地佐辛靜脈麻醉在腹腔鏡下胃癌手術患者中的應用效果及安全性

孫業建，劉威，李喜龍

鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院1麻醉與圍術期醫學科，2免疫治療科，鄭州 450008

胃癌是消化系統中常見的惡性腫瘤，近年來中國胃癌的發病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。手術治療早期胃癌能夠有效切除病灶，獲得理想預后，胃癌根治術后長期生存的患者逐漸增多[3-5]。隨著中國全民健康意識的不斷提高，胃癌的早期檢出率逐年提升，使得更多的胃癌患者獲得了早期手術治療的機會。傳統胃癌手術為開放術式，于直視下切除胃癌病灶，但手術創傷大，術中出血量多，腹腔直接暴露范圍大且時間長，導致患者術后恢復難度高，部分患者難以耐受[6-8]。隨著腹腔鏡技術的完善，腹腔鏡下胃癌手術逐漸獲得廣泛應用。腹腔鏡能夠清晰顯示胃癌病灶并可放大顯示，從而提高手術切緣的精準率，為降低術后復發率奠定了良好基礎。腹腔鏡下胃癌手術未直接暴露腹腔，減輕了對腹腔內臟器的干擾，且具有微創、出血量少、術后易恢復等優勢。但腹腔鏡手術仍屬于有創性治療，需要在麻醉下開展。胃癌患者自身免疫功能較弱，手術麻醉藥物對患者的不良影響較為明顯，特別是手術后半程隨著時間的推移，可能會出現麻醉不足的情況，且患者術后疼痛程度嚴重，易引起較為明顯的應激反應，對術后恢復不利。傳統阿片類鎮痛藥物不良反應較大，在術中需嚴格控制其應用劑量。地佐辛屬于新型阿片類鎮痛藥物，鎮痛效果理想，于手術結束前30 min應用地佐辛能夠保障手術麻醉效果，且不良反應少，有利于維持手術全程患者生命體征平穩，減輕患者術后疼痛，從而降低術后應激反應。本研究探討地佐辛靜脈麻醉在腹腔鏡下胃癌手術患者中的應用效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于鄭州大學附屬腫瘤醫院接受腹腔鏡下胃癌根治術治療的胃癌患者。納入標準：①符合《胃癌規范化診療指南（試行）》[9《]腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南（2007版）》[10]中胃癌的診斷標準和腹腔鏡下胃癌根治術要求；②接受腹腔鏡下胃癌根治術，經病理檢查確診為胃癌；③年齡≥18歲；④圍手術期臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并重要臟器功能不全或嚴重病變；③合并血液系統疾病；④既往有認知功能障礙、精神疾病史；⑤存在溝通障礙或閱讀障礙；⑥術后立即轉院；⑦各種原因導致疼痛閾值異常；⑧既往有酗酒史、鎮痛鎮靜類藥物依賴史、吸毒史。依據納入和排除標準，本研究共納入116例患者。根據手術麻醉用藥方案的不同將患者分為常規組和觀察組，每組58例，常規組患者采用常規麻醉，觀察組患者在常規麻醉的基礎上于手術結束前30 min靜脈注射地佐辛。常規組中，男 33例，女 25例；年齡 42～78歲，平均（62.48±5.05）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級27例；體重指數18.96～24.86 kg/m2，平均（21.93±1.37）kg/m2。觀察組中，男34例，女24例；年齡41～79歲，平均（62.52±5.13）歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ 級29例；體重指數18.79～24.78 kg/m2，平 均（21.81±1.26）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、ASA分級及體重指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮痛方法

全部患者均接受腹腔鏡下胃癌根治術治療，均由同一組手術醫師完成操作。于麻醉前30 min給予苯巴比妥鈉100 mg及阿托品0.5 mg肌內注射。監測生命體征，包括血壓、心率、血氧、心電圖等。麻醉誘導：給予咪達唑侖0.08～0.12 mg/kg，舒芬太尼 0.1～1.0 μg/kg，依托咪酯 0.2～0.6 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜脈注射。肌肉松弛滿意后行氣管插管進行機械通氣。麻醉維持：給予丙泊酚4～8 mg（/kg·min）靜脈滴注，舒芬太尼5～10 μg、順苯磺酸阿曲庫銨7 mg，間斷式靜脈注射；麻醉維持過程中將Narcotrend指數保持在40～50，并據此調整丙泊酚輸注速率。

