醫(yī)用耗材成本控制方法創(chuàng)新與效益探討

淮 賢 晉城大醫(yī)院

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)用耗材的種類和數(shù)量越來越多，耗材在醫(yī)院總支出中占比也越來越高，因此，醫(yī)用耗材成本控制越來越重要，耗材相關(guān)人員需要具備成本控制的意識，在保障正常的臨床工作的基礎(chǔ)上，通過降低耗材成本，增加效益，確保資源利用實(shí)現(xiàn)最大化，促使醫(yī)院的資源配置朝著健康的方向發(fā)展。本文主要從醫(yī)用耗材的采購、管理、使用等方面對成本控制進(jìn)行了探討。

一、醫(yī)用耗材成本控制的重要性

醫(yī)用耗材成本控制是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格政策，提高醫(yī)院整體效益的必要前提。醫(yī)用耗材成本控制不僅關(guān)系到醫(yī)院的利益，更牽涉到患者和醫(yī)務(wù)人員的利益。醫(yī)用耗材可否計(jì)費(fèi)、采購價格等還要按照醫(yī)保部門的政策要求，綜合各種因素，給耗材成本控制帶來了巨大挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新的醫(yī)用耗材層出不窮，同時患者的自我保護(hù)意識也在不斷增強(qiáng)。患者在疾病治療中用到的耗材的種類和數(shù)量同時增多，若耗材管理不當(dāng)，將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制造不必要的醫(yī)患矛盾。醫(yī)用耗材的使用情況直接關(guān)系到醫(yī)院的收支，進(jìn)而影響到醫(yī)院的效益。因此，醫(yī)院對耗材成本監(jiān)管不力將直接導(dǎo)致成本的增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年公立醫(yī)院藥品耗材收入占醫(yī)療總收入的45.7%，檢查等收入占25.8%，技術(shù)服務(wù)收入占28.5%。國家衛(wèi)生健康委指出“十五五”(2026—2030年)期末，藥品和耗材支出的目標(biāo)要從目前占醫(yī)療總收入的45.7%降至20%—30%。因此，必須重視成本控制，建立成本控制意識。耗材管理人員尤其是各臨床科室的庫房管理員，要樹立成本控制意識。在保障日常工作需求的基礎(chǔ)上，盡可能實(shí)現(xiàn)耗材利用最大化。

二、醫(yī)用耗材成本控制中存在的問題

(一)醫(yī)用耗材支出占比大

自2019年末公立醫(yī)院全面取消醫(yī)用耗材加成，所有允許單獨(dú)向患者收費(fèi)的醫(yī)用耗材一律以實(shí)際采購價格“零差率”銷售。此前醫(yī)用耗材收入是醫(yī)院收入的重要部分，隨著這一政策的實(shí)施，醫(yī)院耗材變成了純粹性支出，醫(yī)院成本支出相對增加。因此，醫(yī)院必須重視耗材成本控制，按照分級管理、逐級控制的原則，采取全成本核算等措施嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材成本。醫(yī)院管理部門要制定切實(shí)可行的醫(yī)用耗材成本控制監(jiān)測方案，動員各使用科室處理好“各項(xiàng)成本”之間的關(guān)系。

目前醫(yī)用耗材占比(簡稱耗占比)最常用的算法是醫(yī)用耗材支出與醫(yī)療總收入(不含藥品收入)的比。按照新醫(yī)保的要求，醫(yī)院耗占比應(yīng)控制在20%以內(nèi)。醫(yī)用耗材支出在醫(yī)療成本中占比較大，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，占比在持續(xù)加大，尤其對于各大偏重于外科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外科手術(shù)量多必然導(dǎo)致耗材使用量大，進(jìn)而導(dǎo)致耗占比高，控制耗占比成為一項(xiàng)重點(diǎn)工作。醫(yī)用耗材的支出費(fèi)用持續(xù)增多導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)其他項(xiàng)目占比縮小，要想提高醫(yī)院的整體效益，必須要控制耗材成本。

