八段錦聯合血府逐瘀湯治療對急性心肌梗死PCI 術后病人心功能的影響

周 菁,宋彤彤,趙斐然,馮 玲,樊 民

急性心肌梗死是臨床常見的一種心臟危急重病。其發病大多數是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上,冠狀動脈內的粥樣硬化斑塊破裂繼發血栓形成,導致冠狀動脈血管持續完全閉塞,發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致,常常引起劇烈胸痛,以及心功能急劇下降。如治療不及時,常會導致嚴重不良反應。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是可快速再通閉塞、狹窄冠狀動脈,使心肌供血狀態得以恢復的治療急性心肌梗死的常規術式,但PCI 術并不能消除急性心肌梗死的危險因素,術后早期康復及持續的二級預防是改善病人預后的關鍵。

心臟康復是一門新興的交叉學科,從康復醫學延伸而來,形成心血管醫學的一個分支,現已成為心血管疾病治療的重要組成部分。心臟康復可延緩動脈粥樣硬化的發展進程,降低心血管疾病的再住院率和病死率,提高病人的生活質量[1]。除營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方以外,運動處方是心臟康復的重要組成部分,安全有效的運動能顯著提高病人的運動能力,改善臨床癥狀和心功能。目前,國內能夠定期到醫院進行運動康復訓練的心肌梗死后病人比例較低。本研究擬將傳統功法八段錦及中藥血府逐瘀湯加載到急性心肌梗死PCI 后的早期康復中,探討其對病人心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年12 月—2020 年12 月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心內科收治的急性心肌梗死PCI 術后病人68 例,隨機分為對照組(33 例)與觀察組(35 例)。對照組,男26 例,女7 例;年齡37～78(61.72±11.60)歲;心功能Killip 分級:1 級24 例,2 級9 例。觀察組,男28 例,女7 例;年齡38～80(62.35±12.30)歲;心功能Killip 分級:1 級25 例,2級10 例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 急性心肌梗死西醫診斷標準:①有典型的缺血性胸痛的臨床癥狀;②心電圖有典型的急性心肌梗死動態演變圖形;③肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)或心肌肌鈣蛋白 I (cardiac troponin I,cTnI)超過正常上限2 倍并呈動態變化。必須同時具備上述標準中的2 條或2 條以上方能入選[2]。

中醫診斷標準:參照中華中醫藥學會制定的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[3]中胸痹心痛的診斷標準。胸痹心痛-真心痛:病人表現為膻中或左胸部發作性憋悶疼痛。疼痛劇烈者,持續時間長達30 min 以上,伴有面色蒼白,汗出,肢冷,甚至旦發夕死,舌淡暗,舌下瘀筋,苔薄,脈細、澀。

心血瘀阻證,主癥:胸痛(胸部刺痛、絞痛、固定不移、痛引肩背或臂內側),胸悶;次癥:心悸不寧,唇紫暗;舌象:舌紫暗;脈象:脈細澀。在證候診斷時,具有胸痛、胸悶主癥之一,結合次癥及舌脈象,即可診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合冠心病急性心肌梗死診斷標準;②中醫辨證屬心血瘀阻型者;③性別不限;④自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①重度神經官能癥;②合并重度心肺功能不全、重度心律失常(快速心房顫動、心房撲動、陣發性室性心動過速、二度Ⅱ型房室傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯);③懷疑或確定有酒精、藥物濫用病史,過敏體質或對兩種及兩種以上食物或藥物過敏;④合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病;⑤近1 個月內參加其他臨床試驗。

1.4 方法 兩組病人均參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》進行西藥常規治療、健康宣教。

1.4.1 觀察組 在西醫治療的基礎上加載血府逐瘀湯和八段錦訓練。具體實施方法:急性心肌梗死病人PCI 后第2 天開始服用中藥血府逐瘀湯,組方為當歸9 g,生地9 g,桃仁12 g,紅花9 g,枳殼6 g,赤芍6 g,柴胡3 g,甘草3 g,桔梗6 g,川芎6 g,牛膝10 g,濃煎1 包,每日1 次,溫服,連續服用12 周。心肌梗死PCI 后第3 天開始呼吸訓練,心肌梗死PCI 后1 周開始床邊八段錦學習及訓練。每次訓練前后先進行5～10 min 準備及放松運動,每次練習時間為20～30 min,練習頻率為每周3 次。病人出院后繼續練習。

