改良版臍灸對老年功能性便秘患者腸動力、胃腸神經遞質及腸道菌群的影響

朱曉芳，禹 瑞，聶山文，吳秀霞

(1.河南省中醫院，河南 鄭州 450006；2.鄭州澍青醫學高等專科學校，河南 鄭州 450002)

流行病學調查[1]顯示，功能性便秘在全球發病率為10.6%～20.1%，女性發病率為男性的2.2倍。北美地區成年人中發病率為16.1%[2]，亞洲地區全人群中發病率為14.7%[3]。中國全人群便秘發病率為6.8%～12.3%，老年人為高發群體，發病率高達18.1%[4]。功能性便秘的臨床表現為排便困難、大便干結、排便周期延長、便后排不盡感等，多伴有腹脹、腹痛、口臭、食欲減退、肛裂、頭痛、痔瘡、抑郁、焦慮等[5]。其發病與遺傳因素、飲食習慣、生活起居、活動量、排便習慣、心理因素、內括約肌增厚、腸激素失調、腸道菌群改變等有關[6]。另外，其發病率與年齡呈正相關，老年人群臟腑功能日漸衰退，腸蠕動能力下降，直腸敏感度降低，腸道肌張力減退，結腸動力不足，排便反射功能降低，易發生功能性便秘。便秘患者如廁過程過于用力，使腹部壓力增大，易引起糞便性腸梗阻、糞便性腸穿孔、結腸憩室、結腸潰瘍和尿潴留、心腦血管意外等[7]。西醫主要采用促胃腸動力劑(如枸櫞莫沙必利)、容積性瀉下劑、大便軟化劑、微生態制劑等治療，短期使用可快速促進排便，長期療效較差，易使便秘從輕度發展為頑疾[8]。中醫外治法治療功能性便秘優勢明顯，不良反應小。臍灸作為中醫外治法，在老年便秘患者中應用廣泛，臨床療效好。本研究觀察了改良版臍灸對老年功能性便秘患者腸動力、胃腸神經遞質和腸道菌群的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國慢性便秘診治指南》[9]診斷功能性便秘。①超過1/4的排便為硬便或呈干塊狀；②超過1/4的排便自覺困難；③超過1/4的排便有排不盡感；④超過1/4的排便伴有直腸的堵塞感；⑤超過1/4的排便需憑借藥物或手摳等輔助完成；⑥每周排便次數不足3次。以上存在2項及以上即可診斷為功能性便秘。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[10]診斷便秘。每周排便次數不足3次，無便溏，大便干結質硬，或大便費力，有大便排不盡感，或排便需用手等協助。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡60～75歲；③近4周未進行便秘治療；④意識清醒，認知功能正常；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并消化系統感染、惡性腫瘤，造血功能障礙，甲狀腺功能異常患者；②合并嚴重心、肝、腎嚴重功能不全，免疫系統異常患者；③胃腸道、肛門器質性病變患者；④合并腹部創傷史患者。

1.4 一般資料 本研究經河南省中醫院醫學倫理委員會批準(批文編號：HNZY-2021KY09)。選取2021年1月至2022年4月在河南省中醫院肝膽脾胃病科就診的功能性便秘患者94例，按隨機數字表法平均分為兩組。對照組男14例，女33例；年齡60～75歲，平均年齡(68.4±2.1)歲；病程1.0～9.5年，平均病程(5.2±0.4)年。觀察組男16例，女31例；年齡61～75歲，平均年齡(69.1±2.3)歲；病程1.1～10.0年，平均病程(5.4±0.3)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予枸櫞莫沙必利分散片(成都康弘藥業集團股份有限公司，國藥準字 H20031110，每片5 mg，共20片)，每次5 mg，每日3次，餐前30 min口服。連續服用14 d。

2.1.2 觀察組 給予改良版臍灸，以益氣健脾潤腸散(白術20 g，黃芪、火麻仁、白豆蔻各15 g，茯苓、陳皮、白蜜、當歸各10 g，甘草3 g)為臍灸的藥物。將散劑直接敷于神闕穴，放置灸罐(高5 cm、直徑9～10 cm)于神闕穴上，灸罐內鋪2～3 cm鮮姜末，再置高3.5 cm、直徑約8 cm的艾絨團于姜末上，連續施灸20～30 min。連續治療14 d。

2.2 指標觀察

2.2.1 排便情況 ①每周排便次數。按文獻[11]方法觀察每周排便次數。觀察治療前1周及治療后1周患者未憑借藥物或手摳等方法的排便次數。②糞便性狀。按文獻[12]方法觀察糞便性狀。采用Bristol量表評價糞便分離后的性狀：呈硬團，計7分；呈不規則團塊，計6分；呈干裂香腸狀，計5分；呈軟香腸狀，計4分；呈軟團狀，計3分；呈泥漿狀，計2分；呈水樣狀，計1分。③糞便pH值。收集患者糞便標本，對糞便進行層析，取析出液滴定于pH試紙中，與標準比色卡進行比較，測定糞便pH值。④排便困難程度。按文獻[13]方法評價排便困難程度：無排便困難，計0分；用力才能排便，計1分；特別用力才能排便，計2分；憑借藥物或手摳等才能排便，計3分。

