中青年急性冠脈綜合征的危險因素及冠狀動脈特點分析

毛 鵬,魯玉明

隨著我國經濟及社會的發展、生活節奏的加快、生活方式的改變,中青年冠心病發病率逐漸升高,發病也更趨于年輕化。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,主要包括不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)以及ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)。動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內急性血栓形成被認為是大多數ACS 發病的主要病理基礎,其病理機制涉及內膜損傷、斑塊破裂、血管痙攣等,而血小板激活導致急性血栓形成在其發病過程中起著非常重要的作用。若血栓導致急性血管閉塞,則為STEMI,若未導致血管閉塞則為NSTEMI 或UA。該病致殘率、致死率較高,為了降低中青年ACS 發病率、致死率,中青年人應建立良好的生活習慣,科學飲食,增加體育鍛煉,提高睡眠質量,嚴格控制與預防高血壓、糖尿病、高脂血癥等各種基礎疾病,避免誘發ACS。因此,本研究探討中青年ACS 相關危險因素與冠狀動脈病變特點不僅能夠優化胸痛中心針對這一類病人的流程圖,同時可補充心臟康復、綜合預防治療的策略,更好地指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法,收集2017年9月—2019年3月就診于貴陽市第一人民醫院心血管內科并實施冠狀動脈造影的病人499 例,其中,非ACS 組200 例,ACS 組299 例。采用統一的臨床研究方案、統一的入組標準和排除標準,統一的評價標準。所有病例臨床診斷標準符合第9 版《內科學》診斷標準;冠狀動脈造影結果(由兩名以上副主任醫師人員共同判斷)診斷符合年李占全等主編的第3 版《冠狀動脈造影與臨床》。依據病人年齡分為中青年組(＜60歲)與老年組(≥60 歲);所有病例均按胸痛中心流程及時行冠狀動脈造影。經醫院倫理委員會批準,研究對象均簽署知情同意書。排除穩定型心絞痛、非心源性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病及對冠狀動脈造影有嚴格禁忌與拒絕行冠狀動脈造影檢查的病人。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標檢測 每例病人于采血前1 d 22:00 后禁食,均于入院次日晨06:00～07:00 抽取肘靜脈血2 mL,測定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指標。

1.2.2 危險因素調查 入院時收集以下資料:性別、體質指數(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、飲酒史(＞50 g/d)、血脂水平、心血管病家族史。其中,飲酒標準:每周≥2 次,日飲酒量≥50 g,且持續≥12 個月。吸煙標準:日吸煙≥5 支,持續≥6 個月。原發性高血壓診斷標準:舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg,或者接受降壓藥物治療的病人。糖尿病診斷標準:①有糖尿病癥狀,任何時間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L;②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L;③糖耐量試驗(OGTT)口服75 g葡萄糖后2 h 靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L;以上3 項標準中,只要有1 項達到標準,并在隨后的1 d再選擇上述3 項中的任一項重復檢查也符合標準者,即可確診為糖尿病。世界衛生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷標準之一:糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%,即為糖尿病。BMI:＞28 kg/m2為肥胖,24～28 kg/m2為超重。高脂血癥的判定以中國成人血脂異常防治指南(2016年修行版)標準為依據,TC≥5.2 mmol/L,TG≥1.7 mmol/L,LDL≥3.4 mmol/L 或目前正在接受藥物治療。心血管病家族史定義為一級親屬冠心病發病年齡＜50 歲。

1.2.3 冠狀動脈造影術 冠狀動脈造影術采用Judkins 法,選擇性多體位、左右冠狀動脈造影,造影結果判斷標準:取直徑法,左主干狹窄≥30%,其他3 支冠狀動脈狹窄≥50%為陽性,記錄左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)的病變,同時根據陽性的冠狀動脈血管數分為單支病變、雙支病變及三支病變。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗和方差分析;定性資料比較用χ2檢驗;采用Logistic 單因素與多因素回歸分析法分析ACS的危險因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ACS 組與非ACS 組臨床特征比較 ACS 組性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、心血管病家族史、血尿酸、Hcy、BMI 與非ACS 組比較,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 ACS 危險因素分析 單因素Logistic 回歸分析結果顯示:男性、高血壓、吸煙、飲酒、有心血管病家族史、糖尿病、高脂血癥、年齡增加、BMI 增大、血尿酸升高、Hcy 升高為潛在危險因素(P＜0.05),詳見表2。將上述因素納入多因素Logistic 回歸分析模型中,結果顯示:吸煙、飲酒、有心血管疾病家族史、年齡增加、BMI 增大、Hcy 升高為ACS 發生的獨立危險因素。詳見表3。

