球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式構建

——解 輝 田英梅 劉茵萌 龐 雨 楊凈凈 常亞新 付瑩瑩 傅 菁

1 主題選定

全體圈員從重要性、迫切性、圈能力、上級重視度、達成性5個評價維度，按照“5-3-1”評分法及權重法對所有備選主題進行評價，最終選定本期活動主題為“球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式構建”。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH)指由于患者血管重塑及炎癥反應之間的相互作用，導致血栓發生不同程度的機化，引起血管壁重構，致使肺血管壓力持續升高及右心負荷增加，最終導致患者心力衰竭甚至死亡。CTEPH屬于肺動脈高壓(Pulmonary Hypertension，PH)的第四大類，也是唯一可以臨床治愈的類型[1-4]。研究[3,5]發現，未經治療的重度PH患者3年生存率僅10%左右。CTEPH的治療措施[1]主要有基礎治療(終身抗凝治療、家庭氧療、康復治療)、手術治療[肺動脈血栓內膜剝脫術(Pulmonary Endarterectomy，PEA)]、介入治療[球囊肺動脈成形術(Balloon Pulmonary Angioplasty，BPA)]、靶向藥物治療。血栓在肺動脈近端的患者宜采取PEA治療，血栓在肺動脈遠端的患者宜采取分階段分部位且多次進行的BPA治療[6]。BPA治療能夠明顯改善患者癥狀和血流動力學指標。研究[1-2]表明，接受BPA治療的患者，如WHO心功能分級、NT-proBNP、6 min步行距離都達到低風險標準，其5年生存率可達95%以上。

CTEPH患者的治療目標就是長期維持疾病的低風險狀態。然而，我國CTEPH患者普遍存在就診晚、診斷晚、治療依從性差等問題，同時我國BPA起步較晚，目前無規范化管理模式。山東大學齊魯醫院老年醫學科于2018年實施山東省首例BPA，但存在標準化處置流程不完善、無多學科協作團隊等問題。基于此，該科室開展了本期活動。

模式構建：構建以患者為中心，長期維持疾病低風險狀態；以家庭為樞紐，醫護患合作溝通；以醫院為保障，多學科醫護協作聯盟；以五大層面為切入點，進行現況調查；以術前、術中、術后、院外康復為主線，實施精細化管理的模式，見圖1。

圖1 球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式示意圖

2 活動計劃擬定

本期活動時間為2020年7月-2021年6月，全員依據PDCA循環理念制作甘特圖，其中：P階段所占時長為25%，D階段所占時長為54%，C階段所占時長為15%，A階段所占時長為6%。

3 課題明確化

3.1 現狀水平

全體圈員于2020年7月14日-8月8日，從人員、制度、設備、信息、方法五個維度，采用問卷調查、現場評估、現場核實、病歷統計、電話隨訪等方式，分別對術前、術中、術后、院外康復進行現狀水平調查。見表1“現狀水平”欄。

3.2 攻堅點發掘

圈員針對術前、術中、術后、院外康復四個層面開展攻堅點發掘，依據80/20原則，從消除望差可能性、患者期望、圈員能力三個維度，按“5-3-1”評分法進行評分，總分210分，≥168分為選定攻堅點。見表1。

表1 球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式的攻堅點發掘

3.3 攻堅點整合

經篩選，最終確定5大攻堅點：(1)提高患者疾病知識認知水平；(2)提高患者自我管理能力；(3)優化評估及康復方案；(4)降低圍手術期并發癥發生率；(5)搭建醫護患溝通渠道。

4 目標設定

圈員針對5大攻堅點查閱文獻，利用標桿分析法，結合實際，設定活動目標為：(1)6 min步行距離從322 m增加至440 m[1]；(2)NT-proBNP從1 148 pg/mL降低至300 pg/mL[7]；(3)WHO心功能分級平均從3級降低至2級[8]；(4)術中咯血發生率從6.3%降低至3.2%[9-10]；(5)術后肺水腫發生率從7.41%降低至5.96%[11]；(6)疾病知識知曉率從72%提升至95%[12]；(7)凱斯勒心理困擾評分從平均18.17分降低至13分[1]；(8)院外康復患者容量管理實施率從64%提升至93%[13]；(9)院外康復患者服藥依從率從78%提升至91%[14]；(10)復診率從79%提升至95%[15]。