2.2.2 腸動力學指標 采用Modeis 980000型胃腸動力檢測儀(美國Quintron公司)檢測直腸最低敏感度(rectal minimum sensitivity，RMS)、最大耐受度(maximum tolerance，MT)、直腸順應性(rectal compliance，RC)。通過結腸傳輸試驗(colon transport test，CTT)評價患者腸傳輸功能，禁食3 d后吞食鋇餐，通過腹部X線攝片檢測鋇餐通過結腸的時間。

2.2.3 胃腸神經遞質 采用放射免疫分析法檢測血清胃腸神經遞質[胃動素(motilin，MTL)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、P 物質(substance P，SP)]的水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

2.2.4 腸道菌群 收集患者新鮮糞便約1 g，加入1.5 mL甘油-氯化鈉(1∶1)溶液進行稀釋，然后加入0.1%的蛋白胨水15 mL，輕輕攪勻，滴種于培養基上，培養72 h，分離菌液。采用熒光強度定量法檢測大腸埃希菌、產氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌的數量。

2.2.5 安全性 ①檢測患者血常規、尿常規、糞常規、肝功能、腎功能，并進行十二導聯心電圖檢查。②觀察受試者在試驗過程中是否出現心前區疼痛、心慌、胸悶、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應。

2.2.6 療效判定標準 參照《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[10]制定療效判定標準。臨床痊愈：1～2 d排便1次，糞便性狀和排便困難程度積分降低率≥95%；顯效：排便次數明顯增加，70%≤糞便性狀和排便困難程度積分降低率<95%；有效：排便次數增加，30%≤糞便性狀和排便困難程度積分降低率<70%；無效：未達到有效標準。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組臨床療效明顯優于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者排便情況比較 與治療前比較，兩組患者治療后每周排便次數、糞便pH值顯著升高(P<0.05)，糞便性狀、排便困難程度評分顯著降低(P<0.05)；觀察組患者每周排便次數、糞便pH值增加程度和糞便性狀、排便困難程度評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者排便情況比較

3.3 兩組患者腸動力學指標比較 與治療前比較，兩組患者治療后RMS、MT、RC和CTT顯著降低(P<0.05)；觀察組RMS、MT、RC和CTT降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腸動力學指標比較

3.4 兩組患者胃腸神經遞質水平比較 與治療前比較，對照組患者治療后5-HT水平顯著降低(P<0.05)，SP水平顯著升高(P<0.05)，觀察組患者治療后5-HT、VIP水平顯著降低(P<0.05)，MTL、SP水平顯著升高(P<0.05)。觀察組MTL、SP水平升高程度和5-HT、VIP水平降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后胃腸神經遞質水平比較

3.5 兩組患者腸道菌群數量比較 與治療前比較，對照組患者4種腸道菌群數量均無明顯變化(P>0.05)，而觀察組患者大腸埃希菌數量顯著降低(P<0.05)，產氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌數量顯著升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者腸道菌群數量比較

3.6 安全性觀察 治療期間兩組患者血常規、尿常規、糞常規、肝功能、腎功能、心電圖均未出現明顯異常。對照組2例腹瀉、腹痛、腹脹，1例腹瀉、腹痛、疲憊，2例腹瀉，1例腹痛，1例腹脹、頭暈、口干，1例頭暈，1例口干，1例皮疹，1例心悸，總不良反應發生率為23.4%；觀察組1例腹瀉、口干，1例腹瀉，總不良反應發生率為4.3%。觀察組總不良反應發生率顯著低于對照組(χ2=7.231，P=0.05)。兩組患者不良反應程度均較輕微，未影響治療，未經特殊處理。

4 討論

老年人胃腸功能弱，消化液分泌量下降，腐化相關酶活性降低，腸管的舒張力減弱，腸道蠕動功能減退，糞便轉運能力下降，肛周神經排便調節失宜，易出現功能性便秘[14]。便秘呈持續性反復發作， 患者長期使用瀉下藥、灌腸等使腸道壁敏感性降低，排便應激反射減退，加重便秘。病理研究表明，功能性便秘患者腸道傳導神經-中樞神經軸功能敏感度降低，腸神經遞質及其受體水平降低，胃腸激素分泌失調，引起腸動力下降，排便困難。另外，腸道菌群紊亂，致病菌群種類和(或)數量增加，有益菌群的種類和(或)數量減少，食物腐化及傳導減弱，亦可引起便秘[15]。便秘患者長期無法及時排出糞便，糞便中釋放的內毒素引起腸道微生物種類及構成比改變，易誘發反流性腸炎、痔瘡等消化道疾病，且為誘發腸癌的獨立危險因素[16]。

老年功能性便秘屬中醫“便堅”“腸結”“脾約”等范疇[17]。中醫認為其病位在腸，與脾胃、肝膽等臟腑相關，是由大腸傳導失司導致的。臨床分為實秘和虛秘，以虛秘較為常見。患者年老體衰、氣血不足、脾胃虛弱、津液流失，溫煦推動力減弱，陰寒聚結腸腑，糟粕內停難下。糞便在腸內滯留過久，排便周期延長，或糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，排便不暢導致便秘。