1.4.2 對照組 在西醫治療的基礎上,進行自我鍛煉。心肌梗死后1 周開始床邊活動,每次活動時間為20～30 min,活動頻率為每周3 次。病人出院后繼續練習。

治療周期:以連續治療12 周作為1 個治療周期,共觀察2 個治療周期。

1.5 觀察指標

1.5.1 心功能指標 采用超聲心動圖測定病人PCI 術后第 2 天和 PCI 術后 24 周的左心室射血分數(LVEF)。抽取病人PCI 術后第2 天和PCI 術后24 周肘靜脈血測定N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。統計病人PCI術后第4 周 和 第2 4 周6 min 步 行距離。

1.5.2 中醫證候積分 觀察兩組PCI 術后第2 天和PCI 術后24 周中醫證候積分的變化情況。

1.6 統計學處理 采用Excel 軟件建立數據庫,所有數據均用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,治療前后組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;定性資料用例數、百分比(%)表示,采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后LVEF、NT-proBNP、6 min 步行距離比較 心肌梗死PCI 術后第2 天,兩組LVEF 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。PCI 術后第24 周,兩組LVEF 均較PCI 術后第2 天升高(P＜0.05),且觀察組LVEF 高于對照組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。心肌梗死PCI 術后第2 天,兩組NT-proBNP 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。PCI 術后第24周,兩組NT-proBNP 水平均較PCI 術后第2 天降低(P＜0.05),但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。心肌梗死PCI 術后第4 周,兩組6 min 步行距離比較差異無統計學意義(P＞0.05)。PCI 術后第24 周,兩組6 min 步行距離均較PCI術后 第4周增加(P＜0.05),且觀察組6 min 步行距離大于對照組,但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預前后LVEF、NT-proBNP、6 min 步行距離比較(±s)

表1 兩組干預前后LVEF、NT-proBNP、6 min 步行距離比較(±s)

與本組治療前比較,①P ＜0.05。

組別 例數 LVEF(%)PCI 術后第2 天 PCI 術后第24 周NT-proBNP(ng/L)PCI 術后 第2 天 PCI 術 后第24 周6 min 步行距離(m)PCI 術后第4 周 PCI 術后第24 周對照組 33 44.33±4.11 50.70±3.72① 2 073.21±268.81 255.77±63.36① 310.03±27.10 447.75±25.46①觀察組 35 43.91±4.75 52.23±5.76① 2 496.17±289.86 291.85±53.69① 308.94±27.05 452.23±26.60①t 值 0.388 -1.294 -1.070 -0.435 0.166 -0.707 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組干預前后中醫證候積分比較 心肌梗死PCI術后第2 天,兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P＞0.05);PCI 術后第24 周,兩組中醫證候積分均較PCI 術后第2 天改善(P＜0.05),且觀察組中醫證候積分改善程度明顯優于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組干預前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

組別 例數 PCI 術后第2 天PCI 術后第24 周 P對照組 33 13.67±3.65 3.97±0.45 ＜0.05觀察組 35 14.71±2.73 1.69±0.20 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

3 討 論

急性心肌梗死是現階段臨床常見的一種急危重癥。即使給予急性心肌梗死病人及時的PCI 治療,但從病理學角度分析,急性心肌梗死病人的動脈粥樣硬化生物學進程和危險因素并未因PCI 術治療得以逆轉、減緩和消除。急性心肌梗死后因心肌嚴重缺血壞死,常常導致心肌收縮運動減退、反常甚至停止,嚴重損害了心室的收縮功能。同時,急性心肌梗死后早期可出現左心室舒張期順應性增加,而后左心室舒張末期壓力的過度升高而下降。到急性心肌梗死的恢復期,由于左心室纖維性瘢痕的存在,左心室順應性下降而導致心臟舒張功能不全。因此,急性心肌梗死后,病人的心功能有可能發生不同程度的惡化。

