總額控制下醫院醫保精細化管理探究

陳 芳

淄博經濟開發區醫療保障服務中心 山東 淄博

一、引言

隨著醫保付費模式改革，逐步采用總額預付制，不僅能夠保證醫保基金收支平衡，還有助于控制醫療費用快速增長帶來的資金缺口問題。這一支付方式雖然具有諸多優勢，但是也存在一定問題，醫院需要承擔醫保費用管控的工作壓力。醫院在日常運營過程中，不僅需要為患者提供高質量的醫療服務，還需要開展醫保費用控制工作。

部分醫院在開展醫保管理工作時，由于監管不到位，數據分析不夠深入，導致醫保費用管控工作落實不到位。針對這一問題，醫院可以采用精細化管理方式，制訂完善的工作方案，調動各科室的積極性，督促各科室和各崗位主動承擔醫保管理責任，合理控制醫保基金的費用支出，提高醫院內部管理水平，促進醫院健康發展。

二、醫院醫保管理面臨的問題

在醫保支付改革背景下，醫保部門提出了總額控制要求，對醫院醫保費用支出進行了明確規定，醫院需要合理地控制各項醫療成本費用，將整體費用控制在規定范圍內。但是從實際實施情況來看，部分醫院仍然存在超出預算定額的情況。

1.醫院服務人次增加

現階段，我國整體的醫療水平有了顯著提升，部分醫院的等級也在逐漸提升，逐步建立特色科室。醫院的醫療服務范圍逐漸延伸，也引進了高素質的醫療人才與高精尖設備，從而提供更好的醫療服務。在總額控制目標下，由于醫院患者數量增加，轉外就醫患者的數量較少，導致就醫人數、次數及醫療費用都處于上升趨勢，造成醫院整體費用支出增加，從而出現超出預算定額的問題。

2.參保患者享受待遇的差異

現階段，我國醫療保障體系逐步完善，基本醫療保險的參保率逐漸上升。由于城鎮職工保險與城鄉參保患者，在繳費比例及報銷比例方面存在差異，導致部分參保患者在享受醫療保險服務時，相關待遇也存在差異，最為顯著的差異是醫保支付比例不同。城鎮職工的醫療保險繳費比例較高，支付與報銷比例也相對較高；城鎮居民保險的繳費比例低，報銷比例也相應低一些。不同參保人的醫保支付比例不同，所產生的實際醫療費用與定額指標產生差距，容易造成超出預算定額的問題。

3.部分醫院盲目追高

醫保部門在分配總額指標時，通常會將醫院的歷史費用支出情況作為基礎，通過數據分析與測算，從而確定恰當的總額指標。部分醫院為了提高下一年度的總控制指標，容易忽視醫療服務水平及質量，盲目追求費用支出，從而提高下一年度的總額指標。這會導致部分醫院的成本費用激增，超過預算定額。

三、總額控制下醫院醫保精細化管理分析

在總額控制要求下，醫院實施醫保精細化管理，面臨各種機遇與挑戰。為了深入分析醫院醫保精細化管理的效果，可采用SWOT分析法，分析醫院醫保精細化管理的優勢、劣勢、機遇與挑戰。

1.優勢

在總額控制目標下，醫院在實施醫保管理工作時，采用精細化管理模式，主要具有以下幾個方面的優勢。

首先，醫院對總額控制管理十分重視，并創新管理模式，將精細化管理理念應用到醫保管理工作中，明確精細化管理目標，制訂工作方案，不僅重視基礎環節管理，還能夠關注細節，實施全過程管理。

其次，管理組織及管理制度不斷完善。在精細化管理模式下，醫院在開展醫保管理工作時，為了避免出現定額超支問題，會成立專門的醫保管理協調小組，結合醫院實際情況，制定臨床費用支出管理方法，加強總額控制管理；同時，針對違規使用醫保費用的情況，也制定了獎懲條例，不僅能夠規范醫保使用流程，將費用支出控制在總額范圍內，還能夠為醫保精細化管理提供制度保障。