表2 單因素Logistic 回歸分析結果

表3 多因素Logistic 回歸分析結果

2.3 不同年齡病人ACS 危險因素分析 考慮到不同的年齡組發生ACS 的危險因素可能不同,將不同年齡組合并分析可能會掩蓋某些重要的危險因素信息,因此,將研究對象分為中青年組和老年組,分別分析兩組人群ACS 的危險因素。中青年組和老年組臨床特征見表4。將單因素Logistic 回歸分析中P＜0.05 的變量納入多因素回歸分析,結果顯示,在中青年病人中,吸煙、飲酒、有心血管疾病家族史、高脂血癥、年齡增加、BMI 增大、血尿酸升高、Hcy 升高為ACS 的獨立危險因素(P＜0.05)。詳見表5。將單因素Logistic 回歸分析中P＜0.05 的變量納入多因素回歸分析中,結果顯示,在老年病人中,高血壓、吸煙、有糖尿病、年齡增加為ACS 的獨立危險因素(P＜0.05)。

表4 中青年組和老年組臨床特征

表5 中青年ACS 危險因素的Logistic 回歸分析結果

表6 老年ACS 危險因素的Logistic 回歸分析結果

2.4 不同年齡組ACS 病人冠狀動脈病變支數比較中青年ACS 病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占49.55%,雙支病變和多支病變分別占24.32%和26.13%,老年ACS 病人以多支病變為主,占45.74%,單支病變和雙支病變分別占25.53%和28.72%。中青年組和老年組冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(χ2=18.21,P＜0.001)。表明中青年和老年冠狀動脈病變支數特點不同,中青年冠狀動脈病變以單支病變為主,而老年病人則以多支病變為主。詳見表7。

表7 不同年齡組ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 單位:例(%)

2.5 是否合并高血壓ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 未合并高血壓病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占46.81%,雙支病變和多支病變分別占22.34%和30.85%,合并高血壓有以多支病變為主,占41.95%,單支病變和雙支病變分別占28.78%和29.27%。是否合并高血壓組冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(χ2=7.49,P=0.006),表明合并高血壓者冠狀動脈病變支數多于未合并高血壓者。詳見表8。

表8 是否合并高血壓ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 單位:例(%)

2.6 是否合并糖尿病ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 未合并糖尿病病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占41.15%,雙支病變和三支病變分別占29.17%和29.69%;合并糖尿病病人以多支病變為主,占54.21%,單支病變和雙支病變分別占22.43%和23.36%。合并糖尿病與未合并糖尿病ACS 病人冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(χ2=17.59,P＜0.001),表明合并糖尿病者冠狀動脈病變支數多于非糖尿病者。詳見表9。

表9 是否合并糖尿病ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 單位:例(%)

2.7 是否吸煙ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 不吸煙ACS 病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占62.50%,雙支病變和多支病變分別占19.23%和18.27%;吸煙的ACS 病人以多支病變為主,占49.23%,單支病變和雙支病變分別占19.49%和31.28%。吸煙與不吸煙ACS 病人冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(χ2=50.85,P＜0.001)。表明吸煙者冠狀動脈病變支數多于不吸煙者。詳見表10。

表10 是否吸煙ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 單位:例(%)

2.8 是否大量飲酒ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 不飲酒的ACS 病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占38.79%,雙支病變和多支病變分別占26.17%和35.05%;飲酒的ACS 病人以多支病變為主,占47.06%,單支病變和雙支病變分別占23.53%和29.41%。飲酒組和不飲酒組冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(χ2=6.20,P＜0.001),表明飲酒者冠狀動脈病變支數多于不飲酒者。詳見表11。

表11 是否大量飲酒ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 單位:例(%)

2.9 是否合并高脂血癥ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 未合并高脂血癥病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占45.16%,雙支病變和多支病變分別占22.58%和32.26%;合并高脂血癥者以多支病變為主,占41.26%,單支病變和雙支病變分別占29.61%和29.13%。合并高脂血癥和未合并高脂血癥者冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(χ2=5.29,P=0.021)。表明合并高脂血癥者冠狀動脈病變支數多于未合并高脂血癥者。詳見表12。

