PBL教學法在消化內鏡進修醫生教學中的應用及評價

沙素梅，徐 斌，陳芬榮，姜 炅，史海濤，李 紅，趙菊輝，石曉磊，李 路*

（1.西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004；2.廈門大學附屬成功醫院/中國人民解放軍第73集團軍醫院，福建 廈門 361003；3.聯勤保障部隊第九〇〇醫院，福建 福州 250025）

內鏡下的診斷和治療是消化?？七M修醫師培訓的主要內容，其中胃腸鏡檢查是一項基礎而重要的教學任務。我院消化內科是國內較早開展消化內鏡診療的中心之一，近年來一直在進行基層進修醫生的內鏡培訓。這些學員來自不同級別的醫院，內鏡理論和操作基礎水平參差不齊，其中有半數以上學員為零基礎。如何使基礎水平差的進修學員在有限的時間內掌握胃腸鏡檢查的基本理論和基本知識，進行規范性操作，更加精準地識別病變并書寫報告，是消化內鏡教學中需要思考和改進的問題。PBL教學法（Problem Based Learning）是一種以問題為基礎的新型教學方法，于1969年由美國教授Barrows提出，這種教學方法形式新穎，其主體由傳統的教師轉變為學生，已在各專業的理論知識教育中取得了良好的教學效果[1-2]。然而，PBL教學模式在臨床操作類教學中的應用還較少，以往有關消化內鏡教學培訓方面的研究中，研究對象多為“三甲”醫院的實習生、研究生、規培生等，少有針對來自水平級別較低醫院進修醫生的相關研究[3-4]。因此在本研究中，以我院消化科的內鏡零基礎進修醫生為研究對象，探討PBL教學法在胃腸鏡檢查中的教學效果和進修醫生滿意度，以期為進修醫生消化內鏡的教學提供一定的理論基礎，現歸納總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月—2021年9月期間在我院學習胃腸鏡檢查的零基礎進修醫生作為研究對象，進修時間均為6個月。全體學員知曉并自愿參加，能夠積極配合本研究。按照隨機數字表法將其隨機分至采用傳統教學法的對照組和采用PBL教學法的試驗組，進行胃腸鏡檢查的教學。

1.2 教學方法

帶教教師為工作5年以上的高年資主治醫師或副主任醫師，有2年以上的帶教經驗，培訓開始前對所有學員進行理論知識的摸底考試。無論是對照組還是試驗組，都將學習期分為3個階段：第一階段主要是觀摩，學習內容為胃腸鏡的相關原理、觀察和操作要點，觀摩胃腸鏡檢查的操作過程，學習內鏡報告的書寫，時長1個月；第二階段為胃鏡檢查操作過程的學習階段，在帶教教師的引導下逐步進行實踐操作，根據每名進修醫師的具體情況逐漸增加操作機會，時長2個月；第三階段為在鞏固胃鏡操作的基礎上學習腸鏡檢查技術，時長3個月。

在對照組進修醫生中采取傳統的教學模式，定期進行以帶教教師講解為主的專題講座，內容涉及胃腸鏡的原理和結構、操作關鍵點、正常消化道的內鏡下表現、常見病的內鏡圖像等，學員通過聽、看、模仿的方式反復訓練。教學過程中以教師講解為主，采取自問自答的方式。在試驗組進修醫生中采取PBL教學模式，學員在進入內鏡中心之前通過自行查閱資料，預先了解有關內鏡操作的基本概念和原理，掌握其適應證和禁忌證。隨后，以小組為單位，定期以某一特定疾病為主題，圍繞其內鏡下的診斷和處理進行討論，將內鏡圖像與特定病例相結合，做到理論與實踐的結合。同時，學員總結自己遇到的問題，與帶教教師進行探討。以“潰瘍性結腸炎（UC）”為例，PBL教學的具體流程如下：（1）每4名進修醫師分為一個學習小組，各組提前預習與UC相關的知識，對疾病形成初步的認識，包括正常結腸的結構及功能、UC的診斷標準、典型內鏡下表現、病變范圍的分型和嚴重程度的分級、需要鑒別的疾病、內鏡檢查的適應證及禁忌證和注意事項等，將相關內容整理并制作PPT。（2）各組學員匯報PPT，針對自己的問題進行小組討論，例如，典型UC的潰瘍特征是什么？內鏡觀察的要點有哪些？如何與其他腸道潰瘍性疾病相鑒別？初診患者取活檢的要點是什么？如何進行UC患者的內鏡監測？帶教教師主要進行點評、糾錯和指正，與學員互動。（3）帶教教師結合具體的病例，以PPT的形式再進行延伸教學，對UC的內鏡下診斷、分型、嚴重程度評分、監測方案等進行詳細講解。（4）在現場操作中，描述和分析典型病例的內鏡下表現、操作的注意事項和重點的觀察指標，將理論與實踐相結合。該過程中，由進修醫生作為主導進行操作、分析及報告書寫。進修結束后統一進行結業考試、專題講座及問卷調查。

