兩種左側遠橈動脈穿刺教學方法效果對比研究

周衛忠，施海彬，劉 圣

（南京醫科大學第一附屬醫院 介入放射科，江蘇 南京 210029）

經左側遠橈動脈穿刺置鞘行介入治療是近年來發展的臨床介入新技術［1］。傳統的外周介入治療大多采用股動脈穿刺置鞘入路，由于術后需要下肢制動，勢必對患者的生活造成很大不便。而采用左側遠橈動脈入路，患者術后下肢活動不受影響，特別是絕大多數患者優勢手為右手，新技術可以很好地保證其生活質量［1-2］。因此，進行左側遠橈動脈的穿刺培訓教學對于介入醫師的培養具有較大的臨床意義。遠橈動脈的穿刺有觸診盲穿和超聲引導下穿刺兩種，因為橈動脈較纖細，傳統的觸診盲穿存在穿刺難度較大、教學周期長等缺點；而超聲引導可以實時觀察血管走形和示蹤穿刺針，提高穿刺成功率，但需要掌握基本的超聲設備的操作技術。本研究旨在比較這兩種穿刺方法在介入放射學研究生中的教學效果，為左側遠橈動脈穿刺的規范化教學提供依據。

一、研究對象與教學方法

（一）研究對象

將2021年1月至12月在介入放射科學習的24名介入放射學研究生納入教學研究對象。納入標準：（1）有半年以上股動脈穿刺置鞘經驗；（2）未進行過左側遠橈動脈穿刺置鞘操作。采用隨機數字表法將24名研究生平均分為超聲引導下行左側遠橈動脈穿刺置鞘實驗組和觸診盲穿法穿刺置鞘對照組。兩組研究生均為男生，實驗組平均年齡為25.1±0.83歲，對照組平均年齡為25.6±0.45歲，兩組年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

（二）教學方法

兩組研究生在操作前均接受2個學時的理論知識培訓，第1個學時為共同課程，內容為遠橈動脈局部解剖結構、遠橈動脈穿刺的適應癥和禁忌癥、并發癥及其處理。實驗組第2個學時的培訓內容為超聲基礎知識和超聲探頭的使用，以及超聲引導下遠橈動脈穿刺置鞘的基本操作方法；對照組第2個學時的培訓內容為遠橈動脈如何正確觸診和觸診下遠橈動脈的穿刺置鞘基本操作方法。理論培訓后，實驗組兩人一組觀摩超聲引導下左側遠橈動脈穿刺置鞘術10次。觀摩過程中，帶教老師培訓研究生如何實際操作超聲探頭，培訓目標為研究生能夠獨立用探頭縱切顯示左側遠橈動脈的走形；對照組兩人一組觀摩觸診盲穿法的左側遠橈動脈穿刺置鞘術10次，培訓目標為研究生能夠正確觸診患者的遠橈動脈搏動最強點（由帶教老師觸診核實）。

在完成理論培訓和病例觀摩后，兩組研究生每人完成左側遠橈動脈穿刺置鞘病例5例。所有病例均為同期在介入放射科治療的患者，患者年齡為18～80歲，體質量＞50kg。患者清醒狀態下取平臥位于DSA治療床上，常規監測心率、無創血壓和血氧飽和度，患者右上肢平放于軀干旁，左上肢肘關節自然彎曲，左手放于腹部，輕微外展，呈握空拳狀，盡可能將遠橈動脈暴露于橈骨窩表面。使用5ml注射器抽取1%利多卡因進行穿刺部位的局部麻醉后，實驗組在超聲引導下一手持超聲高頻（8.0MHz）探頭采用縱切顯示橈動脈的走形，另一手使用21G穿刺套針穿刺，當超聲圖像顯示穿刺針針尖位于血管腔內，見動脈血涌出后，輕柔地送入導絲，退出穿刺針，引入4F或5F導管鞘，通過鞘注入2.5mg維拉帕米、200μg硝酸甘油、2000IU肝素的混合物，預防血管痙攣。對照組在局部麻醉后采用一手食指與中指輕觸遠橈動脈的位置和走形，另一手持穿刺針沿著觸診搏動最強點進行穿刺，見動脈血涌出后余下操作同實驗組。兩組若有研究生穿刺5次仍未能成功，則由帶教老師完成穿刺置鞘操作。

（三）觀察指標

記錄兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、體重指數、入DSA 室血壓和心率、首次穿刺成功率、遠橈動脈總穿刺成功率（置鞘成功且穿刺次數≤5次）及相關并發癥情況（包括穿刺點血腫、血管痙攣、動脈夾層或動脈閉塞等）。整個教學完成后對所有研究生進行教學滿意度問卷調查。

（四）統計方法

采用SPSS 26.0軟件進行資料的統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料以百分率（%）表示。組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）兩組穿刺置鞘成功率和并發癥情況