常規組于切皮前10 min給予0.5%羅哌卡因20 ml浸潤麻醉，于手術結束前30 min給予2 ml生理鹽水靜脈注射。

觀察組依據《地佐辛術后鎮痛專家建議（2018）》[11]聯合應用地佐辛。于切皮前10 min給予0.5%羅哌卡因20 ml浸潤麻醉，于手術結束前30 min給予地佐辛10 mg靜脈注射。

兩組患者術后均采用患者自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），舒芬太尼2 μg/kg，鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，加入至0.9%氯化鈉注射液100 ml中；PCIA首次負荷量1.5 ml，隨后為1.5 ml/h勻速泵注，患者根據疼痛程度自行按壓PCA鍵控制追加藥物，按壓1次的給藥量為1.0 ml，鎖定時間為每次15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①分別于麻醉誘導前 5 min（T0）、術畢（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后 10 min（T3）、拔管后 30 min（T4）記錄兩組患者的生命體征指標，包括心率、收縮壓、舒張壓。②分別于術后即刻及術后12、24、48 h評估兩組患者的疼痛程度和認知功能。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評估疼痛程度，VAS評分為0～10分，評分越高表明疼痛程度越嚴重。采用簡易精神狀態量表（minimental state examination，MMSE）[13]評估認知功能，MMSE評分為0～30分，評分≥27分為認知功能正常，評分越低表明認知功能障礙越嚴重。③分別于術前1天、術后1天抽取兩組患者靜脈血，3000 r/min離心10 min，獲得血清，采用放射免疫法檢測皮質醇（cortisol，Cor）水平，采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。④比較兩組患者的蘇醒質量和術后舒芬太尼用量，蘇醒質量指標包括蘇醒期躁動程度、睜眼時間、拔管時間。采用Ricker鎮靜-躁動評分[14]評估蘇醒期躁動程度。Ricker鎮靜-躁動評分為1～7分，1分為不能喚醒，7分為危險躁動，評分越高表明躁動越嚴重。⑤統計兩組患者術后麻醉相關不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命體征指標的比較

T0、T1、T2、T4時刻，兩組患者的心率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T3時刻，觀察組患者的心率明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.01）。T0、T1、T4時刻，兩組患者的收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3時刻，觀察組患者的收縮壓、舒張壓均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 各時間點兩組患者生命體征指標的比較

2.2 疼痛程度和認知功能的比較

術后即刻及術后12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均低于常規組，術后即刻及術后12、24 h，觀察組患者的MMSE評分均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者VAS、MMSE評分的比較

2.3 應激反應指標的比較

術前，兩組患者的 Cor、MDA、E、NE 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的Cor、MDA、E、NE水平均高于本組術前，觀察組患者的Cor、MDA、E、NE水平均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者應激反應指標的比較

2.4 蘇醒質量和術后鎮痛藥物用量的比較

兩組患者的睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者Ricker鎮靜-躁動評分明顯低于常規組，術后舒芬太尼用量明顯少于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者蘇醒質量和術后鎮痛藥物用量的比較（±s）

表4 兩組患者蘇醒質量和術后鎮痛藥物用量的比較（±s）

常規組（n=58）觀察組（n=58）t值P值4.12±0.43 3.65±0.37 6.310 0.000 14.37±1.61 13.92±1.52 1.548 0.124 28.38±3.14 27.74±2.92 1.137 0.258 50.21±5.46 42.78±4.39 8.077 0.000

2.5 不良反應發生情況的比較

觀察組患者的不良反應總發生率為8.62%（5/58），與常規組患者的17.24%（10/58）比較，差異無統計學意義（χ2=1.914，P=0.166）。（表5）

