2017年-2019年我國三級公立醫院腫瘤住院患者醫療服務與質量安全分析*

——林偉龍 鄧 明 梁 鋅 甘藍霞 楊 娟 王 惠 楊謹成 楊文靜*

腫瘤是嚴重威脅我國人民健康的疾病之一。2012年，受原衛生部委托，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院開始承擔國家腫瘤質控工作。國家腫瘤質控中心不斷完善國家、省、地市三級腫瘤質控網絡體系，組織修訂腫瘤單病種質控指標，定期收集與分析全國腫瘤診療質控信息并編寫腫瘤專業《國家醫療服務與質量安全報告》，積極指導各省級腫瘤質控中心開展工作。

圖1 2017年-2019年全國收治腫瘤住院患者三級公立醫院數量分布

醫院質量監測系統(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)是全國醫療服務監管信息網絡直報平臺，用于收集全國二三級公立醫院病案首頁相關數據。為了解我國腫瘤專業醫療質量現狀，國家腫瘤質控中心基于HQMS病案首頁數據，對三級公立醫院腫瘤住院患者醫療服務與質量安全情況進行分析，以期為推動腫瘤專業醫療質量提高提供參考。

1 資料來源與方法

利用HQMS收集2017年1月-2019年12月全國三級公立醫院腫瘤住院患者的病案首頁信息，疾病分類采用國際疾病分類(ICD-10)編碼原則，篩選病案首頁中主要診斷ICD-10編碼為D00～D09、C00～C97、Z08或Z51且其他診斷ICD-10編碼為C00～C97或D00～D09的病例信息。

根據國家衛生健康委醫政醫管局印發的《三級公立醫院績效考核住院病案首頁數據采集質量與接口標準》[1]，本研究選取指標包括運行管理類指標(住院人次、平均住院日、次均費用)和醫療質量指標(住院死亡率)。所得數據使用SAS軟件和Excel軟件進行處理，并進行描述性統計分析。

2 結果

本研究中，2017年-2019年納入分析的三級公立醫院數量分別為1 768家、1 788家、1 799家，相關病案首頁分別為8 475 084份、10 349 963份、12 735 255份。

2.1 三級公立醫院腫瘤住院患者總體情況

在醫院數量方面，收治腫瘤住院患者相對較多的省份為四川、廣東、江蘇、山東、浙江、遼寧，見圖1。在腫瘤住院患者人次方面，山東、廣東于2019年均超過百萬人次，江蘇、浙江、河南緊隨其后，大部分省份腫瘤住院患者人次均呈逐年上升趨勢，見圖2。此外，腫瘤住院患者平均住院日、次均費用以及住院死亡率均呈下降趨勢，見表1。

圖2 2017年-2019年全國三級公立醫院收治腫瘤住院患者人次分布

表1 2017年-2019年全國三級公立醫院腫瘤住院患者醫療服務與質量安全情況

2.2 不同類型三級公立醫院腫瘤住院患者情況

收治腫瘤住院患者醫院中，綜合醫院數量最多，腫瘤醫院數量最少，見圖3。在腫瘤患者住院人次方面，不同類型醫院均呈增長趨勢(圖4)。此外，綜合醫院與腫瘤醫院的平均住院日相同，但次均費用上腫瘤醫院均高于綜合醫院，住院死亡率上腫瘤醫院則低于綜合醫院，見表2。

圖3 2017年-2019年全國收治腫瘤住院患者不同類型三級公立醫院數量分布

圖4 2017年-2019年全國不同類型三級公立醫院收治腫瘤住院患者人次分布

表2 2017年-2019年全國收治腫瘤住院患者不同類型三級公立醫院醫療服務與質量安全情況

2.3 三級公立醫院腫瘤住院患者常見治療方式情況

三級公立醫院手術治療、化學治療、放射治療的腫瘤住院患者人次均呈逐年增長趨勢，見圖5。手術治療的平均住院日、次均費用、住院死亡率均呈下降趨勢，但住院死亡率相對化學治療、放射治療高，放射治療的次均費用相對手術治療、化學治療高、平均住院日長，見表3。

圖5 2017年-2019年全國三級公立醫院腫瘤住院患者常見治療方式人次分布

表3 2017年-2019年全國三級公立醫院腫瘤住院患者常見治療方式醫療服務與質量安全情況

2.4 三級公立醫院腫瘤住院患者常見癌種情況

三級公立醫院腫瘤住院患者常見癌種(未包括原位癌)住院人次均呈逐年增長趨勢，其中肺癌住院人次相對較多，肝癌住院人次相對較少，見圖6。腫瘤住院患者常見癌種平均住院日均呈下降趨勢，其中乳腺癌相對較短，肝癌相對較長；不同癌種次均費用變化有差異，肝癌次均費用呈增長趨勢，結直腸癌、胃癌呈下降趨勢；在住院死亡率方面，常見癌種均呈逐年下降趨勢，其中乳腺癌相對較低，肝癌相對較高，見表4。