(二)管理層對耗材成本控制重視不夠。

首先，醫(yī)用耗材品種繁多，新耗材層出不窮，臨床科室在耗材采購中有很大的話語權(quán)。醫(yī)院管理層沒有進(jìn)行充分的論證即簽字準(zhǔn)入新耗材，導(dǎo)致耗材的不合理增長，一方面增加病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面不利于醫(yī)院成本控制。

其次，臨床科室耗材支出并未嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，醫(yī)用耗材支出隨意性大。通常醫(yī)院會要求各科室在每年年末編制下一年度的科室預(yù)算。醫(yī)用耗材預(yù)算一般由耗材采購人員依據(jù)往年的耗材使用情況編制完成，沒有與耗材使用科室進(jìn)行溝通，各科室耗材支出不受預(yù)算的約束。

(三)醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)管理不嚴(yán)格

目前，絕大多數(shù)醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)耗材的精細(xì)化管理，耗材的領(lǐng)用和使用都不規(guī)范。各病區(qū)的收費(fèi)員大多由護(hù)理人員兼任，有的病區(qū)按照排班表輪流計(jì)費(fèi)，人員不固定、成本意識不強(qiáng)、醫(yī)保耗材規(guī)定及專業(yè)知識欠缺。耗材計(jì)費(fèi)管理不嚴(yán)格，存在多記少記的問題。現(xiàn)行收費(fèi)目錄范圍嚴(yán)重滯后，不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平。醫(yī)療水平的提高帶來了醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新療法，與之配套的醫(yī)用耗材也是日新月異。對于不可收費(fèi)耗材仍存在手工記賬的問題，嚴(yán)重影響耗材采購人員對耗材用量的統(tǒng)計(jì)。隨著醫(yī)改的逐步深化，DRG付費(fèi)制度的全面實(shí)施，DRG付費(fèi)通過建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，激勵醫(yī)院自覺地調(diào)整結(jié)構(gòu)、控制成本，有效控制費(fèi)用的過快增長，大大縮短住院時間，達(dá)到提質(zhì)增效的目的。醫(yī)院在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，必須有效控制耗材成本，完成運(yùn)營管理模式的轉(zhuǎn)變，這都關(guān)系到醫(yī)院是否有能力迎接DRG支付改革帶來的挑戰(zhàn)，促進(jìn)醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，并促進(jìn)醫(yī)院收入分配更科學(xué)公平，實(shí)現(xiàn)效率提升和質(zhì)量提升。此外，公立醫(yī)院績效考核將DRG考核指標(biāo)融入其考核體系中。在DRG打包預(yù)付的方式下，病組治療所需的藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)都將變?yōu)槌杀締卧虼撕牟馁M(fèi)用等都需要配合臨床診療過程調(diào)整成本結(jié)構(gòu)。在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過臨床路徑實(shí)施過程控制，規(guī)范病組診療行為，實(shí)施合理用耗，加強(qiáng)成本控制，合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用。

在DRG付費(fèi)下，醫(yī)院成本的有效管控，需要用臨床路徑的方式來規(guī)范醫(yī)生的診療行為，優(yōu)化院內(nèi)的支出結(jié)構(gòu)，降低耗占比，為人員費(fèi)用提供空間。反之，不重視正確的調(diào)整支出比例，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量低下，將會延長住院時間、增加住院費(fèi)用，間接導(dǎo)致醫(yī)院成本增加。

(四)醫(yī)用耗材申報(bào)、領(lǐng)用、采購管理不規(guī)范

臨床科室在申報(bào)耗材時，并沒有嚴(yán)格按照每月實(shí)際用量進(jìn)行申報(bào)，而是以工作忙等為借口，懶于修改計(jì)劃，采取每月固定量申報(bào)，導(dǎo)致采購人員按照臨床科室的計(jì)劃采購回來的耗材跟實(shí)際用量嚴(yán)重不符，造成醫(yī)用耗材積壓、占用倉儲空間，無形中加大庫房管理人員的工作量，耗材管理成本也會增加。