最后，隨著信息化技術發展，醫院會逐步采用電子病歷與自助機，建立完善的醫療費用監控體系；針對不同科室，設置相應的指標，并對藥品及材料的各項費用支出進行監控與分析，提升內部管理水平。

2.劣勢

在總額控制目標下，醫院實施精細化管理，雖然具有多種優勢，但也存在一些劣勢。

首先，醫院需要面對費用虧損產生的風險問題。醫保精細化管理能夠控制醫療費用支出增長，但同時也會導致部分醫院收入減少，一旦出現費用超標等現象，醫院需要按照比例承擔這部分費用，導致醫院出現虧損。

其次，精細化管理措施不完善。醫院在醫保管理過程中，實施精細化管理的時間較短，相關管理措施還不完善，不符合醫院的實際情況。針對這一問題，醫院應該加強對精細化管理的宣傳，引導醫務人員主動學習精細化管理知識，加強對臨床醫生的培訓，使他們深入了解醫保政策，不斷優化精細化管理流程，細化指標，提高內部管理水平。

3.機遇

制定醫保總額控制目標，為醫院醫保精細化管理提供了諸多機遇。

首先，在總額控制目標下，出現了多種切實可行的管理方式，為醫院醫保精細化管理工作指明了方向。醫院可以借鑒先進的管理經驗，從而不斷提高內部管理水平。

其次，在總額控制目標下，醫院能夠優化現有的管理模式，摒棄粗放式管理模式，積極應用精細化管理模式。通過實施醫保精細化管理，不僅能夠提高各項檢查及用藥的合理性，還能夠控制醫療費用的不合理增長，緩解患者的就醫負擔，從而提高患者的滿意度。

最后，設置總額控制目標，有助于醫院吸引更多高素質人才，為醫保精細化管理提供人力資源支持。通過建設高素質的人才隊伍，不斷提升醫院的核心競爭力，促進醫院高質量發展。

4.挑戰

首先，實施總額控制以后，醫院醫保費用支出需要嚴格控制在總額范圍內，醫院將會面臨多重壓力，醫保管理部門及衛生行政部門也會加強對醫院的監管。

其次，醫療市場競爭將會更為激烈。醫院面臨總額控制的壓力，為了減少醫療費用支出，會減少使用貴重藥品與昂貴設備，導致患者選擇其他醫院治療。同時，醫院之間的競爭會更加激烈，還會對醫院的內部管理工作提出嚴要求與高標準，促進醫院加強醫保精細化管理工作。

四、總額控制下醫院醫保精細化管理的優化措施

在醫保總額控制目標下，醫院在實施精細化管理時，將會面臨兩方面的挑戰。首先，如果醫院出現醫療費用超支問題，需要按照相應比例進行分攤，醫院將會出現費用虧損。其次，在精細化管理實施過程中，醫院現有的管理措施不完善，宣傳不到位，臨床醫生對精細化管理缺乏重視，導致費用超支。針對這些問題，醫院在落實醫保精細化管理工作時，應該采取以下幾個方面的措施，提高管理水平，嚴格控制費用超支。

1.統一思想，提高認知

醫院在提供醫療服務時，需要將醫保費用支出嚴格控制在總額范圍內，通過這一方式改善醫保資金收支不平衡的問題。在總額控制要求下，醫院為了合理控制各項支出，避免出現超出預算定額的現象，需要實施精細化管理，在優化成本支出結構的同時，促進醫院高質量發展。為了實現總額控制目標，醫院在精細化管理過程中，應該積極轉變思維觀念、統一思想認識。

首先，醫院可以召開全體職工會議，對醫保總額控制進行宣講，傳達新醫改的相關政策精神，使全體醫務人員認識到醫保總額控制的積極意義，并落實新的政策要求，加強精細化管理。

其次，醫院可以定期組織培訓活動，督促各科室積極參加，轉變醫務人員的思想觀念，引導各科室落實工作職責，開展總額控制工作，強化日常監督與管理，規范醫療行為，嚴格管控醫療費用的不合理增長。通過統一思想與提高認知，保證醫院管理質量，為醫保總額控制提供支持。