表12 是否合并高脂血癥ACS 病人冠狀動脈病變支數比較 單位:例(%)

2.10 不同冠狀動脈病變支數ACS 病人臨床特點不同冠狀動脈病變支數組血尿酸水平比較差異有統計學意義(P＜0.05),BMI 及Hcy 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表13。

表13 不同ACS 冠狀動脈病變支數組臨床特點比較(±s)

表13 不同ACS 冠狀動脈病變支數組臨床特點比較(±s)

組別 例數 血尿酸(μmol/L)BMI(kg/m2) Hcy(μmol/L)單支病變組 103 343.70±96.35 24.70±3.12 15.64±6.55雙支病變組 81 351.99±104.76 25.00±3.05 15.00±5.53多支病變組 115 396.55±107.59 24.44±2.71 17.24±7.37 F 值 3.40 0.85 4.95 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

冠狀動脈疾病在急性事件發生之前常常是“慢性”而“穩定”的,但潛在的疾病狀態并不“穩定”,典型表現為斑塊破裂或糜爛造成急性動脈栓塞,將其分為ACS和慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndrome,CCS)[1]。ACS 是指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征[2]。ACS 作為臨床常見病、多發病,病死率較高[3]。據世界衛生組織統計,冠心病是世界上最常見的死亡原因,其中,ACS 病人占冠心病住院病人的絕大部分,且發病群體的年齡日益年輕化,主要包括STEMI、NSTEMI、UA[4-5]。中 青 年ACS 與 老 年 人 不同,有其自身特點,中青年人發生ACS 具有發病急、兇險高的特點[6]。冠心病已成為中青年猝死的重要原因[7],根據《中國心血管病報告2017》[8]顯示,2002年—2015年我國急性心肌梗死(AMI)發病率、病死率總體呈持續上升態勢,盡管我國心血管病(cardiovascular disease,CVD)防治工作已取得初步成效,但近年來,隨著我國經濟發展,居民飲食結構、生活方式改變,導致ACS 的發病群體明顯呈現年輕化趨勢,并且死亡率呈現上升趨勢,18～59 歲的中青年冠心病發病率較10 年前上升了1.5 倍[9-10]。故研究中青年病人ACS 危險因素及冠狀動脈造影特點對降低ACS 發病率和病死率至關重要。本研究對中青年與老年ACS 危險因素及冠狀動脈病變特點進行了回顧性研究,納入指標較為全面,探討了ACS 病人危險因素與冠狀動脈病變的關系。本研究結果顯示,中青年ACS 發病主要為男性,在中青年ACS 病人中,吸煙、大量飲酒、有心血管疾病家族史、高脂血癥、年齡增加、BMI增大、血尿酸升高、Hcy 升高為獨立危險因素(P＜0.05),其中,心血管病家族史為最主要危險因素。在老年ACS 病人中,高血壓、吸煙、有糖尿病、年齡增加為獨立危險因素(P＜0.05),其中,高血壓為最主要危險因素。中青年ACS 病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占49.55%,雙支病變和多支病變分別占24.32%和26.13%,老年ACS 病人以多支病變為主,占45.74%,單支病變和雙支病變分別占25.53%和28.72%。現就目前對于中青年ACS 危險因素及其與冠狀動脈特點關系逐一討論。

3.1 年齡 年齡是冠心病發病的一大獨立影響因素,研究表明動脈粥樣硬化從兒童時期便開始,伴隨生活水平的提高,動脈粥樣硬化的危險因素如高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等日益增多,存在危險因素“疊加”,導致中青年ACS 患病率增加,死亡率呈上升趨勢[2]。國內對動脈硬化情況進行普查時發現,冠狀動脈斑塊在10～19 歲人群中就已出現,且冠狀動脈病變嚴重程度會隨著年齡增加而加重,兩者之間具有正相關性[11-13]。中青年ACS 病人高危因素是男性、大量吸煙、過度疲勞、精神壓力大等誘因,冠狀動脈造影多為單支病變,及時行介入干預與改善生活方式預后較好[14],而老年組以多支病變較多。相關研究表明,冠心病的嚴重程度隨著年齡的增加而增加,冠狀動脈血管病變支數隨之增多[15]。有文獻報道,中青年ACS 病人預后相對較好[16]。近年來,有研究指出年輕ACS 病人的短期預后良好,而長期預后明顯惡化[17]。本研究顯示,ACS 發病多為老年人,且以多支病變為主,中青年發病率較老年低,多為單支病變。年齡作為不可控制危險因素,故應從青年開始普及冠心病相關知識,養成良好的生活、飲食、睡眠習慣,避免過度勞累,尤其有冠心病家族史人群,及早預防可有效降低中青年過早患ACS 的概率。