1.3 教學效果評價

1.3.1 結業考試 由科室的教學小組組織結業考試，考試分為理論和操作兩個部分，通過盲法閱卷進行評分。其中理論部分重點考查不同病變的內鏡下表現、內鏡下診療方式的選擇、并發癥的處理等，滿分為100分。操作部分重點考查學員的操作規范性、熟練程度、讀圖準確性、獨立操作時間等，并追蹤學員進修結束后能否在原單位獨立進行胃腸鏡檢查操作，其中操作規范性、熟練程度、讀圖準確性部分的滿分均為100分。同時，比較兩組學員獨立操作胃腸鏡例數。

1.3.2 專題講座 在6個月的培訓結束后，組織進修醫生自主查閱資料并進行一次自由選題的專題講座，帶教教師從學員的選題、PPT制作和現場展示等方面進行評分，滿分為100分。

1.3.3 滿意度調查 參考既往的研究，應用5分制Likert量表進行滿意度評分[5]。采用課后調查問卷的方式從兩個方面進行教學效果的評價：第一是對教學形式的評分，包括教學態度、內容、方法和效果。第二是教師對教學效果的評分，包括學習興趣、專業知識能力、表達能力、自學能力、解決實際問題的能力和總體滿意度。

1.4 統計學分析

利用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

共納入82名研究對象，每組41名。其中對照組包括男性28人，女性 13人；年齡 26～41歲，平均（31.8±3.3）歲；學歷分布：大專及以下8人（19.5%），本科25人（61.0%），研究生8人（19.5%）；單位來源分布：鄉鎮級醫院6人（14.6%），縣級醫院24人（58.5%），省市級醫院 11人（26.8%）；摸底考試成績為（70.18±6.02）分。試驗組包括男性25人，女性16例；年齡27～40歲，平均年齡（30.2±2.9）歲；學歷分布：大專及以下7人（17.1%），本科27人（65.9%），研究生7人（17.1%）；單位來源分布：鄉鎮級醫院7人（17.1%），縣級醫院26人（63.4%），省市級醫院8人（19.5%）；摸底考試成績為（72.14±5.23）分。兩組學員的一般資料和摸底考試成績之間無明顯差異（P>0.05），資料具有可比性。

2.2 兩組進修醫生的考試結果（見表1）

表1 兩組進修醫生的考試結果（±s）

表1 兩組進修醫生的考試結果（±s）

項目對照組（n=4 1）t P理論考試（分）操作規范性（分）熟練程度（分）讀圖準確性（分）獨立操作胃鏡例數（n）獨立操作腸鏡例數（n）胃鏡檢查時間（m i n）腸鏡檢查時間（m i n）專題講座（分）8 2.9 8±4.4 6 8 6.6 6±3.4 2 8 6.0 2±3.2 1 8 0.9 8±4.6 1 8 1 4.2 0±4 5.7 3 1 3 8.7 1±2 4.4 6 8.9 8±2.8 6 3 3.5 4±5.9 1 8 6.7 1±3.7 4試驗組（n=4 1）8 9.7 6±3.3 9 8 9.7 1±3.3 6 8 7.2 2±3.1 7 8 2.8 0±4.4 1 8 6 6.6 3±5 5.1 8 1 6 4.0 7±2 3.0 5 7.6 1±2.5 2 3 0.1 5±5.6 7 9 0.1 5±2.9 7 4.6 5 7 4.0 7 6 1.6 9 6 1.8 3 6 4.6 8 6 4.8 3 3 2.2 9 5 2.6 4 4 4.6 0 8 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 9 4 0.0 7 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 2 4 0.0 1 0 0.0 0 0