2.醫院質量管理與醫保考核相結合

在總額控制要求下，醫院在實施醫保精細化管理工作時，為了保證管理質量，應該當將醫院質量管理與醫保考核相結合，加入醫保總額控制的相關指標；在不超出總額的前提下，促進各項管理工作有序開展，提高醫院內部管理水平。

首先，醫院可以將總額控制作為基礎，重點關注不規范的醫療行為，明確行為規范及懲罰措施，強化約束與管控。在醫院內部，不規范行為時有發生，如果醫務人員對住院標準把握不恰當，用藥與檢查不合理，不僅會增加醫保費用支出，還可能超出相關定額。醫院需要加強對不合理行為的管控，從而實現總額控制目標。

其次，針對部分已經出現不合理行為的科室，應該加強對醫療標準的考核，增加相應考核指標。在考核過程中，一旦發現不合理行為，需要扣除分數，并將考核結果與醫生績效掛鉤，減少不合理行為。

最后，醫保部門與醫院質量管理部門也需要發揮作用，分析醫院當前存在的不合理行為，查找原因，并責令相關科室進行整改，加強全過程監督管理。

3.調整醫保付費與經營管理模式

醫院通過調整醫保付費與經營管理模式，不僅能夠實現精細化管理，還能夠將醫保費用支出控制在總額范圍內。由于疾病種類較多，治療過程存在差異，醫院通常會針對不同疾病種類，采用恰當的醫保定額控制手段。

首先，在總額控制要求下，醫院通常會采用單病種限價模式，或者采用臨床路徑限價模式，將其與醫保付費方式相結合。醫院為了減少整體費用支出，降低虧損風險，需要對非診治醫療性費用進行合理管控，減少各項材料費用支出，還需要降低藥品在醫保付費總額中的占比。

其次，醫院應該強化對內部科室的管理，通過對不同科室的醫保付費行為展開稽核工作，一旦發現醫療耗材及臨床用藥占比較高的情況，需要第一時間明確責任主體并進行追責，從而更好控制費用支出。

最后，在醫療耗材方面，醫院為了減少這一環節的費用支出，應該采用公開招標模式。針對價格相對昂貴的醫療耗材，醫院應該制定使用審批制度，減少醫療耗材的成本支出，將醫保費用支出控制在總額范圍內。

4.科學測算，確定指標

為了有效管控醫保費用支出，醫院需要結合歷史數據，明確醫院的總額控制標準。醫院在實施精細化管理工作時，需要對醫保總額進行再次劃分，合理地編制各科室的預算，實現醫保費用支出的全面管控。

醫院需要搜集各科室近三年的費用支出數據，并結合各科室的工作特點和診療情況，明確各科室的費用控制指標。同時，每年需要結合各科室的實際運行情況，對醫保費用使用情況進行統計與調研，分析存在的問題，并進行調整與優化。

通過數據對比分析，對各科室的預算指標和費用額度進行調整，保證預算管理的科學性與準確性。通過這一方式，能夠明確各科室的責任，有利于調動各科室的積極性，從而加強醫保費用控制。

5.加強考核，完善獎懲制度

在總額控制要求下，醫院為了提高內部管理水平，需要實施精細化管理。醫院應該加強考核，設置醫保服務質量考核指標，不斷規范醫保服務工作，積極運用考核結果，將考核結果與醫務人員的績效薪酬結合，提升醫務人員的積極性。

在考核過程中，醫院應該結合各科室的實際情況，制定具有針對性的考核指標，提高考核結果的真實性和準確性。

在考核結束后，對考核結果前幾名的科室，應該給予獎勵，從而調動積極性。對于考核結果較差的科室，需要進行批評并督促整改，在分析原因的同時，制訂有針對性的整改方案。通過持續整改，能夠提高醫療服務質量，保證醫保費用支出控制成效。

五、結語

隨著醫保改革工作逐步推進，面對醫保基金收支不均衡的問題，醫院需要加強醫保總額控制，減少不合理支出。醫院在開展相關工作時，應該摒棄粗放式的管理模式，加強精細化管理，完成總額控制目標。同時，醫院通過加強精細化管理，不斷優化醫療成本支出，營造良好的醫療環境，促進醫院可持續發展。