在耗材的領(lǐng)用中，目前絕大部分醫(yī)院的臨床科室物資消耗采取領(lǐng)用出庫的方式?！耙灶I(lǐng)代銷”顧名思義就是以領(lǐng)取代替支出。領(lǐng)用后的消耗情況往往與客觀事實(shí)聯(lián)系斷層。有些科室存在多領(lǐng)的情況，實(shí)際使用中造成耗材浪費(fèi)。耗材支出占比居高不下，總庫存統(tǒng)計(jì)存在不足假象，采購人員誤以為庫存不足而采購耗材，造成庫房耗材積壓。

醫(yī)用耗材在采購過程中缺乏監(jiān)督或監(jiān)督趨于形式化。當(dāng)前，隨著醫(yī)用耗材品種的日新月異，同一種或同功能的耗材可能存在多個供應(yīng)商。由于廠家不同，各個供應(yīng)商所供耗材的價格和質(zhì)量必然存在差別。醫(yī)院在選擇供應(yīng)商的時候一般采取統(tǒng)一招標(biāo)的方式。一些供應(yīng)商給醫(yī)院供貨時間較長，醫(yī)院在招標(biāo)時趨于形式化，沒有真正地做到比質(zhì)比價，擇優(yōu)中標(biāo)的原則。長期的良性合作中，醫(yī)院與供應(yīng)商雙方信任度很高，但是采購招標(biāo)結(jié)果關(guān)系到病人的切身利益，應(yīng)該按照招標(biāo)流程嚴(yán)格執(zhí)行，而不應(yīng)該只是流于形式。

三、醫(yī)院耗材成本控制的方法

(一)完善庫存管理，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)用耗材在臨床診療中的重要性越來越凸顯，耗材的數(shù)量和種類也在不斷增多。耗材成本成為醫(yī)院成本增加的主要因素，耗占比也成為評價醫(yī)院的一項(xiàng)重要指標(biāo)，控制耗占比成為醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作。當(dāng)前，要想控制醫(yī)用耗材成本，必須要完善醫(yī)用耗材管理，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材全流程監(jiān)控

實(shí)現(xiàn)耗材全流程監(jiān)控即從耗材計(jì)劃的發(fā)出到臨床科室使用完畢全程可查可控。首先耗材采購人員在制定耗材計(jì)劃的時候，要嚴(yán)格按照臨床科室的用量及耗材的實(shí)際計(jì)費(fèi)量制定計(jì)劃，不應(yīng)摻雜個人利益因素。醫(yī)用耗材采購到貨后庫管人員經(jīng)過嚴(yán)格的核對驗(yàn)收方可入庫進(jìn)入一級庫房，各二級庫房從一級庫申領(lǐng)耗材，一級庫也要根據(jù)各庫房的用量進(jìn)行嚴(yán)格的審核方可發(fā)放耗材，禁止無計(jì)劃超量申領(lǐng)，確保賬目和庫存量數(shù)值統(tǒng)一。二級庫房根據(jù)臨床科室在醫(yī)院計(jì)費(fèi)系統(tǒng)的實(shí)際計(jì)費(fèi)量配送耗材到各病區(qū)，這樣整個耗材從入庫到病人使用完畢全程可追蹤。

2.嚴(yán)格控制耗占比

自2017年以來，國家衛(wèi)健委要求“公立醫(yī)院耗占比全部降至20%以下”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)控“耗占比”，各大醫(yī)院停用、限用耗材鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。加強(qiáng)科室人員控費(fèi)意識，在保障醫(yī)療安全和滿足患者需求的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、安全有效、臨床方便”的原則，依據(jù)病人病情需要合理使用耗材，杜絕濫用耗材。

