北京地區(qū)非內(nèi)分泌科護士胰島素注射知信行橫斷面調查

劉 芬，趙淑盼，彭濤，邵玉靜，王群，張明霞，趙芳

（1.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局 衛(wèi)生保健處，北京 100017；2.北京大學第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100191；3.北京大學人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100044；4.中日友好醫(yī)院 護理部，北京 100029）

近30 多年來，我國糖尿病患病率逐年升高，18 歲及以上人群糖尿病患病率2010 年9.7%，2013 年10.4%，2017 年已高達11.2%[1]，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）預計2030 年全球糖尿病患病率將上升到10.2%（5.78 億人）[2]。一項多中心研究[3]發(fā)現(xiàn)內(nèi)科住院患者高血糖發(fā)生率為45.7%，其中83.6%為非內(nèi)分泌科患者，且非內(nèi)分泌科患者血糖管理質量明顯低于內(nèi)分泌科[4]。胰島素替代治療是實現(xiàn)良好血糖控制的重要措施之一[5]，但我國糖尿病患者胰島素注射現(xiàn)狀不容樂觀[6]。護士作為患者住院期間胰島素注射的主要操作者，其胰島素注射的知信行水平可直接影響治療依從性、治療效果和血糖達標率[7]。國內(nèi)研究表明，臨床護士胰島素注射相關知識處于中等水平，信念及行為水平尚可[8]，不同等級、不同科室護理人員的理論及操作技術水平差別較大[9]，但研究多為單一中心，相關結果僅能反映本研究中心的問題。本研究調查了北京市27 家醫(yī)院非內(nèi)分泌科內(nèi)科護士胰島素注射相關知識、信念、行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在為北京地區(qū)醫(yī)院臨床制定科學、高效、針對性的胰島素注射技術培訓方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年1 月—2 月，選取北京市27家醫(yī)院符合納入標準非內(nèi)分泌科內(nèi)科護士作為研究對象。納入標準：（1）從事臨床護理工作的注冊護士；（2）參加工作1 年及以上；（3）1 年至少提供1 次胰島素注射；（4）知情同意，且自愿參加本研究者。排除標準：因疾病等各種原因不能配合調查者。本調查通過了中日友好醫(yī)院倫理委員會審批（2019-68-K47）及參與機構當?shù)貍惱砦瘑T會和機構評審委員會的倫理學審查，所有研究對象均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調查問卷

調查內(nèi)容包括年齡、性別、工作年限、學歷、職稱及是否為有糖尿病?？谱o士資質等。

1.2.2 胰島素注射知信行調查問卷

問卷依據(jù)知信行理論，參照《中國糖尿病藥物注射技術指南（2016 年版）》（以下簡稱2016 版指南）[6]中關于醫(yī)護人員的主要職責及相關文獻自行設計。經(jīng)過2 輪專家函詢中國糖尿病專家委員會、中國護理協(xié)會護理管理委員會17 位專家，反復修改后形成正式調查問卷。問卷包括3 個維度，共45個題目。其中，知識性問題共21個條目，包括18 個單選，3 個多選，每題均為4 個選項，答對計“1”分，答錯計“0”分，總分21 分，內(nèi)容涵蓋胰島素基礎知識（11 個條目）、胰島素保存知識（3 個條目）、胰島素操作技術知識（7 條目），總得分等級：差，0～12；一般，13～16；良好，＞16 分。注射相關信念共6 個條目，總分20 分，除5、6 條目不賦分外，其余4 個條目均為5 個選項，采用Likert 5 級計分法，正向條目賦值1～5分，負向條目賦值5～1 分。得分等級：差，0～11；一般，12～15；良好，＞15分.行為性問題共18個條目，每個條目均為5個選項，從“從不”到“總是”正向條目賦值1～5 分，負向條目賦值5～1分，總分90分?？偟梅值燃墸翰睿?～53 分；一般，54～71 分；良好，＞71 分。在正式調查前，在某三甲醫(yī)院隨機抽取100 位護士對問卷的信效度進行了預測和驗證。在護士胰島素注射知識、信念、行為方面的Cronbach’s α 分別為0.686、0.785、0.886，內(nèi)部一致性良好。

