)間、陰道持續(xù)流血時(shí)間及患者住院總時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)兩種藥物聯(lián)合治療在GSP患者生育功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)GSP患者采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療對(duì)其卵巢儲(chǔ)備功能影響較小，可以有效保留患者的生育功能，臨床治療效果顯著。