患者就醫(yī)體驗調(diào)查問卷的漢化及信效度評價*

——吳怡雪 童鶯歌* 陳思亦 韓芷晴 薛子豪 姚 蘭 宋曉萍 胡凱燕 邱文波

2018年1月4日，原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全滿意度管理制度，動態(tài)調(diào)查患者就醫(yī)體驗。患者就醫(yī)體驗是指患者及其家屬對就醫(yī)真實(shí)經(jīng)歷做出的反饋[1]。國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已使用患者就醫(yī)體驗調(diào)查工具替代滿意度測評工具或?qū)⒕歪t(yī)體驗作為滿意度的補(bǔ)充評價內(nèi)容[2-4]。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國已有數(shù)項用于評價住院患者就醫(yī)體驗的工具[5-8]，但部分工具存在條目數(shù)量多、測量項目不能反映患者就醫(yī)關(guān)注問題等不足。英國學(xué)者Benson T等[9]認(rèn)為，多數(shù)患者就醫(yī)體驗測評工具從醫(yī)院管理人員和醫(yī)療服務(wù)提供者視角出發(fā)進(jìn)行設(shè)計，忽略了患者感受，同時為全面調(diào)查而增設(shè)過多條目，且部分條目用詞晦澀，導(dǎo)致患者無法理解。為此，Benson T等[9]編制了《我們做得如何(how are we doing, howRwe)》問卷，可用于調(diào)查各醫(yī)療環(huán)節(jié)(如門診、術(shù)前、住院、康復(fù)期等)的患者就醫(yī)體驗[10]。由于howRwe問卷具有患者應(yīng)答負(fù)擔(dān)輕、計分方式簡單、適用場景廣等優(yōu)勢，已在英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用。本研究將howRwe問卷進(jìn)行漢化，檢驗其信效度，并進(jìn)行試應(yīng)用，旨在為醫(yī)院評價住院患者就醫(yī)體驗提供參考。

1 研究方法

1.1 howRwe問卷介紹

howRwe問卷共有4個條目，前兩個條目用于評價患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工之間的交流，后兩個條目用于評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和健康信息的可及性以及就醫(yī)環(huán)境的友好性。各條目采用Likert 4級評分法，從“做得極好”“做得較好”“基本做到”“做得不夠好”依次賦值3分、2分、1分、0分，分別以4種不同臉部表情表示，總分12分，得分越高說明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高。該問卷在828名骨科預(yù)住院患者中進(jìn)行信效度檢驗發(fā)現(xiàn)，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.82，探索性因子分析提取1個公因子，能夠解釋總變異的67%，信效度良好。

1.2 howRwe問卷漢化

1.2.1 翻譯 課題組通過郵件與原問卷第一作者Benson T取得聯(lián)系并征得其同意后，遵循Brislin經(jīng)典回譯模型開展問卷翻譯工作。(1)直譯。先由一名護(hù)理碩士和一名醫(yī)學(xué)博士分別翻譯問卷，用詞考慮口語化，隨后由兩名譯者共同整合并修訂翻譯稿，形成中文版howRwe問卷(howRwe-C)初稿。(2)回譯。由一名海外醫(yī)學(xué)博士和一名專業(yè)英語翻譯者分別將howRwe-C問卷初稿譯為英文，并通過與原問卷對比整合形成英文回譯版howRwe問卷。(3)等效性評價。課題組將howRwe-C問卷初稿和英文回譯版howRwe問卷通過郵件發(fā)送給原問卷作者進(jìn)行審核，結(jié)合其建議重復(fù)上述直譯和回譯過程，并將直譯和回譯版問卷再交由原作者審核，直至與原作者意見達(dá)成一致，形成howRwe-C問卷擬定稿。

1.2.2 文化調(diào)適 邀請5名醫(yī)院管理領(lǐng)域?qū)＜覍owRwe-C問卷擬定稿進(jìn)行評議。專家重點(diǎn)評價問卷條目內(nèi)容和文字表達(dá)是否符合我國國情及中文表達(dá)習(xí)慣，并提出修改意見，課題組修改后形成howRwe-C問卷預(yù)測試稿。5名專家平均工作年限為(22.2±5.7) a，平均年齡為(44.6±3.4)歲，從事醫(yī)院行政管理、護(hù)理管理或醫(yī)療管理等工作。

