通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的系統評價再評價

張 寧,李欣欣,劉璐瑤,焦雪妍,張藝凡,郭 嬌,蘭真真,劉新燦

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,即冠心病,是發病率和病死率均較高的疾病,給病人和社會造成沉重的經濟壓力。若冠狀動脈供血不足,心肌會因為急劇的缺氧而引起心絞痛。心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。在中醫學中,心絞痛屬于“胸痹心痛”的范疇,心脈痹阻是其重要病機[1]。通心絡膠囊具有通絡止痛、活血益氣功效,是應用中醫脈絡學說治療心腦血管病的重要復方制劑[2]。本研究采用AMSTAR2 量表[3]和GRADE 系統[4]對已發表的通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的系統評價/Meta 分析進行方法學和證據質量再評價,以了解研究近況并為通心絡膠囊治療冠心病心絞痛提供高質量的循證醫學證據,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究對象 冠心病心絞痛確診病人,無年齡、病程、種族、性別等限制。

1.1.2 干預措施 對照組為常規治療;試驗組在對照組基礎上聯用通心絡膠囊或僅僅服用通心絡膠囊,無廠家、療程、劑量等限制。

1.1.3 研究類型 系統評價或Meta 分析,且納入的是隨機對照試驗(RCT)。

1.1.4 結局指標 不限。

1.2 排除標準 ①重復發表的系統評價/Meta 分析;②學術論文、會議投稿、信件等;③非中文或英文文獻;④無法提取完整數據或系統評價/Meta 分析文章不完整;⑤結果數據錯誤或圖文不一致的結局指標,結論與結果描述不同的結局指標;⑥合并其他疾病的系統評價或Meta 分析。

1.3 文獻來源和檢索策略 全面檢索中國知網(CNKI)、萬方(WanFang Data)、維普(VIP)中文數據庫,PubMed、EMbase、the Cochrane Library 英文數據庫。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式,截至2022 年5 月1 日,僅限中文、英文文獻。英文檢索詞包括“coronary heart disease”“angina”“coronary artery disease”“Tongxinluo Capsule”“Meta”“systematic review”;中文檢索詞包括“胸痹”“冠心病”“心絞痛”“通心絡膠囊”“系統評價”“系統綜述”“薈萃分析”“Meta 分析”;組內和組間分別用OR 和AND 連接。以PubMed 為例,檢索策略如下。

#1 Tongxinluo capsule[Title/Abstract]

#2 (systematic review[Title/Abstract]) OR(meta analysis[Title/Abstract])

#3 coronary heart disease [MeSH Terms]

#4 ((((((((coronary diseases [Title/Abstract]) OR(disease,coronary[Title/Abstract])) OR(diseases,coronary[Title/Abstract])) OR(coronary heart disease[Title/Abstract])) OR(coronary heart diseases[Title/Abstract])) OR(disease,coronary heart [Title/Abstract])) OR(diseases,coronary heart[Title/Abstract])) OR(heart disease,coronary [Title/Abstract])) OR(heart diseases,coronary[Title/Abstract])

#5 #3 OR #4

#6 #1 AND #2 AND #5

1.4 文獻篩選和數據提取 將檢索結果導入EndNote X9 中識別重復文獻并排除。2 位研究者獨立篩選文獻。通過閱讀題目和摘要,排除明顯不符合納入標準的系統評價/Meta 分析,并交叉核對篩選結果,有分歧時討論解決。文獻篩選完后由2 位研究者負責數據提取,隨后交叉核對,協商解決分歧或由第3位研究者參與解決分歧,以保證2 人提取信息的準確性和一致性。提取內容包括納入系統評價/Meta 分析的題目、作者、年份、基金支持、原發疾病、樣本量、干預措施、質量評價工具、結局指標、效應量、結論等。

1.5 方法學質量評價 使用AMSTAR2 對納入的系統評價/Meta 分析進行方法學質量評估。AMSTAR2有16 個條目,其中,關鍵條目7 個(2、4、7、9、11、13、15)和非關鍵條目9 個。每個條目被評為“符合”“部分符合”“不符合”。根據關鍵條目和非關鍵條目的評價結果,每個系統評價的質量可以被評為高、中、低和極低4 個等級。由2 位研究者獨立進行質量評價再交叉核對,如有沖突咨詢第3 位研究者解決。利用表格展示條目評價結果。

1.6 證據質量評價 應用GRADE 系統對納入的系統評價/Meta 分析結局指標進行質量評價。GRADE系統的證據等級評價的降級因素為局限性、不直接性、不一致性、不精確性和發表偏倚5 個方面[5-9]。根據評價結果將納入的系統評價/Meta 分析結局指標證據等級分為高、中、低和極低4 級。規定降低1 級為“中級證據質量”,降低2 級為“低級證據質量”,降低3 級為“極低級證據質量”。