通常急性心肌梗死后24～72 h 內,心室重構已發生。早期主要表現為梗死面積擴大和心室腔擴張,心肌細胞壞死及心肌頓抑;晚期主要表現為心肌細胞肥大、凋亡和彌漫性纖維化,因此,急性心肌梗死發生后,無論是否行PCI 治療,病人出現左心室收縮功能障礙的比例都很高。LVEF 與心肌的收縮能力有關,心肌收縮能力越強,則每搏輸出量越多,射血分數也越大。反之,心肌收縮力減退,射血分數也降低[4]。

B 型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)能發揮強大的抗心肌肥大與抗心肌纖維化效應[5],BNP升高可拮抗被激活的交感及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的活性,急性心肌梗死后交感及RAAS 系統被激活,心功能越差,BNP 水平越高[6]。NT-proBNP 由BNP 前體分裂所形成。NT-proBNP 能在低于40 ℃的溫度下至少保持穩定6 d,其穩定性明顯好于BNP,且NT-proBNP 水平與慢性心力衰竭病人紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級相關[7-11],是評估病人心功能及預后的重要指標。

6 min 步行距離與運動峰耗氧量密切相關,可代替運動峰耗氧量作為一種簡便易行的運動耐量試驗[12]。研究發現,NYHA 分級越高,6 min 步行距離越短[13]。因此,6 min 步行距離也可被用來評估心力衰竭的嚴重程度及機體的剩余運動能力。

本研究發現,急性心肌梗死PCI 術后病人近期LVEF 均較低,NT-proBNP 水平較高,6 min 步行距離較短,與病人心肌梗死后心肌細胞壞死、心功能降低有關。PCI 術后第24 周,兩組病人LVEF 均較PCI 術后第2 天升高,NT-proBNP 水平均較PCI 術后第2 天降低,6 min 步行距離均較PCI 術后第4 周增加,且觀察組較對照組療效更佳。

中醫學認為,急性心肌梗死是一個本虛標實的病證。心脈瘀阻、心氣衰微為其共同病機。心脈閉阻不通,不通則痛,氣血無以榮養心肌,不榮亦痛。因此,急性心肌梗死發生后,病人會出現胸悶,甚至胸部刺痛、絞痛、固定不移、痛引肩背或臂內側,伴面色蒼白、汗出、肢冷、舌暗、脈澀等血瘀氣虛癥狀。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫林改錯》,組方中紅花、牛膝、當歸活血通經;柴胡、桔梗、枳殼宣降理氣;生地、桃仁養陰通府。全方共奏化瘀通脈、行氣止痛之功效[14]。也有研究顯示,血府逐瘀湯中紅花、牛膝、當歸、桃仁有增加冠狀動脈血流量、抗心肌缺血作用;柴胡可降低血漿膽固醇;枳殼有抑制血栓形成等作用[15-16]。因此,在常規西藥基礎上加服血府逐瘀湯可增加心肌組織灌注,減少心肌耗氧量,改善心肌循環,提高機體鎮痛作用[17]。

八段錦鍛煉動作緩和,簡單易學,運動量可大可小,老弱皆宜。現代研究發現,八段錦運動能夠改善血管內皮功能[18],使心肌毛細血管密度增加,提高心肌的血液灌注,從而改善心肌缺血、增強心肌的收縮舒張功能。有Meta 分析發現,與對照組相比,八段錦運動能提高冠心病病人的6 min 步行距離,提高LVEF,降低NT-proBNP 水平,緩解病人胸悶、焦慮、抑郁等[19]。張亞菲等[20-21]研究發現,急性心肌梗死經皮冠狀動脈腔內血管成形術后1～14 d 進行八段錦鍛煉,能改善病人不適癥狀,提高生活質量,改善心功能和運動耐力。

綜上所述,急性心肌梗死PCI 術后病人盡早開始八段錦鍛煉聯合血府逐瘀湯口服治療,可以顯著改善病人的中醫癥狀。