1.2.3 調查方法

該調查問卷于2019 年1 月1 日—2 月28 日期間通過門戶網(wǎng)站https：//www.wjx.cn/發(fā)放，選取了27 家醫(yī)院的非內(nèi)分泌科內(nèi)科護士填寫。參與者使用筆記本電腦、手機或其他智能設備進行匿名回答。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

共回收問卷2273 份，其中有效問卷2128 份，有效回收率93.6%。本研究共納入非內(nèi)分泌科內(nèi)科護士2128人，研究對象的基本情況見表1。

表1 研究對象的基本情況（n=2128）

2.2 護士胰島素注射知信行現(xiàn)狀

表2 示，本調查中護士對胰島素注射相關知識、信念、行為的得分分別為12.16±2.72、17.46±2.63、84.12±7.28。胰島素注射知識得分等級劃分為良好6.9%、一般41.4%、較差占51.7%；信念得分等級劃分為良好占84.8%、一般13.6%、較差1.6%；行為得分等級劃分為良好占86.7%、一般5.6%、較差7.6%。其中知識得分中，正確率最低的3 個題目為：“胰島素筆注射完畢拔出針頭后注射部位的按壓方式”正確率為30.7%，“胰島素注射部位輪換過程中，每次注射點應與上次注射點間隔距離”正確率47.8%，“胰島素混勻方式”正確率僅為48%；信念得分最低的題目是“關注糖尿病患者對胰島素注射的感受”；行為得分最低的題目是“對未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯提前30分鐘從冰箱取出回暖”。

表2 護士胰島素注射知識、信念和行為得分（分）

2.3 對胰島素注射知識、信念、行為影響的單因素分析

表3 示，不同性別、年齡、學歷、職稱、工作年限的非內(nèi)分泌科護士，其胰島素注射知識得分的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同職稱、工作年限的研究對象，胰島素注射信念得分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡的研究對象，其胰島素注射行為得分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而是否具有糖尿病?？谱o士資質，胰島素注射知識、信念、行為的得分差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 護士胰島素注射相關知識得分、信念得分、行為得分的單因素分析（）

表3 護士胰島素注射相關知識得分、信念得分、行為得分的單因素分析（）

注：a.與第1 層比較，P＜0.05；b.與第2 層比較，P＜0.05；c.與第3層比較，P＜0.05；d.與第4層比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 內(nèi)科護士胰島素注射知信行水平分析

3.1.1 胰島素注射知識處于偏低水平：本研究結果示，臨床非內(nèi)分泌內(nèi)科護士的胰島素注射知識得分等級良好和一般的僅為45.2%，處于偏低水平，低于廣東省三甲醫(yī)院[10]和湖南省三級綜合醫(yī)院[11]的調查結果，分析原因這可能與三個研究的調查對象及調研工具不同有關，其中廣東省調查對象的來源科室中1/3為內(nèi)分泌科，湖南省調查對象13%為內(nèi)分泌科護士，且兩項研究均顯示，內(nèi)分泌科護士知識得分明顯高于非內(nèi)分泌科室，而本研究的調查對象均為非內(nèi)分泌科室護士；幾項研究的調查工具均為自設工具。本研究中，與皮下注射不同的注射細節(jié)相關問題錯誤率較高，如“胰島素筆注射完畢拔出針頭后注射部位的按壓方式”一題中答對人數(shù)僅占30.7%，這可能與未接受系統(tǒng)培訓的非?？撇^(qū)護士在進行胰島素注射操作時會存在認識不足、習慣性思維等問題、以一般皮下注射方式對待胰島素注射有關。2011 版指南[12]就推薦了胰島素注射部位輪換間隔至少1cm，但調查中這一題正確率僅為47.8%，2016 版指南[6]對胰島素混勻方式做了規(guī)定，并介紹了一種基于循證方法的混勻方式，但調查中“胰島素混勻方式”一題正確率僅為48%。說明臨床非內(nèi)分泌內(nèi)科護士對于指南的掌握尚不到位，戴美玲的研究[12]發(fā)現(xiàn)國內(nèi)三級醫(yī)院的護士對最新指南的知曉率為56.87%、楊雯的研究[13]發(fā)現(xiàn)非內(nèi)分泌科護士指南知曉率僅為38%。且本調查發(fā)現(xiàn)有60.8%的調查對象認為非?；蛳喈斝枰獏⒓右葝u素規(guī)范注射相關培訓，因此，醫(yī)院管理層應重視指南的推廣，大力開展糖尿病藥物注射培訓，提高各科護士指南知曉率和掌握程度。