5 方策擬定

全體圈員針對5大攻堅點進行方策一次和二次展開，從可行性、經濟性、急迫性、可能性四個維度[16]，按照“5-3-1”評分法進行評分，總分280分，根據80/20原則，≥224分為可行對策。見表2。

表2 球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式的方策擬定

6 最適方策追究

對可行對策在實施過程中可能出現的障礙、副作用以及如何消除障礙進行分析，選定最適方策，見表3。同時，將最適方策整合為3大方策群組：(1)構建集束化BPA治療管理方案；(2)建立“3+”宣教系統；(3)構建“一線多環”實施體系。此外，運用得失分析法、PDPC法對方策群組進行判定，結果為得大于失，方策群組可以實施。

表3 球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式的最佳方策追究

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：構建集束化BPA治療管理方案

方策實施：(1)組建多學科協作團隊，制定工作制度與流程，包括多學科協作團隊培訓考核制度、PH診斷方案、6 min步行試驗監測分析系統操作流程、BPA治療患者延續護理流程、快速免疫分析儀操作流程、BPA治療患者術前和術后處置流程、血氣分析儀操作流程、CTEPH患者治療方案、遙測心電監護系統操作流程、BPA治療患者術前評估流程等，并落實全員培訓。(2)每周一將患者收入院，周二完善相關檢查，周三定為手術日，縮短患者術前等待時間。(3)購置6 min步行試驗監測分析系統及無創心功能儀、血氣分析儀、快速免疫分析儀。6 min步行試驗監測分析系統可采集患者的各項生理指標，包括7導聯心電、心率、血壓、脈率、血氧等，并繪制動態變化曲線，全程智能化操作，減少評估誤差。無創心功能儀可準確評估患者心功能分級，操作方便。病房配置血氣分析儀和快速免疫分析儀，派專人負責檢測，提高診斷準確率。(4)細化圍手術期管理流程，組織全員培訓學習。①術前：開展同質化入院評估，入院進行常規心電圖檢查，6 min步行試驗，無創心功能評估，左手留置靜脈通路；②術中：給予患者吸氧，心電、血氧飽和度監測，密切觀察患者監測指標及癥狀、體征變化，防止咯血、窒息等并發癥發生；③術后：觀察出入液量，教會患者控制入液量，常規應用地塞米松與呋塞米預防肺水腫發生，穿刺點按時減壓，預防出血及壓力性損傷。(5)建立“PH心紐帶”APP，完善患者信息。“PH心紐帶”APP在醫護端可查看患者病史、隨訪信息、手術記錄、輔助檢查等，在患者端可查看隨訪結果和化驗結果、在線預約就診、學習宣教內容等。

效果：6 min步行距離從322 m增加到389 m；NT-proBNP從1 148pg/mL降低至983 pg/mL；WHO心功能分級從3級降低至2.96級；術中咯血發生率從6.30%降低至5.92%；術后肺水腫發生率從7.41%降低至6.88%；疾病知識知曉率從72.00%提升至83.36%；凱斯勒心理困擾評分從18.17分降低至16.67分；容量管理實施率從64.00%提升至83.22%；服藥依從率從78.00%提升至83.51%；復診率從79.00%提升至81.11%。

方策群組二：建立“3+”宣教系統

方策實施：“3+”宣教系統即標準+個體、線上+線下、院內+院外相輔相成，相互貫通。

(1)標準。①建立“PH心紐帶”APP，完善患者疾病宣教信息庫。②建立常見食物含水量表，指導患者依據食物含水量表，使用量具，準確記錄出入液量，做好容量管理。③建立患者自我管理手冊，內容包括每日出入液量、體重、心率、血壓、運動步數等，并指導患者每日將數據錄入“PH心紐帶”APP，提高患者自我管理能力。

(2)個體。根據患者年齡、文化程度采取易于其接受的宣教方式，如宣教展板、宣傳手冊、宣教PPT，同時利用“PH心紐帶”APP定期向患者推送宣教知識。

(3)線上。建立“PH心紐帶”APP、微信公眾號平臺、患者群，實現宣教內容向患者定時推送，更好地進行健康宣教。

(4)線下。①制作宣教展板、宣傳手冊、宣教PPT，宣教材料圖文并茂，利用多種宣教材料對患者進行健康指導，對于不識字人群也可滿足健康宣教需求，實現宣教人群全覆蓋。②定期舉辦醫護患交流會，加強醫護患溝通。