1.2.3 預(yù)測試 課題組采用方便抽樣法，于2021年9月2日-18日在一家三甲醫(yī)院選取15名住院天數(shù)≥3 d的患者，使用howRwe-C問卷預(yù)測試稿進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員對調(diào)查對象進(jìn)行訪談，收集問卷填寫過程中調(diào)查對象認(rèn)為表達(dá)不清晰或存在歧義的詞句。同時，在一家三甲醫(yī)院便利選取10名醫(yī)務(wù)人員就問卷的條目內(nèi)容、可理解度進(jìn)行訪談。

1.3 howRwe-C問卷信效度檢驗

1.3.1 調(diào)查對象 課題組于2021年10月-12月便利選取杭州市兩家三甲醫(yī)院住院天數(shù)≥3 d且意識清楚的成人住院患者，由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版問卷開展調(diào)查。共發(fā)放問卷505份，回收有效問卷499份。

1.3.2 信度分析 通過對499份有效問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算問卷的Cronbach’sα系數(shù)，來驗證問卷內(nèi)部一致性信度。

1.3.3 效度分析 (1)內(nèi)容效度。邀請從事醫(yī)院行政管理工作>5 a且具有副高以上職稱或碩士以上學(xué)歷的5名專家，對問卷每個條目與測量主題相關(guān)性進(jìn)行評價，從“非常不相關(guān)”到“非常相關(guān)”依次賦值1分～4分。根據(jù)評價結(jié)果，計算問卷各條目的內(nèi)容效度和問卷總內(nèi)容效度。(2)結(jié)構(gòu)效度。運(yùn)用SPSS 25.0軟件對499份有效問卷的數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析。(3)區(qū)分效度。既往研究[11-12]顯示，健康素養(yǎng)水平越低或年齡越大，患者就醫(yī)體驗越差。本研究以薛子豪等[13]漢化的健康素養(yǎng)簡要篩查問卷為工具，篩查健康素養(yǎng)不足患者。該問卷共包含3個題項，采用Likert 5級評分法，總分為3分～15分，得分與健康素養(yǎng)水平呈正比，≤9分提示調(diào)查對象健康素養(yǎng)不足。通過比較499名調(diào)查對象中健康素養(yǎng)充足患者與健康素養(yǎng)不足患者間的howRwe-C問卷得分差異，檢驗問卷區(qū)分效度。

1.4 可讀性評價

可讀性是指調(diào)查對象易于閱讀和理解問卷文字的程度。在問卷所用詞中，常用詞的比例越高，問卷的可讀性越好。howRwe-C問卷可讀性評價步驟如下：首先，由一名研究者采用自然語言處理與信息檢索共享平臺漢語分詞系統(tǒng)[14]將howRwe-C問卷條目中的漢語序列(句子或短語)劃分為獨(dú)立的詞，在此過程中不改變該詞在原句中的含義和詞性，形成howRwe-C分詞表初稿；其次，分別由一名醫(yī)學(xué)專業(yè)研究者和一名漢語言文學(xué)專業(yè)研究者根據(jù)我國《信息處理用現(xiàn)代漢語分詞規(guī)范》[15]核對howRwe-C分詞表初稿，雙方對不符合中文語義之處進(jìn)行討論并修改，形成分詞表終稿；再次，由一名研究者根據(jù)《漢語水平詞匯與漢字等級大綱》[16]對詞的分類(甲、乙兩類為常用詞，丙、丁兩類及未提及的詞為非常用詞)定位howRwe-C分詞表終稿中的每一個詞，確定該詞屬于常用詞或非常用詞，并計算howRwe-C問卷的常用詞和非常用詞數(shù)量。

1.5 作答時間測定

作答時間即從調(diào)查對象開始閱讀howRwe-C問卷標(biāo)題到完成問卷最后一題所花費(fèi)的時間。從信效度檢驗調(diào)查對象中便利選取60名開展調(diào)查，由調(diào)查員采用機(jī)械秒表計時。

1.6 試應(yīng)用

課題組采取便利抽樣法，于2021年12月6日-20日在杭州市選取一家三甲醫(yī)院的癌痛管理示范化病房為調(diào)查科室，并在該院配對一個非癌痛管理示范化病房，分別抽取兩個病房各30名患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)住院天數(shù)≥3 d。 將howRwe-C問卷的介紹語擴(kuò)展為“請您對本科室治療及護(hù)理情況進(jìn)行評價”，并由調(diào)查員開展現(xiàn)場調(diào)查。雙人核對調(diào)查數(shù)據(jù)并錄入Excel軟件，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 howRwe-C問卷

在文化調(diào)適階段，根據(jù)專家意見，將問卷條目3“醫(yī)院及時接待您并處理您的需求”修改為“對您的需求及時回應(yīng)”。在預(yù)測試階段，根據(jù)調(diào)查對象和醫(yī)務(wù)人員的反饋，對問卷語句進(jìn)行調(diào)整，形成howRwe-C問卷終稿，見表1。