3.1.2 胰島素注射信念積極、行為較好：本研究結果顯示，非內(nèi)分泌科內(nèi)科護士胰島素注射方面信念積極、胰島素注射行為水平較好，這與既往研究[10，11，14]結果一致。大多數(shù)護士能夠正確按照操作規(guī)范進行胰島素注射，但是在部分細節(jié)方面仍需要進一步提升。信念維度中得分最低的條目是“護士關注糖尿病患者對胰島素注射的感受”，行為維度中得分最低的條目是“對未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯提前30 分鐘從冰箱取出回暖”。而無論是關注病人注射感受，還是胰島素提前復溫，這些細節(jié)與患者注射部位疼痛、硬結等遠期并發(fā)癥有關，非內(nèi)分泌科內(nèi)科護士對于單次或短期的胰島素注射行為完成較好，但是對于預防患者遠期并發(fā)癥及對胰島素注射長期管理不夠重視。既往研究顯示無糖尿病?？瀑Y質護士胰島素筆注射操作考核成績優(yōu)良率為37.4%，在針頭處理、注射停留時間、捏皮、排氣等關鍵步驟存在不規(guī)范現(xiàn)象，甚至有原則性錯誤[15]。本研究關于護士胰島素注射行為的調查僅限于問卷調查方式，未進行客觀臨床操作考核，所以調查結果僅能代表被調查護士的主觀水平，所以存在護士在回答問卷時高估自己行為水平的可能。

3.2 非內(nèi)分泌科護士胰島素注射知信行的影響因素

本研究結果顯示，女性護士在胰島素注射知識得分優(yōu)于男性護士，差異有統(tǒng)計學意義，提示今后的胰島素注射培訓中更應加強對男性護士的培訓。既往研究發(fā)現(xiàn)急診、ICU、麻醉科、精神科能更好的體現(xiàn)男護士的優(yōu)勢和價值[16]，需要臨床管理者采取措施充分發(fā)揮男護士工作優(yōu)勢。本研究還顯示，不同年齡、工作年限護士其胰島素注射知識得分不同，不同年齡其行為得分不同，工作11年及以上護士，其知識得分似乎更高，年齡30～35歲護士其胰島素注射知識、行為得分似乎更高；不同學歷、職稱護士其胰島素注射知識得分不同，碩士學歷護士、主管護師職稱護士較其他護士知識得分似乎更高。本研究結果可能主要因為該部分護士多為職業(yè)生涯的黃金階段，大部分在該時期為科室骨干護士，相較而言業(yè)務能力可能更加突出。結果提示，在今后的胰島素注射培訓中，臨床管理者應注意針對不同階段護士采取分層授課形式，充分考慮不同年資護士能力素質的差異。既往研究也顯示，采用分階段設置培養(yǎng)目標的方式對護士進行糖尿病管理能力培訓，可明顯提高護士對糖尿病管理的態(tài)度水平，維持規(guī)范的護理行為[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)是否為有糖尿病專科資質護士或專職教育者在知信行方面差異并不顯著，分析原因，可能與其取得?？谱o士資質后未繼續(xù)從事糖尿病相關護理工作、未及時更新糖尿病教育相關知識有關。我國是糖尿病大國，糖尿病?？瀑Y質護士的核心能力是糖尿病管理質量的關鍵因素，通過以護士為主導的胰島素應用優(yōu)化管理，可使接受基礎胰島素治療的糖尿病患者空腹血糖達標率可顯著提高[18]，但糖尿病?？瀑Y質護士培養(yǎng)后的再使用、再認證也仍處于探索期[19]。現(xiàn)階段，基層、非內(nèi)分泌科對糖尿病護理?？迫瞬诺男枨笈c日俱增，同樣在糖尿病專科資質護士的培養(yǎng)上，不僅需要增加其數(shù)量還應對其專業(yè)水平提升有更高要求，同時應加強培養(yǎng)的再認證，使其學有所得、學以致用。目前，尚未建立全國統(tǒng)一的糖尿病專科資質護士標準，學員、師資水平、課程設置以及考核標準參差不齊，需要進一步明確?？谱o士培訓標準和內(nèi)容，構建糖尿病專科資質護士培養(yǎng)體系[20]。