本研究中，臍灸中所用藥物為益氣健脾潤腸散，由黃芪湯和四君子湯化裁而來。黃芪湯補養脾胃、潤澤腸道；四君子湯補益氣血、健脾和胃。方中白術補益脾氣，健脾助運，恢復脾胃正氣，促進氣血精微化生，以潤澤干涸腸道，兼可運腸通腑，為君藥。茯苓甘淡利水、滲濕運腸、健脾和胃、升清降濁，茯苓、白術相配，健脾之功益著；火麻仁質潤多脂，潤燥滑腸、下氣利水；白豆蔻健脾和胃、溫中行氣、化濕除痞；黃芪補脾胃氣，增加腸道推動力；陳皮辛通苦瀉、行氣消積、化滯散痞。四者共為臣藥。白蜜潤腸通便、蕩滌除滿、寬胸散結；當歸補血活血、潤腸通便。兩者共為佐藥。甘草益氣補中、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏補益氣血、健脾和胃、潤腸通便之功。藥理研究[18]表明，白術具有促進胃腸運動，調節機體代謝，調節腸道菌群，修復胃腸道黏膜，增強免疫功能等作用。

臍灸是指將膏、糊、散、丸等劑型的藥物敷于臍部神闕穴后進行艾灸，以激發經氣，溫中行氣，調暢氣血運行，從而調節陰陽平衡，進而防治疾病的一種中醫特色外治方法[19]。神闕穴位居臍窩中央，其上為陽，其下為陰，介于陰陽二者之間，故可治諸病。臍部表皮角質較為薄淺，敏感性高，滲透性強，藥物敷臍后，通過速度快，其結構非常有利于藥物分子的穿透與吸收，且可有效避免首過效應。老年人天癸漸竭，臟腑衰敗，脾腎陽虛者多見。脾胃為氣機升降之樞紐。脾為氣血生化之源，為后天之本，主運化；胃主受納，腐熟水谷。脾胃健運，氣旺血生，推動有力，腸道濡潤；清氣升濁氣降，氣機調順則大便正常。由于脾虛失運，糟粕內停，使大腸失傳導而無便意，腎主開合、司二便，腎陽不足，大腸失于溫煦，傳運無力，則大便不通，屬虛秘，應補虛通便，故益氣溫陽為治本之法。綜合老年功能性便秘病程長、反復發作的特點，筆者采取灸、藥并用的方法進行治療。改良版隔藥臍灸是在中醫辨證論治基礎上，將對應證型散劑直接敷于神闕穴，放置灸罐于神闕穴上，灸罐內鋪鮮姜末，將艾絨鋪于姜末上再施灸。此改良版技術集隔藥灸與隔姜灸于一體，與傳統臍灸相比，在溫陽通絡及安全性方面效果較好。

MTL為興奮性胃腸神經遞質，可促進胃腸蠕動，改善胃腸電解質的轉運[20]。5-HT是一種內源性神經遞質，可刺激肌間神經叢分泌乙酰膽堿，增強胃腸動力，調節肛門括約肌收縮，促進肛管松弛[21]。VIP是廣泛分布于腸黏膜和血液系統的神經肽，可調節神經細胞分泌，舒張胃腸平滑肌，引起胃腸道蠕動減弱。SP可促進腦啡肽的釋放，刺激胃腸平滑肌收縮，增強胃腸蠕動頻率，提高腸道傳送能力[22]。觀察組治療后MTL和SP水平升高，5-HT和VIP水平降低。結果提示改良版臍灸可調節老年功能性便秘患者的胃腸神經遞質代謝，促進胃腸平滑肌收縮，增強胃腸動力，提高腸道傳送糞便的能力。人體腸道菌群數量龐大，約有10萬億個，在長期的進化和自然選擇過程中，形成一種生態平衡，與人類互相依存，彼此制約[23]。腸道菌群可分解腐化食物殘渣、調節水和電解質代謝，促進腸毒素排泄，合成消化酶等生物活性物質。腸道菌群的動態穩定性被破壞，腸道正常功能失調可引起便秘。徐子龍等[24]研究表明，將含有菌群的糞便移植到嚴重功能性便秘患者腸道中，恢復患者腸道菌群的動態平衡，可有效改善患者便秘癥狀。有害菌過度繁殖，有益菌比例降低，可誘發多種慢性病。大腸埃希菌為腸道有害菌，其分泌的腸毒素會損傷腸道黏膜。產氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌為有益菌，附著于腸黏膜表面，形成生物屏障作用，保護腸道黏膜，調節腸道肌肉張力，促進腸道蠕動。觀察組治療后大腸埃希菌數量降低，產氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌數量增加，提示改良版臍灸可調節老年功能性便秘患者的腸道菌群平衡。綜上所述，臍灸簡單易行，患者無痛苦，通過隔藥灸可實現中醫辨證論治，促進腸蠕動以盡快恢復患者腸胃功能。本研究通過改良版隔藥臍灸可緩解老年功能性便秘患者的便秘，調節腸動力、胃腸神經遞質和腸道菌群，不良反應發生率低。