3.2 性別 研究表明,男性患冠心病概率和死亡的危險性均較女性高,男性冠心病病人發病早,冠狀動脈病變程度嚴重[18]。相關研究表明,冠心病發病率在各年齡段均為男性多于女性,但死亡率卻是女性高于男性,這可能與年輕女性發病率低及癥狀不典型從而導致診斷延誤及檢查與治療不及時有關[19-20]。有相關文獻指出,女性病人患2 型糖尿病、高血壓、肥胖癥以及高膽固醇血癥比例較高,尤其老年或絕經后女性[21]。這可能與雌激素水平有關,雌激素水平下降,缺乏對心血管的保護作用[22]。由于雌激素對血管等的保護作用,女性心血管疾病發病年齡比男性推遲7～10 年[23]。本研究顯示,ACS 組299 例,女性占23.08%,說明女性發病率明顯低于男性。中青年組111 例,男性103 例,女性8 例;老年組188 例,男性127 例,女性61 例。說明男性發生ACS 者遠多于女性。

3.3 吸煙 吸煙可以引起內皮功能紊亂,煙草中的尼古丁損傷血管內皮,降低冠狀動脈內皮細胞依賴性血管擴張功能,增加血小板黏附聚集,同時刺激機體交感神經興奮,釋放兒茶酚胺增多,導致冠狀動脈痙攣。有研究顯示,早發冠心病吸煙人數較晚發冠心病多[24]。研究顯示,中青年冠心病者吸煙比例為65.0%,吸煙使中青年患冠心病風險增高[25]。吸煙對動脈粥樣硬化的影響是明確的,年輕心肌梗死病人的吸煙比例顯著高于老齡病人[26]。研究表明,無論是男性還是女性,吸煙者比非吸煙者前降支冠狀動脈血管的病變嚴重程度明顯增加,表明吸煙能夠加速冠狀動脈病變的進展[27]。一項包含52 個國家的INTERHEART 研究發現,吸煙是導致AMI 的重要原因,特別是對男性的影響更為明顯,并有研究提出被動吸煙同樣是ACS 的危險因素,吸煙是冠狀動脈血管痙攣的獨立危險因子,可使冠狀動脈痙攣的危險性增加4.2 倍[28]。吸煙對動脈粥樣硬化的影響是明確的,年輕心肌梗死病人的吸煙比例顯著高于老齡病人[29]。流行病學資料顯示:吸煙所致的冠狀動脈血管病變通常是多支且彌漫性病變。長期吸煙的冠心病病人發生急性冠狀動脈事件的危險性是戒煙者的5 倍[30]。本研究顯示,不吸煙的ACS病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占62.50%,雙支病變和多支病變分別占19.23%和18.27%,吸煙的ACS 病人以多支病變為主,占49.23%,單支病變和雙支病變分別占19.49%和31.28%,表明吸煙者和不吸煙者冠狀動脈病變支數不同,吸煙者冠狀動脈病變支數多于不吸煙者。鑒于吸煙對冠狀動脈血管的損害,故建議ACS 病人或者有ACS 高危因素的病人戒煙。