2022年國家衛(wèi)健委公布的《關(guān)于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊的通知》中指出：將重點(diǎn)考核 “重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”?；诖耍簧俅笮凸⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)開始調(diào)整院內(nèi)耗材管理，部分三級醫(yī)院采取對不降價耗材予以停用，降低高價進(jìn)口高值耗材使用比例等措施。受帶量采購低價聯(lián)動等多重政策的影響，高值醫(yī)用耗材價格水分進(jìn)一步被擠出，當(dāng)然針對集中惡意低價競爭及唯低價論都是不可取的。

(二)加強(qiáng)醫(yī)用耗材采購管理

為了深化醫(yī)院成本核算，厲行節(jié)約，增收節(jié)支，必須加強(qiáng)醫(yī)用耗材采購管理。采購科室必須通過醫(yī)院OA系統(tǒng)提出電子申請，包括所需耗材的型號、規(guī)格、單價、數(shù)量等，由采購人員統(tǒng)一采購，臨床科室不得以任何借口私自采購、使用非中標(biāo)品種。對于參與政府集中采購的耗材必須使用集采中標(biāo)產(chǎn)品，非特殊原因不得使用非集采中標(biāo)產(chǎn)品。各科室?guī)旆抗芾砣藛T每月定期制定耗材計(jì)劃，經(jīng)護(hù)士長或主任簽字確認(rèn)后交耗材采購人員匯總采購。對于可收費(fèi)醫(yī)用耗材，采購人員必須嚴(yán)格按照當(dāng)月耗材的實(shí)際用量及現(xiàn)有庫存量制定計(jì)劃，不允許摻雜任何的個人主觀因素，計(jì)劃制定完成后上傳醫(yī)院耗材供應(yīng)鏈平臺，經(jīng)物資供應(yīng)部主任、供應(yīng)鏈負(fù)責(zé)人審核通過方可采購。

其次，對于骨科、介入科等高值醫(yī)用耗材，由于此類耗材單價高、患者的個體差異大，不同手術(shù)所需耗材型號、規(guī)格各異，不確定性極高。若采取一般耗材的采購方式，會導(dǎo)致庫房備貨量極大，給采購人員和庫管人員都會造成極大的工作量，而且此類耗材具體的型號、規(guī)格都是在手術(shù)中確定，因此此類高值耗材大部分醫(yī)院采取的是零庫存管理，即病人手術(shù)中用什么庫房入什么，庫房不備貨，供應(yīng)商來備貨的管理方式。這種零庫存管理方式對供應(yīng)商的要求極高，需要采購部門全面評估供應(yīng)商的供貨能力及所供耗材的質(zhì)量，保障緊急情況下臨床耗材的使用。零庫存管理方式既能幫助醫(yī)院節(jié)省資金，控制成本，又能滿足臨床工作的需求。此外，應(yīng)該進(jìn)一步加大高值耗材的監(jiān)管力度，避免臨床過度使用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(三)嚴(yán)格計(jì)費(fèi)管理

醫(yī)用耗材是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)過使用，將價值轉(zhuǎn)化為費(fèi)用的物資，其貫穿于整個醫(yī)療活動中，是開展現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理和治療不可缺少的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?？墒召M(fèi)目錄內(nèi)醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地、價格發(fā)生變化時，應(yīng)同步對耗材平臺信息做出更改。對于采購價格的變動，耗材采購人員將收費(fèi)價格更改為新的采購價格；對于耗材名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地等信息的變動，采購人員根據(jù)耗材信息變動依據(jù)增加收費(fèi)目錄，同時刪減舊的耗材收費(fèi)目錄。

醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)行為中人為因素影響較大，雖然現(xiàn)在大型醫(yī)院的收費(fèi)行為都是通過專門的系統(tǒng)電腦上完成收費(fèi)，收費(fèi)操作相對規(guī)范。但是人為因素占比仍然很大，導(dǎo)致耗材收錯費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的情況仍然存在。比如：一種耗材對應(yīng)多個醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目時，收費(fèi)時選錯醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目錯收成別的耗材。個別醫(yī)療人員為獲取經(jīng)濟(jì)利益，重復(fù)收費(fèi)，甚至存在不可收費(fèi)耗材掛靠可收費(fèi)耗材進(jìn)行收費(fèi)等情況。因此，必須嚴(yán)格醫(yī)用耗材計(jì)費(fèi)管理，各臨床科室通過計(jì)費(fèi)系統(tǒng)向病人收取費(fèi)用時，按照所在省醫(yī)療服務(wù)價格手冊的規(guī)定，要根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為確定實(shí)際可收費(fèi)耗材收取費(fèi)用。

臨床科室應(yīng)配備專職耗材計(jì)費(fèi)人員，加強(qiáng)相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)。收費(fèi)人員最好相對固定，以便積累工作經(jīng)驗(yàn)。耗材計(jì)費(fèi)專員應(yīng)積極了解醫(yī)用耗材的各種收費(fèi)政策，便于準(zhǔn)確、及時地對耗材進(jìn)行計(jì)費(fèi)。

(四)完善使用、監(jiān)督階段的成本控制

建立醫(yī)院耗材庫存預(yù)警機(jī)制。當(dāng)耗材庫存量低于下限值時，系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警，提示采購人員補(bǔ)充庫存，保障臨床工作正常開展。構(gòu)建完善的信息化管理系統(tǒng)，全程監(jiān)督和管控各科室包括職能科室耗材的消耗情況。尤其是不可收費(fèi)耗材，因其價值低、但是用量大，好多科室存在浪費(fèi)的情況。自2020年新冠疫情以來，各類消毒、防護(hù)用品用量大增，一定要嚴(yán)格要求各科室按需領(lǐng)取，避免浪費(fèi)。個別職能科室還經(jīng)常性領(lǐng)取一次性擦手紙、皮膚消毒液、一次性手套等，造成此類耗材消耗過多。實(shí)際工作中應(yīng)嚴(yán)格控制此類耗材在職能科室的消耗，堅(jiān)持非必要不領(lǐng)取的原則。發(fā)揮財(cái)務(wù)、審計(jì)等部門在成本控制中的作用，財(cái)會人員要發(fā)揮自身優(yōu)勢，精打細(xì)算，量化監(jiān)管指標(biāo)。監(jiān)管既要起到實(shí)質(zhì)性的作用又要滿足臨床工作需求，做到耗材安全可靠，患者滿意。這就需要醫(yī)院采取合理的醫(yī)用耗材使用路徑，構(gòu)建平臺解決醫(yī)患信息不對稱的問題，保證信息暢通、患者放心。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們生活質(zhì)量和文化水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的透明度也越來越高。醫(yī)院要想獲得長遠(yuǎn)發(fā)展，就必須重視成本控制，對醫(yī)療服務(wù)中小到注射器大到手術(shù)中高值耗材都要做到精細(xì)化管理。切實(shí)杜絕亂收費(fèi)的情況以免影響醫(yī)患關(guān)系，讓病人明明白白的住院。不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，積極推進(jìn)和落實(shí)醫(yī)保改革和耗材集中采購，更好地滿足新形勢下人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。當(dāng)前，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療服務(wù)體系已初步形成，基本實(shí)現(xiàn)“大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)”，基層醫(yī)院疾病防治能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)均衡發(fā)展。

新時期，醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)是推進(jìn)新醫(yī)改，更加注重醫(yī)療質(zhì)量的提升，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)院要明確新醫(yī)改的目標(biāo)，熟悉新醫(yī)改的內(nèi)容和具體要求，將醫(yī)改作為一項(xiàng)長期的工作，分階段完成目標(biāo)，在院內(nèi)建立完善的醫(yī)用耗材成本控制體系，在降低耗材運(yùn)營成本的同時，保障耗材使用更合理、更規(guī)范?！?/p>