兩組穿刺的遠橈動脈病例的一般情況無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

表1 兩組患者一般情況的比較

對兩組遠橈動脈穿刺置鞘成功率進行了統計，實驗組首次穿刺成功17例，首次穿刺成功率28.3%；總穿刺成功36例，總成功率為60%；對照組首次穿刺成功8例，首次穿刺成功率為13.3%；總穿刺成功17例，總成功率為28.3%。兩組首次穿刺成功率差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組的總穿刺成功率明顯高于對照組（P=0.00）。實驗組有4例患者出現穿刺點血腫，3例出現橈動脈痙攣；對照組有8例出現穿刺點血腫，10例出現橈動脈痙攣。兩組均未出現動脈夾層或動脈閉塞等并發癥。對照組并發癥發生率高于實驗組（30%VS11.7%，P=0.02），見表2。

表2 兩組遠橈動脈穿刺置鞘成功率和并發癥比較

（二）兩組教學滿意度調查情況

兩組研究生均接受了教學滿意度問卷調查。實驗組的研究生認為，超聲引導下遠橈動脈穿刺直觀、易于掌握、穿刺準確性高，超聲引導增加了穿刺的信心，所有研究生對教學過程表示很滿意或基本滿意；而對照組認為，觸診盲穿穿刺難度較大，不容易掌握，僅有41.6%的研究生對教學過程表示很滿意或基本滿意。兩組教學滿意度差異有統計學意義（P=0.01）。

三、討論

本研究的結果顯示，相較于傳統的觸診盲穿法，采用超聲引導下行遠橈動脈穿刺置鞘術能夠顯著提高介入放射學研究生的穿刺成功率，增強研究生信心。因此，參加超聲引導穿刺培訓的研究生對教學滿意度也更高。

傳統的血管介入治療多采用股動脈穿刺入路，股動脈作為外周血管，直徑較粗，易于穿刺，但由于術后患者需要穿刺側下肢制動8小時，24小時臥床，影響患者的術后生活。目前，局部動脈化療灌注術臨床應用逐漸增加，動脈置管的時間甚至長達2～3天，給患者生活護理帶來許多不便。2017年，Kiemeneij等報道了左側遠橈動脈入路在心血管造影及介入治療中的應用［1］；2018年，Sheikh等報道了遠橈動脈入路用于橈動脈閉塞的再通［2］，左側遠橈動脈入路展現出了廣泛的應用前景。左側遠橈動脈入路術后患者無須下肢制動，患者生活基本不受影響。此外，遠橈動脈入路導致橈動脈閉塞的發生率顯著低于橈動脈入路引起的橈動脈閉塞發生率；經遠橈動脈術后所需的壓迫時間及出血量明顯少于傳統橈動脈和股動脈入路。因此，對介入放射學專業研究生進行遠橈動脈穿刺技術的培訓教學很有必要。

根據既往文獻報道，遠橈動脈入路行心血管、腦血管介入的穿刺置管成功率在91.2%～100%［3］。本研究實驗組的穿刺成功率為60%，主要原因為操作者均為初學者，缺乏經驗。既往文獻報道的初學者超聲引導下近橈動脈的穿刺成功率在33%～87%［4］，提示遠橈動脈和近橈動脈穿刺成功率無明顯差異，因此遠橈動脈的臨床應用教學是切實可行的。

在本臨床教學實驗中，兩組學生在實際穿刺置鞘操作前均接受了理論培訓和手術觀摩。在教學滿意度反饋時，兩組學生均認為這兩步很有必要。理論授課中通過幻燈片和動畫形式讓學生對遠橈動脈的解剖有較為深刻的認識。而手術觀摩教學則為學生提供了實際的操作場景，學生可以通過觀摩教師穿刺置鞘的各個動作分解，以及自己進行模擬操作進一步加深對這項臨床技能操作的理解［5］，為后續實際操作穿刺置鞘奠定良好的基礎。

在本研究中，實驗組學生的總穿刺成功率高于對照組，表明超聲引導下的遠橈動脈穿刺更利于學生掌握。超聲引導下穿刺具有以下優點：（1）能夠觀察動脈的解剖、穿刺針的走行和角度、穿刺針進入血管內的深度，可以提高穿刺成功率；（2）并發癥相對更少；（3）操作較為簡單。但超聲設備的掌握還需要一個學習周期，所以實驗組研究生的首次穿刺成功率相對5次的成功率要求低一些。而在對照組，由于遠橈動脈的搏動相對股動脈較弱，所以觸診難度較股動脈大，盡管入組的研究生均有半年以上的股動脈觸診盲穿經驗，且術前均進行了觀摩觸診，但遠橈動脈的穿刺成功率較低。此外，首次穿刺失敗后，可能形成局部血腫，更增加了觸診的難度，不利于后續的成功穿刺。

綜上所述，在介入放射學專業研究生的培養中，采用超聲引導下進行左側遠橈動脈的穿刺置鞘教學，可以幫助研究生盡快掌握超聲引導穿刺血管技術，增強穿刺操作信心，培養介入操作興趣，對提升醫學研究生的教學質量有良好效果，是一種值得臨床教學推廣的方法。