3.4 飲酒 INTER-HEART 是一項包括全球52 個國家的多中心大樣本研究,結果顯示:適度的乙醇攝入可改善血管反應性、抗血栓、減少氧自由基,可以使心肌梗死的發病率和病死率下降,而過量飲酒可誘發冠狀動脈痙攣、斑塊破裂及血栓形成,從而導致急性冠脈事件發生[31]。有研究對高血壓病人進行研究后表明,適度乙醇攝入可降低高血壓病人心肌梗死的發生率,而且此功效不受降壓藥的影響[32]。相反,有研究顯示長期酗酒則提高了中青年ACS 的發病率和危險事件的發生,且心肌梗死在大量飲酒人群中的發生率明顯較正常人高,尤其在伴有長期吸煙的人群中會更高[28]。大量飲酒導致血壓進一步升高,從而致使高血壓病在中青年中的發病率增加。血壓升高導致動脈粥樣硬化的形成,進而使冠心病的發病年齡提前。本研究顯示,中青年飲酒比例明顯高于老年人,且不飲酒的ACS 病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占38.79%,雙支病變和3 支病變分別占26.17%和35.05%,飲酒的ACS病人以多支病變為主,占47.06%,單支病變和雙支病變分別占23.53%和29.41%。同時表明飲酒者和不飲酒者冠狀動脈病變支數特點不同,飲酒者病變支數多于不飲酒者。

3.5 高脂血癥、肥胖 隨著人們生活水平改善,目前高脂血癥、肥胖人群日益增多,且從兒童期就已經開始,肥胖病人,尤其腹型肥胖是可以通過興奮腎交感神經,增加瘦素抵抗以及胰島素抵抗、降低血漿脂聯素水平來升高血壓,肥胖病人常攝入過多脂肪,往往伴隨血脂代謝異常,故肥胖也作為心血管疾病危險因素。高脂血癥被認為是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險指標[33]。隨著生活水平提高和生活方式改變,我國血脂異常患病率逐步升高,成人血脂異常整體患病率高[34]。有研究表明,HDL 每降低1%,AMI 風險增加2%～3%,被認為是AMI 的獨立危險因素[35]。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是促進動脈硬化的重要原因,并且血脂異常與早發心肌梗死預后不良相關[36]。《2019 年血脂指南》認為,對于動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerosis cardiovascular disease,ASCVD)極高危者,LDL-C 治療水平應低于1.4 mmol/L[37]。張玉美等[38]研究指出冠狀動脈血管病變程度越重,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降幅度越大。隨著HDL-C 的降低,受累的冠狀動脈血管逐漸增多,即HDL-C 與冠狀動脈多支病變呈負相關[39]。國外有研究提出TG 升高是中青年心肌梗死的特點[40]。本研究提示,在老年ACS 病人中,高脂血癥人群比例稍高于中青年,且合并高脂血癥病人冠狀動脈以多支病變為主,占41.26%,單支病變和雙支病變分別占29.61%和29.13%。這些結果提示應高度重視中青年血脂檢測,尤其有遺傳性心血管病家族史者,更要加強體育鍛煉及合理膳食,避免超重或肥胖,預防早期冠狀動脈粥樣硬化形成。

3.6 高尿酸血癥 自從1951 年Gertler 等首次提出血尿酸與心血管疾病之間可能存在復雜的相關作用以來,國內外學者圍繞這一問題展開了大量研究[41]。Duran 等[42]研究結果表明血尿酸水平與冠狀動脈狹窄程度呈正相關。使用Syntax 積分法發現血尿酸水平越高冠狀動脈病變復雜程度越大[43]。楊喆等[44]研究提出:ACS 病人血尿酸水平越高,冠狀動脈狹窄程度越重;合并高尿酸血癥的ACS 病人接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時,發生冠狀動脈慢血流的風險增加。Kaya 等[45]研究認為血尿酸與冠狀動脈病變的嚴重程度及斑塊鈣化有關。并對AMI 病人2 年的隨訪研究發現,伴有高尿酸的AMI 病人再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的發生率明顯高于低尿酸組,提示高尿酸與動脈粥樣斑塊的穩定性有一定關系[46]。杜昭貴[47]認為血尿酸水平隨著冠狀動脈血管病變范圍的擴大而增加,可作為冠心病的一個危險因素加以監測,并獨立于傳統危險因素,尤其是女性病人冠心病的發病率及風險顯著增加[48]。本研究顯示,ACS 組血尿酸平均值為359.57 μmol/L,非ACS 組血尿酸平均值為319.81μmol/L;血尿酸水平在不同的冠狀動脈累及支數組間差異有統計學意義(P＜0.05),其中,單支病變組血尿酸平均值為343.70 μmol/L,雙支病變組為351.99 μmol/L,多支病變組為396.55 μmol/L。故在ACS 病人中對于高尿酸病人應加強血尿酸檢測,及時有效地控制血尿酸水平是有必要的。