所有進修醫生回原單位后均能獨立進行胃腸鏡檢查操作。試驗組進修醫生的理論、操作規范性和專題講座成績均明顯高于對照組（P<0.05），試驗組進修醫生獨立操作的胃腸鏡例數明顯高于對照組（P<0.05），且操作時間短于對照組（P<0.05）。而兩組進修醫生的胃腸鏡檢查操作熟練程度和讀圖準確性之間無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 問卷調查情況

兩組進修醫生對教學形式的評分比較結果提示，對教師的教學態度評分兩組無差異（P＞0.05），但對教學內容、教學方法和教學效果的評價試驗組均高于對照組（P<0.05）。在對教學效果的評分中，試驗組進修醫生對學習興趣、表達能力、自學能力和總體滿意度的評分均高于對照組（P<0.05）。試驗組對專業知識能力和解決實際問題能力的評分高于對照組，但兩組之間的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組進修醫生的問卷調查結果（±s，分）

表2 兩組進修醫生的問卷調查結果（±s，分）

項目對照組（n=4 1）t P教學態度教學內容教學方法教學效果學習興趣專業知識能力表達能力自學能力解決實際問題的能力總體滿意度3.6 8±0.6 5 3.5 6±0.6 7 3.8 8±0.6 8 3.5 9±0.6 3 4.1 0±0.6 2 4.4 6±0.5 0 3.5 6±0.6 7 3.8 3±0.7 0 4.1 5±0.5 3 4.3 4±0.4 8試驗組（n=4 1）3.7 8±0.6 9 3.9 0±0.6 2 4.3 2±0.5 2 4.0 2±0.6 5 4.4 4±0.5 5 4.5 4±0.5 5 3.8 8±0.5 6 4.1 7±0.5 0 4.2 4±0.5 4 4.5 9±0.5 0 0.6 5 9 2.3 8 2 3.2 8 6 3.0 9 8 2.6 2 7 0.6 2 6 2.3 2 6 2.5 4 1 0.8 3 0 2.2 5 6 0.5 1 2 0.0 2 0 0.0 0 2 0.0 0 3 0.0 1 0 0.5 3 3 0.0 2 3 0.0 1 3 0.4 0 9 0.0 2 7

3 討論

3.1 提高基層內鏡醫師培訓質量意義重大，傳統方法效果有限

隨著近年來消化內鏡技術的快速發展，胃腸鏡檢查已成為多數基層醫院必備的常規檢查，因此也要求培養更多的內鏡醫生來滿足各級醫院的不同臨床需求[6]。一名合格的內鏡醫生不但需要熟練掌握胃腸鏡的基本操作，還需要較為深入地了解消化道常見病、多發病及一些疑難疾病的內鏡下診療方案。目前國內基層醫院的內鏡醫生數量少，往往需要獨自開展操作、診斷甚至內鏡下的治療，不但要求基層內鏡醫生具有較為全面的操作和診斷技能，還需要他們熟悉胃腸鏡的清洗、消毒等方法，掌握檢查前的各方面準備，檢查和治療的適應證、禁忌證和并發癥的應對措施等[7]。這些基層內鏡醫師胃腸鏡的入門和培訓主要在“三甲”醫院進行，往往由于培訓時間有限、操作機會不多而造成一系列問題和潛在隱患，如前期有研究總結發現，國內的基層醫師培訓可能存在重操作而輕理論、重數量而輕質量、重前沿而輕基礎、重治療而輕并發癥等一系列問題[8]。如何提高內鏡醫師尤其是基層醫生培訓的質量對我們來說是新時期的巨大挑戰。

傳統的胃腸鏡操作教學多由以教師為主導的專題講座開始，一些中心還采取現場觀摩、模擬系統訓練及傳統理論授課相結合的模式[9-10]。在這些模式中，學生往往處于被動學習狀態，缺乏獨立思考的機會，主觀能動性不足，教師講得辛苦而學生聽得吃力，印象不深，常常在課后就遺忘了抽象而復雜的內鏡圖片及分型，教學效果并不令人滿意。

