嵌入式模擬教學在婦產科臨床見習中的應用

楊辰敏 馮煒煒 劉 延 蔡 蕾

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

醫學是一個實踐經驗的過程，理論和知識的產生[1-3]，是基于不斷地實踐和總結的升華，因此醫學教育也具有很強的實踐性，為確保學生獲得足夠的臨床經驗和能力，臨床教學中實際接觸患者（見習、實習）的課時超過三分之一。在醫院實踐過程中，既要使學生學習獲益，又要注意征得患者的知情同意，在醫患關系日益緊張的今天，頗為不易。尤其是在婦產科見習中，經常牽涉到患者的隱私部位，無法保證每個見習生能夠通過真實患者學習到相關內容。在帶教自然分娩的見習中遇到的問題最多，有合適的患者，但見習組多，學生擁擠，無法保證每個學生近距離學習；未遇到合適病例，只能采用觀看衛健委教學錄像的方式，內容單一。

近幾年模擬教學在婦產科的應用越來越廣泛，可以在極少影響患者的情況下做到培訓新技術，使學習者通過反復練習獲得經驗[4-6]。在婦產科職前教育的見習教學中，醫學模型可進行婦科體格檢查、陰道分泌物取材、放取環、陰道后穹隆穿刺，既保護了女性患者的隱私，減少了患者的痛苦，又可以滿足醫學生進行實踐操作的機會，保證了教學質量[7-9]。隨著醫學模型的進步，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（我院）新引入了模擬自然分娩過程的仿真人，既能電腦操控胎兒娩出的全過程，也能手動分解胎頭下降、旋轉、復位、肩娩出的全過程[10-12]。

盡管模擬教學通過模擬人反復演練讓每個學生近距離看清產科分娩機轉，還能實際操作，但無法見到實際場景下的患者，也無法體會產科的瞬息萬變，見習學生的主觀體驗仍有欠缺。因此加入分娩錄像，先將同學帶入真實場景，再用模擬仿真人還原分娩的多個步驟，形成一種新教學方法?，F把這種以片段式教學錄像結合模擬教學的嵌入式教學模式（embedded method of combining fragmented teaching video with simulated teaching，EMC-VS）與傳統教學方法進行比較，分析新方法的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019—2020年在我院婦產科見習的八年制臨床醫學專業四年級下學期的學生，共40 名，采用隨機數表法分成傳統教學組（對照組）和嵌入式方法組（試驗組），每組各20 名。對照組男8 名，女12 名，年齡23～24 歲，平均（23.40±0.50）歲，試驗組男8 名，女12 名，年齡23～24 歲，平均年齡（23.20±0.41）歲，均在產科見習2 周，兩組學生一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經學校教學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 教學內容及編排 教學內容為助產術，大綱內容規定需見習產科經陰道分娩的全過程，以復習正常分娩與異常分娩。試驗組采用EMC-VS，對照組采用傳統先集中講解，后至產房觀摩分娩過程的教學法。

試驗組：見習過程分為4 個部分，每部分又分成2 段。第一部分：由教師在大屏幕上播放第一產程產科處理的錄像，結束后在模擬孕婦身上模擬不同胎方位的形式，胎先露的銜接，模擬并講解最常見的枕先露分娩機轉以及其他不同胎位的診斷和產程處理；第二部分：由教師在大屏幕上播放第二產程錄像，結束后在模擬孕婦身上，模擬并講解是否行會陰側切、胎兒娩出過程及新生兒正確處理；第三部分：由教師在大屏幕上播放第三產程錄像，結束后在模擬產婦身上，模擬并講解胎盤娩出及正確處理；第四部分：由教師在大屏幕上播放產道檢查及會陰縫合過程錄像，結束后在模擬產婦身上進行模擬縫合操作以及產后觀察要點。最后師生共同討論及總結。對照組：先在教室針對分列圖示復習第一、二、三產程及產房觀摩注意事項，再更換產房參觀衣，進入產房觀摩。觀摩過程中產婦臉部預置隔離簾，盡量保護患者隱私，分娩及接生過程中，盡可能做充分講解。

1.2.2 考核成績及了解程度調查 理論考試以百分制計，相關章節考核成績單列選出（占總分12%），通過北大試卷分析系統，分別評價理論考試總成績和相關章節（助產術）內容成績。兩組采用統一試題。見習前后分別發放認知和了解程度調查表，以了解學生在帶教后對自然分娩機轉的認識程度，分為較好和一般兩個層次。

自行設計EMC-VS 教學方法評價綜合問卷，共6個項目，分為是和否兩級評判標準，包含內容如下：通過該次課程是否學習到了所要求的教學內容？通過該次課程是否完全理解了所學內容？該次課程后是否希望補充其他形式課程以加深理解？該次課程后是否還需要繼續復習理解？通過該次課程是否能夠體會到學科人文精神和職業道德的需求？通過該次課程是否激發了你對婦產科學科的興趣？見習結束后，向兩組學生發放該調查問卷，了解學生對EMC-VS 與傳統教學方法的評價。設計接受度問卷以了解學生對新教學方法的認可和接納程度。兩種問卷內容的有效性均經過3 位醫學教育專家的評審，可信度Cronbach’sα系數分別為0.86、0.75。兩份問卷的回收率均為100%。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計學軟件統計分析數據，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗或Mann WhitneyU檢驗，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組考核成績及認知和了解程度比較