3.7 高同型半胱氨酸血癥 血Hcy 是一種含硫氨基酸,為蛋氨基酸和半胱氨酸代謝過程中產生的重要中間產物,在人體內通過轉化蛋氨酸的生成過程中不能直接獲取該物質,是人體的一種必需氨基酸。Hcy 引起冠心病的發生和發展存在多種機制,主要包括促進血管內皮細胞損傷和凋亡、促進血小板聚集、促進血管平滑肌細胞(VSMC)增殖、引起脂質代謝異常、激活炎性因子和降低機體甲基化等多種機制,彼此之間相互聯系、相互作用,進而引起和促進冠心病的發生和發展,故Hcy 是冠心病重要危險因素[49]。大量流行病學及實驗室研究資料表明,血清中Hcy 增高可加速動脈硬化的進展,從而導致心腦血管疾病及周圍動脈疾病,是血管硬化的獨立危險因素[50]。一項前瞻性的隊列研究薈萃分析表明,在平均7.3 年的隨訪后發現Hcy每下降3 μmol/L,就會使發生冠心病的風險率下降18%[51]。有研究表明,在健康人群中Hcy 與冠心病的關聯具有統計學意義[52]。有研究顯示,約10%的冠心病應該歸咎于高同型半胱氨酸血癥[40]。Nagai 等[53]提出血漿中Hcy 水平升高可影響冠狀動脈單支病變病人的側支循環形成。本研究顯示,ACS 組Hcy 平均值為14.90μmol/L,非ACS 組Hcy 平均值為9.10μmol/L,高同型半胱氨酸血癥對于累積冠狀動脈支數無相關性。故在臨床中加強Hcy 的檢測及控制其在正常水平對降低ACS 發病率及發病后的疾病進展具有臨床意義。

3.8 高血壓 高血壓在冠心病發生發展過程中起重要作用,許多流行病學和大規模臨床試驗證明血壓水平尤其脈壓水平與冠心病的發生率呈線性相關。Framingham 研究顯示,高血壓病人較血壓正常者冠心病發生危險增加2～3 倍[54]。高血壓病人長期的高壓血流對血管壁產生壓力和沖擊力作用,使血管張力增高,引起動脈血管內膜機械性損傷,彈力纖維斷裂,內膜對脂質通透性增強,血脂在血管壁累積,形成附壁血栓,導致動脈粥樣硬化;同時高血壓增強交感神經興奮,釋放兒茶酚胺增多,導致動脈血管壁受損,造成冠狀動脈痙攣[55]。楊中鋒等[56]研究認為,高血壓合并冠心病病人脈壓越大,冠狀動脈病變越嚴重,越容易發生AMI。本研究顯示,未合并高血壓病人冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占46.81%,雙支病變和多支病變分別占22.34%和30.85%,合并高血壓病人以多支病變為主,占41.95%,單支病變和雙支病變分別占28.78%和29.27%,說明合并高血壓病人病變支數多于非高血壓病人。所以,無論中青年或者老年病人尤其有冠心病遺傳疾病史者,控制血壓至關重要。

3.9 糖尿病 糖尿病能夠激發大小血管病變,使血管內皮細胞功能障礙,內膜增生,管腔狹窄,酸性黏多糖物質沉積在內皮下,再加之心肌營養障礙、心肌間質纖維化、心肌肥厚,不利于建立有效的側支循環[57]。目前很多研究認為,2 型糖尿病已經成了心血管病的危險因素,且心血管病已經變成了2 型糖尿病的最主要死因,其中,尤以冠心病最為嚴重。國外文獻報道,2型糖尿病人群中伴發冠心病的發生率是非糖尿病人群的10 倍,同時伴發冠心病后其死亡率也是冠心病病人的2～3 倍[58-59]。糖尿病不僅可使冠心病的發生率成倍增加,還導致AMI 死亡率顯著上升,并且該病人群體往往病情更重,并發癥出現概率更大、預后更差[24]。女性合并糖尿病會使心血管風險上升,且高危時間窗明顯提前,即削弱了雌激素對心血管的保護作用[60-61]。白穎等[62]臨床調查研究顯示,AMI 病人中,合并糖尿病者冠狀動脈病變范圍更廣泛、多支病變比例更高(＞50%)。本研究顯示,ACS 組糖尿病病人107 例,占35.79%,非ACS 組40 例,占20.00%;未合并糖尿病者冠狀動脈病變支數以單支病變為主,占41.15%,雙支病變和多支病變分別占29.17%和29.69%,合并糖尿病者以多支病變為主,占54.21%,單支病變和雙支病變分別占22.43%和23.36%。表明ACS 病人患糖尿病比例高于非ACS 病人。合并糖尿病者和未合并糖尿病者冠狀動脈病變支數特點不同,合并糖尿病者冠狀動脈病變支數多于非糖尿病者。