表5 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是消化系統中常見的惡性腫瘤，具有較高的發病率[15]。手術切除是胃癌的主要治療方案，手術切除胃癌病灶、清掃相關淋巴結能夠有效控制病情進展，預防復發，實現延長患者生存時間的目標[16-17]。多數胃癌患者可通過手術治療獲得理想預后。腹腔鏡下胃癌根治術具有未直接暴露腹腔、微創、術中出血量少、術后易恢復等優勢。目前腹腔鏡下胃癌根治術已經成為胃癌治療的首選術式，但其仍屬于有創性治療，仍需在麻醉下施術，且術后仍可誘發不同程度的應激反應。因此，選擇更為合理優化的麻醉方案對維持患者術中生命體征平穩、減輕術后應激反應均具有重要意義。腹腔鏡下胃癌手術需要建立氣腹，并在腹腔鏡顯示系統下通過操作孔完成手術操作，手術過程較為復雜，手術時間也較長。因此，在手術的后半程易出現麻醉不足的情況。既往主要采用追加阿片類鎮痛藥物滿足手術麻醉的需要。但傳統阿片類藥物的不良反應較多，應用劑量需嚴格控制。

地佐辛屬于新型阿片類鎮痛藥物，同時具有一定的鎮靜作用。地佐辛是一種κ受體激動劑，同時也是一種μ受體拮抗劑[18-19]。地佐辛激動κ受體后可發揮強效中樞性鎮痛、鎮靜功效，與阿片類藥物嗎啡的功效持平，但其呼吸抑制作用僅為嗎啡的50%，因此地佐辛具有較高的安全性。地佐辛對于脊神經反射形成的疼痛具有良好的鎮痛作用，同時還可緩解內臟神經反射形成的不適感，有效提高患者術后舒適度。地佐辛對μ受體具有激動、拮抗雙向調節作用，能夠維持患者術中胃腸道平滑肌的松弛狀態，從而有效預防術后惡心、嘔吐的發生。蘇醒期躁動是手術麻醉的常見術后表現。躁動通常于麻醉蘇醒期急性發生，目前其具體機制尚不明確，但認為蘇醒期躁動多與中樞神經系統的異常抑制相關，患者意識恢復后覺醒激活系統的中樞功能未能同步恢復，從而出現躁動。既往臨床中多使用咪達唑侖、芬太尼等藥物緩解蘇醒期躁動，但其不良反應較為顯著。地佐辛具有良好的鎮痛作用，且呼吸抑制與藥物依賴的發生率較低，于手術結束前30 min用藥不僅能夠保障手術麻醉效果，還可有效減輕術后蘇醒期躁動程度。

本研究結果表明，與常規組相比，觀察組患者術中、術后的心率和血壓水平更為平穩，可減輕血流對患者血管內皮組織的沖擊，從而降低血管內皮損傷的發生風險，還可輔助降低患者術后應激反應程度。經對比可知，觀察組患者術后各時間點的疼痛程度評分均低于常規組，提示地佐辛具有更好的術后鎮痛功效。術后即刻及術后12、24 h觀察組患者的認知功能評分均高于常規組，提示地佐辛對患者認知功能的影響更為輕微。楊艷和陳鵬[20]的研究認為，腹腔鏡胃癌根治術麻醉中應用地佐辛有助于減輕麻醉對患者認知功能的干擾，并可降低術后疼痛程度，本研究結論與其相符。本研究結果表明，兩組患者術后Cor、MDA、E、NE水平均有所升高，這與正常的一過性手術應激反應相關。觀察組患者術后Cor、MDA、E、NE水平均低于常規組，提示觀察組患者術后應激反應程度相對較輕，有利于術后恢復。兩組患者的睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示手術結束前30 min應用地佐辛不會導致麻醉過深而影響患者術后蘇醒。觀察組患者Ricker鎮靜-躁動評分低于常規組，提示地佐辛能夠有效減輕患者蘇醒期躁動程度。兩組患者術后不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析其原因主要與本研究納入病例數較少有關，但同時也提示在腹腔鏡胃癌手術中應用地佐辛不會導致手術麻醉風險升高，地佐辛安全可行。

綜上所述，地佐辛靜脈麻醉能夠維持腹腔鏡下胃癌手術患者術中生命體征平穩，有效減輕患者術后蘇醒期躁動，緩解術后疼痛，從而減輕應激反應，且用藥安全。