表1 howRwe-C問卷

2.2 howRwe-C問卷信效度檢驗

2.2.1 調(diào)查對象一般資料 499名調(diào)查對象中，男性居多(56.7%)，平均年齡為(54.1±14.1)歲，初中文化程度居多(34.1%)，平均住院天數(shù)為(5.86±5.07)d，65.1%健康素養(yǎng)充足。調(diào)查對象一般資料見表2。

表2 howRwe-C問卷信效度檢驗調(diào)查對象一般資料(n=499)

2.2.2 信度分析結(jié)果 howRwe-C問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.940。

2.2.3 效度分析結(jié)果 (1)內(nèi)容效度。各條目內(nèi)容效度和問卷總內(nèi)容效度均為1.0。(2)結(jié)構(gòu)效度。 howRwe-C問卷抽樣適度測量值(Kaiser-Meyer-Olkin, KMO)為0.813，Bartlett球形檢驗χ2值為1 898.606(P<0.001)，說明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行探索性因子分析。運(yùn)用主成分分析法斜交旋轉(zhuǎn)，以“特征值>1”為標(biāo)準(zhǔn)，共提取出1個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為84.666%，結(jié)構(gòu)與原問卷一致。(3)區(qū)分效度。健康素養(yǎng)充足患者共325名，其howRwe-C問卷得分為(9.28±2.33)分，健康素養(yǎng)不足患者共174名，其howRwe-C問卷得分為(7.13±2.89)分，兩組得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.006，P<0.01)，說明howRwe-C問卷能夠區(qū)分健康素養(yǎng)充足和健康素養(yǎng)不足患者。

2.3 howRwe-C問卷可讀性評價

howRwe-C問卷的總字?jǐn)?shù)為46個，其中4個條目共29個字。根據(jù)分詞情況，該問卷內(nèi)容可分為33個字詞，其中常用詞29個(87.9%)，非常用詞4個(12.1%)。

2.4 howRwe-C問卷作答時間

60名調(diào)查對象對howRwe-C問卷的平均作答時間為(54.14±27.74)s。

2.5 howRwe-C問卷試應(yīng)用

改編介紹語后的howRwe-C問卷在60名癌痛患者中的Cronbach’sα系數(shù)為0.788。癌痛管理示范化病房患者h(yuǎn)owRwe-C問卷得分為(10.57±1.65)分，非癌痛管理示范化病房患者h(yuǎn)owRwe-C問卷得分為(9.60±1.79)分，兩者評分比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-2.044，P=0.041)，提示howRwe-C問卷能夠識別疼痛管理服務(wù)質(zhì)量改善情況。

3 討論

3.1 howRwe-C問卷具有一定實(shí)用性

我國學(xué)者已開發(fā)了較多住院患者就醫(yī)體驗調(diào)查工具，如患者體驗醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價量表[7,17]、中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表[5]、住院患者體驗量表[6]、香港住院患者體驗問卷[8]等。但上述工具中，部分工具測量條目過多。有研究[18]提出，患者就醫(yī)體驗調(diào)查工具的條目數(shù)應(yīng)控制在30個左右。條目數(shù)量過多可能造成患者應(yīng)答負(fù)擔(dān)過重或所收集信息出現(xiàn)偏倚[19-20]。此外， 部分工具在設(shè)計過程中忽略了患者觀點(diǎn)的重要性。如，患者體驗醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價量表[7，17]和中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表[5,21]條目來源為已有文獻(xiàn)，未從患者視角了解其在就醫(yī)過程中所關(guān)注的問題[22]。