3.10 心血管病家族史 心血管病家族史是中青年患冠心病的另一重要危險因素。由于是遺傳因素,故為不可控制的危險因素。且多項研究均一致發現遺傳因素是早發冠心病的重要危險因素,現已篩選出與早發冠心病相關的多種易感基因和基因多態位點[63]。流行病學研究發現,有冠心病家族史的病人發生AMI 的時間要比無冠心病家族史者早10 年以上[64]。有研究顯示,有冠心病家族史的人群,其冠心病發病率較高、發病早,且往往在兒童期就出現某些異常,如收縮壓升高、BMI 偏高等[65]。有研究證明家族史是早發冠心病的獨立危險因素,在年輕人中比老年人群中更具有預測價值。本研究顯示,中青年組的心血管病家族史比例高于老年組,并且心血管病家族史是中青年占首位的危險因素。老年人心血管病家族史比例較低,不排除具有家族史可能,只是隨著老年人年齡增加對于家族中患病人群記憶模糊或對于家族遺傳相關冠心病認識不夠,故無法提供準確的信息。因此,對有心血管病家族史的中青年人更應該倡導健康的生活方式,如低鹽、低脂、合理膳食,適當運動,控制體重,戒煙限酒等冠心病二級預防[66]。

3.11 冠狀動脈特點 中青年ACS 病人冠狀動脈血管病變主要以單支病變為主,很少累及雙支,甚至為三支及彌漫性病變,可能與中青年人發生ACS 較少合并有冠心病、心絞痛病史、高血壓及糖尿病這些累及多支冠狀動脈的基礎疾病有關[67]。而ACS 老年病人冠狀動脈病變主要以雙支和多支病變為主,只有少數ACS老年病人冠狀動脈病變呈單支病變[68]。相關研究表明,中青年冠心病病人尤其是女性,更多見的是單支病變,并推測與斑塊急性破裂有關[69]。劉端繪[70]研究提示青年人單支病變比較多見,考慮是由于血管內皮粥樣硬化還沒發展到比較嚴重的程度。

4 小 結

綜上所述,當前缺乏廣泛認可的針對中青年病人ACS 的預防指南[71]。鑒于中青年ACS 病人癥狀典型、發病急、病情兇險,若能夠及時就診并積極采取干預措施其預后較好。本研究中,中青年ACS 和老年ACS 比較,中青年病人冠狀動脈以單支病變為主,老年病人以多支病變為主,吸煙、大量飲酒、高血脂、心血管病家族史是中青年ACS 病人的危險因素,不良的生活飲食習慣和遺傳因素促使冠心病提早發生。中青年患病人群中尤其是男性、有心血管病家族史者,應普及戒煙、戒酒、合理膳食、控制體重、調節情緒等可變的危險因素,對高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病做好防治工作,應對中青年普及相關醫學常識,大力宣傳冠心病的防治知識,并針對高危人群及早給予生活方式的調整及臨床預防干預,對防止冠心病的發生發展具有重要意義。故面對心血管病的嚴峻挑戰,除了藥物和手術等治療手段外,治療前后的預防和康復環節也非常重要[72-73]。

本研究存在一定的局限性:①本次調查研究僅局限在某個醫院,且為回顧性研究,研究的范圍相對局限,其結果不能代表其他地區或其他種族的人群,可能存在地域差異。②本次調查研究收集病例數量相對較少,沒有長期追蹤病人的預后隨訪,所以更需要執行多中心、大規模的研究進一步探討和證實ACS 不同亞型的獨立危險因素及冠狀動脈特點。