圖6 2017年-2019年全國三級公立醫院腫瘤住院患者常見癌種人次分布

表4 2017年-2019年全國三級公立醫院腫瘤住院患者常見癌種醫療服務與質量安全情況

3 討論

3.1 病案首頁數據為我國開展腫瘤質控工作提供了參考

住院病案首頁是病案中重要內容的體現，是醫療、統計、科研、教學、評審、績效考核等的主要數據來源，為醫院管理和決策提供依據[2-3]，客觀反映了醫院醫療服務與質量安全水平。國內對于住院病案首頁的研究多集中于對單所醫療機構住院病案管理、質量控制、缺陷及影響因素分析等方面[4]，而通過挖掘病案首頁信息評估區域或全國范圍的腫瘤住院患者醫療服務與質量安全現狀的研究相對較少。本研究通過HQMS對2017年-2019年我國三級公立醫院腫瘤住院患者病案首頁相關指標數據進行分析，可為公立醫院開展腫瘤專業醫療質量管理與控制工作提供參考。

3.2 三級公立醫院腫瘤住院患者醫療服務與質量安全現狀分析

惡性腫瘤是嚴重威脅我國人民健康的重大疾病。國家癌癥中心數據[5]顯示，近年來我國惡性腫瘤發病和死亡人數仍處于上升趨勢。惡性腫瘤死亡約占我國居民死亡的23.9%，已經成為我國社會的主要疾病負擔[6]。三級公立醫院是我國醫療衛生服務體系的中堅力量，在提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務方面發揮著主體作用，因此加強其腫瘤醫療質量管理與控制，對提高其腫瘤診療規范化、同質化水平具有重要意義。

本研究數據結果表明，我國收治腫瘤住院患者的三級公立醫院數量及其腫瘤醫療服務工作量呈上升趨勢。以2018年數據為例，HQMS中全國上報病案首頁信息的三級公立醫院數為2 398家，出院人次數為8 047萬[7]，而腫瘤住院患者診療人次占比約為13%。但總體而言，三級公立醫院腫瘤住院患者平均住院日、次均費用以及住院死亡率均呈下降趨勢，這反映出三級公立醫院腫瘤醫療服務效率及質量在不斷提高。

在不同醫院類型方面，綜合醫院和腫瘤醫院的腫瘤醫療服務有差異。三級綜合醫院由于醫院數量多、床位多等因素，在腫瘤診療人次上遠遠高于腫瘤醫院；在次均費用方面，三級綜合醫院低于腫瘤醫院，這與宋霖婧等[8]、董佩等[9]的研究結果一致；在住院死亡率方面，三級綜合醫院高于腫瘤醫院，這說明三級綜合醫院腫瘤規范化診療與質量控制管理還有進一步提升空間。同時，有研究[10]顯示，非腫瘤專科化療不合理發生率明顯高于腫瘤專科，同時腫瘤專科醫院和有腫瘤科的綜合醫院化療規范執行情況更好，這提示衛生健康行政部門及腫瘤質控組織應加強對綜合醫院非腫瘤專業科室的管理與監督。

在常見治療方式方面，化學治療、手術治療、放射治療是腫瘤治療的主要治療方式。不同治療方式有其治療特點，主要表現在不同指標結果不同，如化學治療平均住院日較短，手術治療住院死亡率較高，放射治療次均費用較高。

在常見癌種方面，肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌是目前我國惡性腫瘤發病和死亡的常見癌種。本研究結果顯示，三級公立醫院不同腫瘤病種的醫療服務與質量安全水平各有不同，這與余祖新等[11]、賀志敏等[12]、陳治水等[13]的研究結果一致。目前，單病種質量管理已成為提升醫療質量的重要手段和切入點[14]，各級醫院應重視并深入推進落實國家衛生健康行政部門關于醫療質量管理的政策措施，包括開展腫瘤單病種質控管理、腫瘤DRGs付費管理、腫瘤臨床路徑管理等工作，以提高各腫瘤單病種醫療質量水平，減輕腫瘤患者醫療負擔。

總之，衛生健康行政部門仍需繼續重視三級公立醫院腫瘤醫療質量管理與控制工作，尤其是在收治腫瘤住院患者的醫院數量及人次規模較大的省份，需要不斷健全省內腫瘤醫療質量管理與控制體系。由各級腫瘤質控組織制訂符合本區域實際的腫瘤質控指標；針對不同醫院類型、不同治療方式、不同癌種的腫瘤住院患者醫療服務與質量安全結果差異，采取不同醫療質量改進措施；指導與監督區域內公立醫院完善腫瘤診療相關醫療質量管理制度和流程，定期開展腫瘤規范化診療培訓與質控檢查，從而促進區域公立醫院整體腫瘤專業醫療服務與質量安全水平提升。

3.3 本研究局限

第一，根據國家衛生健康委醫政醫管局2020年全國醫療質量抽樣調查(腫瘤專業)結果[15]，全國二三級醫院中設腫瘤專業的醫院有2 539家，本研究僅收集分析HQMS中上報腫瘤住院患者病案首頁數據的三級公立醫院，未能涵蓋二級公立醫院，因而分析結果在全國范圍的代表性和推廣性存在局限。

第二，由于病案首頁質控信息有限，未能納入更多反映腫瘤住院患者診療過程的醫療質量指標，未來將與涵蓋腫瘤診療全過程的臨床數據庫及其他數據庫相結合，以充分了解我國各級醫療機構腫瘤住院患者的醫療服務與質量安全情況。