與上述工具相比，howRwe-C問卷的漢化遵照“以患者為中心”的服務(wù)理念，結(jié)合文獻(xiàn)回顧、實(shí)地考察和訪談等方法，最大限度地減少了題量，同時考慮了問卷條目的可讀性和答項的多樣性，使患者更容易表達(dá)實(shí)際看法。本研究結(jié)果顯示，howRwe-C問卷內(nèi)部一致性信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度良好。howRwe-C問卷具有以下優(yōu)勢：第一，答項采用表情、顏色、文字等多種形式，不同的臉部表情和顏色對應(yīng)不同的就醫(yī)感受。有研究[23]顯示，臉部表情形式能夠減輕患者作答負(fù)擔(dān)，且與單一使用文字或數(shù)字形式的問卷相比較，其更適用于健康素養(yǎng)水平不高的患者。第二，本研究顯示，howRwe-C問卷的平均作答時間<1 min，表明患者能夠快速完成問卷，有助于醫(yī)院快速調(diào)查患者就醫(yī)體驗。第三，howRwe-C問卷的內(nèi)容以常用詞為主(87.9%)，問卷可讀性較好，小學(xué)文化程度的患者已充分掌握這些詞匯[14,24]。第四，收集howRwe-C問卷后能夠快速獲得結(jié)果，即問卷的總平均分和每一個條目的平均分，便于醫(yī)院或科室明確有待改進(jìn)的方面，從而進(jìn)一步開展調(diào)查。第五，howRwe-C問卷可用于長期住院患者就醫(yī)體驗的動態(tài)監(jiān)測，可在患者不同住院階段開展就醫(yī)體驗調(diào)查。

3.2 howRwe-C問卷的條目含義及使用注意事項

howRwe-C問卷包含4個條目，其中：條目1“關(guān)愛您”調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工如何對待患者，涵蓋了員工對患者的同理心、情感支持、服務(wù)態(tài)度和隱私保護(hù)等內(nèi)容；條目2“愿意聽您說話并給予解釋”調(diào)查醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的各環(huán)節(jié)，包括信息提供、健康教育、知情同意、醫(yī)患共享醫(yī)療決策和患者賦能等；條目3“對您的需求及時回應(yīng)”調(diào)查患者就醫(yī)等待時間和各種服務(wù)的響應(yīng)速度，如轉(zhuǎn)診等待時間、等待與主治醫(yī)生交流時間、回應(yīng)呼叫鈴時間等；條目4“總體管理完善”是指患者所感知到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體管理質(zhì)量，包括安全性、可靠性、效率以及是否在合適的時間和地點(diǎn)提供各種信息(如健康宣教材料、科室和安保電話等)并適當(dāng)采取行動(如及時清潔衛(wèi)生等)。諶永鴻等[25]對我國住院患者就醫(yī)體驗的質(zhì)性研究顯示，服務(wù)水平、后勤保障、信息支持、服務(wù)效率和情感安全是患者就醫(yī)體驗的5大要素。除服務(wù)水平要素中的“醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和勝任力”外，上述要素均包含在howRwe-C問卷條目含義中，說明howRwe-C問卷一定程度上能夠反映我國住院患者就醫(yī)體驗。

howRwe-C問卷使用時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，發(fā)放問卷時，調(diào)查員需向患者介紹調(diào)查目的以及表情和文字答項的對應(yīng)關(guān)系；第二，如遇視力不佳患者，調(diào)查員可采用朗讀題目和答項的方式收集資料；第三，醫(yī)院管理部門可將howRwe-C問卷橫向打印在A4紙上，調(diào)大字號，便于老年患者作答；第四，除發(fā)放紙質(zhì)版問卷外，醫(yī)院管理部門還可采用微信推送等形式開展調(diào)查。

3.3 本研究局限與展望

本研究存在以下局限：(1)考慮資源可及性，調(diào)查對象為住院患者，且應(yīng)用場景僅為三甲醫(yī)院，但原問卷已廣泛應(yīng)用于多種類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)(綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等)的門診和住院患者；(2)將住院天數(shù)≥3 d的患者作為調(diào)查對象，這雖然能夠提高應(yīng)答率，但有可能因為患者尚未經(jīng)歷所有就醫(yī)流程而導(dǎo)致光環(huán)效應(yīng)；(3)僅將howRwe-C問卷應(yīng)用于癌痛患者，未對其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行評價；(4)howRwe-C問卷篩查式提問的結(jié)果并不能直接用于質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量管理部門需要對存在問題進(jìn)一步開展調(diào)查。

對此，后續(xù)可開展以下三方面研究。第一， 將howRwe-C問卷用于門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)學(xué)服務(wù)診所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等醫(yī)療場所。第二，基于我國國情持續(xù)修訂howRwe-C問卷或開發(fā)適用于我國國情的條目數(shù)量少、可讀性佳的簡短版患者就醫(yī)體驗調(diào)查工具。第三，Benson T等[26]采用與howRwe問卷相同的設(shè)計理念開發(fā)了《你今天感覺怎么樣(how are you today,howRu)》問卷，用于患者自評健康相關(guān)生命質(zhì)量。與howRwe問卷評價視角(患者評價醫(yī)療服務(wù)過程)不同，howRu問卷通過患者自評健康相關(guān)生命質(zhì)量來反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，后續(xù)可對howRu問卷進(jìn)行漢化。