1.7 結局指標評估 對納入的系統評價/Meta 分析的同類結局指標進行綜合評估。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選 初步檢索共得到125 篇文獻,其中,中文文獻112 篇,英文文獻13 篇。去除重復和不符合納入標準的文獻后,最終納入9 篇文獻,其中,中文文獻8 篇,英文文獻1 篇。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入9 篇系統評價/Meta分析,其中,8 篇中文文獻,1 篇英文文獻,發表年份為2007 年—2022 年,納入RCT 數量為9～42 篇,樣本量為981～5 421 例,試驗組干預措施為通心絡膠囊(或加常規治療),對照組干預措施為常規治療。涉及疾病為冠心病心絞痛、冠心病、不穩定型心絞痛。其中,7篇有基金支持,2 篇無基金支持。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究方法學質量評價 采用AMSTAR2 評價工具對納入研究進行方法學質量評價,結果顯示,所納入9 篇研究均為極低級質量,條目1、5、6、9、11 符合率較高。所有納入研究均不滿足條目3、7、10、12。方法學質量評價具體結果見表2。

表2 納入研究AMSTAR2 評價結果

2.4 納入系統評價的療效和證據質量評價 納入研究中,共對57 個結局指標進行了Meta 分析,用GRADE 系統對每個結局指標進行質量評價。其中,3個為中級證據,12 個為低級證據,42 個為極低級證據。其中,常規治療基礎上聯用通心絡膠囊改善心絞痛臨床療效、改善心電圖療效存在中級證據,證據質量相對較高。詳見表3。

表3 納入文獻結局指標的GRADE 證據質量評價

(續表)

3 討 論

系統評價作為高質量的循證依據為臨床提供證據支持。近年來,系統評價/Meta 分析發表數量逐年增多。然而系統評價/Meta 分析受到評價方法、發表偏倚等因素影響質量較低[19]。系統評價再評價是全面收集相關領域系統評價/Meta 分析進行再評價的一種研究方法[20],可以對系統評價/Meta 分析的證據進行綜合,對證據使用者快速獲取和使用證據具有重要意義。

3.1 通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的療效及安全性 通心絡膠囊主要成分為人參、蜈蚣、全蝎、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻、赤芍和冰片等,有益氣活血、化瘀通絡的作用,在臨床上對冠心病心絞痛的治療取得了較好的效果[21]。本研究對通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的相關系統評價/Meta 分析進行方法學和證據質量等級評價。結果顯示,在常規西藥治療的基礎上聯用通心絡膠囊可改善臨床療效,緩解心絞痛,改善心電圖,有中級證據質量[14,17]。此外,通心絡膠囊還可改善內皮功能,改善血流動力學指標及血脂指標,但是證據質量均為低或極低[12-13,17]。納入9 篇系統評價/Meta 分析中,3 篇未報道或報告無不良反應[13,15-16]。6 篇研究報道存在不良反應,主要不良反應有消化道反應、惡心嘔吐等,其次還有面紅灼燒感、頭痛頭暈、低血壓、牙齦出血、心悸等,通過減少劑量或停藥可緩解。僅楊繼等[17]對不良反應進行Meta 分析,表示相較于西醫常規治療,聯用通心絡膠囊的不良反應發生率與西醫常規治療組相比,差異無統計學意義,表明無明顯不良反應。總之,通心絡膠囊治療冠心病心絞痛安全性較好。

3.2 方法學質量評價 AMSTAR2 評價結果顯示,納入文獻方法學質量均極低。①前期方案計劃書缺失:研究者應在系統評價/Meta 分析中詳細說明前期設計方案,本研究所納入所有的系統評價/Meta 分析均未進行注冊,可能增加偏倚風險;②文獻檢索不全:納入研究大多數沒有對灰色文獻進行檢索;③所有納入的系統評價/Meta 分析均未列出排除文獻清單,作者應以表格或參考文獻的形式列出在閱讀全文階段被排除研究;④利益沖突報告不規范:納入研究均未提及納入RCTs 的資助來源,不明確是否有潛在的利益沖突。針對上述問題,建議系統評價研究者參照AMSTAR2量表和PRISMA 聲明等工具進行系統評價/Meta 分析撰寫,以提高報告質量。

3.3 證據質量評價 在GRADE 系統評級中,納入系統評價/Meta 分析因在隨機化、分配隱藏和盲法等方面存在偏倚而降級。部分研究因異質性較大,納入研究樣本量較少,或存在發表偏倚而降級。總體而言,納入系統評價/Meta 分析結局指標的證據質量等級偏低,表明其研究結果可能與真實的通心絡膠囊治療效果有出入。

3.4 局限性 與單個系統評價/Meta 分析相比,本研究評選方法更為先進。但也存在局限性:①僅篩選中英文數據庫,可能遺漏文獻;②盡管只納入研究類型是RCTs 的系統評價,但納入文獻整體質量仍較低,通心絡膠囊作用效果說服力不足;③不同系統評價所納入的原始研究存在重疊,無法對研究效應量進行合并,故通心絡膠囊的真實療效無法評估。

4 小 結

本研究通過使用AMSTAR2 量表和GRADE 分級系統,評價了通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的相關系統評價/Meta 分析。納入的9 篇文獻均提示通心絡膠囊對冠心病心絞痛治療有效,但相關系統評價方法學質量和證據級別較低,建議臨床工作中謹慎對待相關結論。原始研究在實施中應更為嚴謹規范,以期為二次研究提供更高質量的原始數據。系統評價/Meta 分析制作者也應該進一步提高方法學質量和報告規范,為臨床實踐提供可靠的循證依據。