試驗組理論考試總成績與對照組比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。試驗組助產術內容考核成績高于對照組，但差異無統計學意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組理論考試總成績和助產術內容考核成績比較（分，±s）

表1 兩組理論考試總成績和助產術內容考核成績比較（分，±s）

組別n理論考試總成績助產術內容考核成績試驗組2080.554±7.11211.102±1.022對照組2081.053±7.03410.601±1.724 t 值0.8531.062 P 值0.8220.273

見習課程學習前，試驗組和對照組分別有1 名（5.0%）學生和2 名（10.0%）學生認為自己已經較好了解自然分娩的機制，差異無統計學意義（P> 0.05）。學習后，試驗組的19 名（95.0%）學生認為能很好了解分娩機制，對照組為14 名（70.0%）學生，試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。該課程顯著提高了學生對分娩機制的認知和了解程度，見表2。

表2 學生在教學前后對自然分娩機制的認知和了解程度[n（%）]

2.2 兩組問卷調查結果比較

試驗組中95.0%的同學認為該次課程后不需要補充其他形式課程以加深理解，而對照組中僅為45.0%，差異有統計學意義（P< 0.05）。試驗組所有學生認為通過該次課程激發了對婦產科學科的興趣，而對照組僅有8 名（25.0%）學生，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表3。

了解學生對新教學方法的接受程度結果發現，95.0%的學生認為課時安排和教學設施是合適的，模型孕婦作為教具也是恰當的。85.0%的學生能在課程中看清整個分娩步驟，75.0%的學生有機會在模擬人上直接重復胎頭的旋轉機制，有25.0%的學生覺得模擬人很難帶給他們真實的分娩經過，不如親身看孕婦的分娩過程。見圖1。

3 討論

婦產科傳統的臨床見習教學主要依賴圖示講解、教學錄像講解及門診診間帶教。常規情況下需要見習來加深印象的課程主要有分娩和助產、產科檢查、婦科檢查、計劃生育等。使用傳統教學方法通常是產房內直接觀看陰道分娩接生，因為需要保護患者隱私，現場不能講解過于細致造成產婦心理不適，而且往往因為整個分娩過程過快以及學生見習角度問題等，種種原因疊加造成見習效果較差，無法掌握陰道分娩接生過程中的重要產科知識。

EMC-VS 教學模式，創新點在于把自然分娩的過程分4 個階段講授，每個階段先觀看錄像，讓同學們有大體的印象，然后在仿真人模型上近距離演示胎頭的下降及旋轉過程，同學們還能在模型上直接觸摸胎方位，增加感性認識，提高了醫學生對基礎理論知識的理解，將婦產科的理論知識和臨床實踐有機結合起來[13-15]。研究發現，兩組理論考試總成績、助產術內容考核成績差異無統計學意義，但是EMC-VS 教學分節段對分娩機轉過程的充分回放，增強了學生對分娩機轉的認知和了解程度，這些是無法通過錄像和直接現場觀摩達到的。學生對這一教學方式的評價試驗組顯著優于對照組。同時學生們對EMC-VS 教學模式的接受度較高，大部分學生能看清整個分娩機轉并在模型上操作。

目前初步體會到該教學模式的優點主要有以下四方面：①凡是經過EMC-VS 教學課程的學生，課程印象均非常深刻；②對課上所學內容的理解充分，記憶清晰，不需要補充進一步的復習；③增強了學習主動性和積極性，包括對婦產科學科的興趣；④促進教師與學生間就疑難部分進行討論的熱情，做到教學相長。

此外，調查問卷結果除常規選項以外，試驗組學生有很強的傾訴欲望，對課程的細節有很多想法愿意與教師溝通，對于如何將課程做到最佳，75.0%的學生們在問卷上寫了詳細的具體建議。大多數常規問卷，答卷人缺乏表達意愿，急于將選項做完交差，但經歷過EMC-VS 課程的學生，提出建議和意見的熱情高漲，這對教師教學方法的改進有很強的促進作用。

目前，國內教師還有一部分片面地認為國內學生習慣于傳統的灌輸式教學方式，覺得學生對新的教學方式不適應[16-18]。其實在教學改革遍地開花的今天已經有大批好的教學方法涌現[5-6]。目前醫學生適應PBL、CBL、網絡、AI、視頻、模擬等教學方法的能力較好。通過課后問卷發現今后如果在模擬教學基礎上，盡可能安排一次課余分娩的產房參觀，無需再次特別講解即可收到完美的效果。

綜上所述，將EMC-VS 教學方法應用于臨床見習的八年制醫學生婦產科的見習教學中，取得了令人滿意的教學效果。直觀性強，整體教學節奏教師易于掌握，解釋工作細致，學生的理解程度遠高于傳統方法，深受學生的歡迎。此外，如何在臨床教學運用過程中更好地應用EMC-VS 教學方法，也要不斷探索。對見習生的遠期心理影響及就業傾向是否有影響，也期待后續的進一步隨訪和更大樣本的研究。