(5)院內。利用上述多種途徑對住院患者進行健康宣教。

(6)院外。①對居家患者通過“PH心紐帶”APP定時推送宣教內容，患者可隨時學習。②在院外舉辦醫護患交流會。

效果：6 min步行距離從389 m增加到410 m；NT-proBNP從983 pg/mL降低至677 pg/mL；WHO心功能分級從2.96級降低至2.41級；術中咯血發生率從5.92%降低至5.13%；術后肺水腫發生率從6.88%降低至6.51%；疾病知識知曉率從83.36%提升至85.22%；凱斯勒心理困擾評分從16.67分降低至15.27分；容量管理實施率從83.22%提升至85.11%；服藥依從率從83.51%提升至85.41%；復診率從81.11%提升至82.00%。

方策群組三：構建“一線多環”實施體系

方策實施：“一線”指以長期維持疾病低風險狀態為主線，“多環”指定期隨訪、及時反饋、隨時調整治療方案的多次循環，直至患者完成BPA治療的全部階段。CTEPH患者總體治療目標是達到低危狀態，表現為良好的運動耐量、生活質量、右心功能和低死亡風險[1]。

(1)設專人隨訪，隨訪項目包括WHO心功能分級、血常規、血生化、凝血系列、動脈血氧飽和度、NT-proBNP、6 min步行距離、超聲心動圖等，根據患者病情和用藥情況進行其他項目檢查(鐵代謝、 D-二聚體、肌鈣蛋白、甲狀腺功能等)。(2)指導患者根據病情購買所需儀器，如體重計、血壓計、制氧機、脈氧儀等。(3)病區購置智能康復管理系統，對患者進行活動耐量、心肺功能等級評估；同時，運動前、中、后實時進行生理指標監測。該系統可進行運動能力評估(計算靶心率、極限運動量等)、心理生理評估、肺功能評估，根據評估結果制定運動處方，個體化指導患者選擇運動時間、運動強度、運動后恢復時間，并指導運動注意事項、運動器械選擇以及運動方式等。應用該系統，結合5大處方(即運動處方、藥物處方、營養處方、心理處方、睡眠處方)，可對患者實施個體化、循序漸進的心肺康復。(4)建立線上預約隨訪平臺，督促患者及時復診。(5)對于無法來院復診患者，指導其將當地醫療機構的檢查結果上傳至“PH心紐帶”APP，并給出建議。

表4 球囊肺動脈成形術治療患者精細化管理模式構建的品管圈活動檢討與改進

效果：6 min步行距離從410 m增加到447 m；NT-proBNP從677 pg/mL降低至296 pg/mL；WHO心功能分級從2.41級降低至1.95級；術中咯血發生率從5.13%降低至3.11%；術后肺水腫發生率從6.51%降低至5.81%；疾病知識知曉率從85.22%提升至92.54%；凱斯勒心理困擾評分從15.27分降低至12.11分；容量管理實施率從85.11%提升至95.24%；服藥依從率從85.41%提升至91.54%；復診率從82.00%提升至96.00%。

8 效果確認

(1)有形成果。數據統計表明，實施以上方策后，十大活動目標均圓滿達成；同時，患者術前等待時間從4.4 d縮短至2.0 d，平均住院日從8.3 d縮短至6.0 d，住院費用從42 304元減少至34 000元。此外，多次參與承辦齊魯CTEPH高峰論壇，國家衛生健康委員會將該科室定為山東省首個肺動脈高壓規范診療基地，成立了CTEPH規范化處置團隊，患者滿意度大幅度提升。

(2)無形成果。全體成員在和諧程度、積極性、責任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題能力、品管手法等方面的能力得到顯著提升，人才培養效果顯著。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共制定18項標準化作業書，包括：BPA治療患者精細化管理模式、“3+”宣教模式、BPA治療患者隨訪制度、“PH心紐帶”APP維護制度、多學科協作團隊培訓考核制度、PH診斷方案、BPA治療患者心肺康復管理方案、CTEPH患者治療方案、智能康復路徑管理系統操作方案、6 min步行試驗監測分析系統操作流程、BPA治療患者延續護理流程、快速免疫分析儀操作流程、BPA治療患者術前處置流程、BPA治療患者術后處置流程、血氣分析儀操作流程、遙測心電監護系統操作流程、“PH心紐帶”APP操作流程、BPA治療患者術前評估流程等。活動結束后繼續實施上述方策，效果維持良好。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：構建冠狀動脈介入治療雙聯動護理模式。