3.2 以學員為中心，PBL教學模式可提升教學效果

PBL教學模式注重啟發式和討論式教學，這種模式把學生學習的過程設置于復雜、有意思的問題環境中，要求學員通過網絡、書籍等多個渠道查閱資料、提出問題、分組討論并獨立解決問題，最后在帶教教師的引導下進行總結。學員可以在回答問題的過程中認識到自學過程中的不足，逐漸提高自學能力并培養解決問題的能力。目前已有多項研究發現，基于PBL教學模式可以提升教學效果，提高學生學習的滿意度[11-12]。本研究將PBL教學模式應用在胃腸鏡檢查初學者的教學中，結果發現，該模式可一定程度上解決目前傳統教學法中的教學問題。首先，本研究中兩組進修醫生在為期半年的培訓后均能獨立規范地完成胃腸鏡檢查，均可掌握胃腸鏡的基本結構和原理、檢查的適應證和禁忌證、正確識別消化道常見疾病的鏡下表現并制定合理的內鏡治療方案，說明無論是傳統教學法還是PBL教學模式，均能完成胃腸鏡檢查的基本教學任務。同時研究結果也顯示，試驗組理論和專題講座成績均比對照組高（P＜0.05），提示PBL教學模式的培訓效果更優，研究結果與既往其他中心在研究生、實習生中得到的結論一致[13-14]。分析其中的原因，可能在于PBL教學模式需要學員深度剖析問題并以小組的形式進行探討，這一過程可提高學員發現問題和解決問題的能力，學員在這一過程中加深了印象，也鍛煉了自己、鞏固了知識。

內鏡學習的特點是不僅要學會操作，還要規范的報告和盡量準確的鑒別診斷。前期有研究發現，進修醫生在學習胃腸鏡操作的過程中存在不熟悉疾病的鏡下表現、操作不規范、寫報告過于隨意且不規范等問題[15]。因此，本研究也比較了兩組進修醫生之間胃腸鏡操作的規范性、熟練程度和讀圖準確性等方面的差別，結果發現，試驗組的操作更規范（P＜0.05）、獨立操作胃腸鏡的次數更多（P＜0.05），且每次操作的時間更短（P＜0.05），但兩組學員胃腸鏡操作的熟練程度和讀圖準確性之間無顯著差異（P＞0.05）。說明在為期6個月的培訓中，PBL教學模式和傳統教學模式均能夠順利完成內鏡教學任務，但PBL教學模式可使學員獲得的經驗更正規、更豐富、效率更高，值得推廣。

3.3 PBL教學模式促進學員的主動性和積極性，具有較高滿意度

PBL教學模式以臨床問題為導向，大大調動了學員的積極性，使學員從一個個不同的臨床問題中獲取了獨立思考和自主解決問題的習慣和能力，有利于理論與實踐的結合、圖譜與內鏡下所見的結合。前期研究顯示，PBL教學模式中的問題驅動法可提高學生的學習積極性和主動性，并提升學生的溝通和交流能力[16]。PBL教學模式可提高進修醫生的參與感，有利于加強進修醫生的臨床橫向邏輯思維培養，提高其自主學習的能力。在我們的培訓中，除了學員在我中心進修，我們還給這些學員建立檔案并定期保持聯系，一方面便于了解他們回到原單位后的工作開展情況，另一方面可以幫助他們解決在工作中碰到的問題，優化將來的培訓流程，還可以對疑難病例進行及時轉診，以取得培訓效果的最優化。

在本研究中，無論是對照組還是試驗組的進修醫生都獲得了較好的解決實際問題的能力。試驗組進修醫生的自學能力、學習興趣和表達能力均高于對照組（P＜0.05），且試驗組的總體滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。說明通過帶教教師與胃腸鏡初學者這種互動式的學習，學員在尋找答案的同時，其學習的積極性、主動性及獲取知識的能力可得到提高。此外，長時間采用PBL教學模式鍛煉，還可提高學員的溝通能力和語言表達能力。對于帶教教師來說，不斷回答和補充學員提出問題的過程，也是督促他們不斷鞏固知識、查漏補缺和掌握新知識的過程，因此PBL教學模式還具有促進帶教教師對知識進行再鞏固、使師生關系更加融洽的教學相長作用。

總之，傳統的授課方式無法跟上快速發展的消化內鏡技術，將PBL教學法應用在零基礎進修醫生的胃腸鏡檢查培訓中，可激發學員的學習興趣，提高其發現、分析并解決問題的能力，也可促進帶教教師對知識進行深入挖掘，值得推廣。