加速康復外科理念聯合無縫隙干預在腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者中的應用效果

許晨涵，王麗楠，陳亞青

駐馬店市中心醫院手術室，河南 駐馬店 463000

胃癌是起源于胃上皮組織的消化系統惡性腫瘤，中國胃癌的發病率較高[1]。胃癌的主要治療方法為胃癌根治術，但手術的創傷較大，并發癥較多，患者會產生明顯的負性情緒，從而延緩術后下床活動時間，易產生惡心、腹脹等并發癥，影響預后[2]。需要一種有效的護理方法，以減輕不良反應，改善預后。無縫隙干預是一種針對目前護理工作漏洞制訂的護理干預模式，以改善護理工作中的不足[3]。目前，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應用于臨床外科護理中，并取得了明顯效果[4]。ERAS理念包括術前準備（首先爭取患者及家屬的配合，減輕患者的心理負擔）、術中操作（采用創傷小的手術方法，如腹腔鏡手術）、術后護理（早期進食促進腸蠕動）[5]。腹腔鏡技術為外科微創技術的代表，具有切口小、術中出血量少、并發癥較少等優勢。近年來，ERAS理念已廣泛應用于腹腔鏡胃癌根治術中[6]。本研究探討ERAS理念聯合無縫隙干預在腹腔鏡下遠端胃癌根治術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月駐馬店市中心醫院收治的腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者。納入標準：①經病理檢查確診為胃癌，且接受腹腔鏡下遠端胃癌根治術治療；②未合并其他惡性腫瘤；③病歷資料完整。排除標準：①存在精神障礙，無法正常溝通交流；②合并心、腎、肺嚴重功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入98例患者，依據干預方法的不同分為對照組和觀察組，每組49例，對照組患者給予無縫隙干預，觀察組患者給予ERAS理念聯合無縫隙干預。對照組中，男26例，女23例；年齡37～66歲，平均（52.35±4.56）歲；分化程度：高分化21例，中分化18例，低分化10例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級25例；發病部位：胃體15例，胃底20例，胃竇14例。觀察組中，男25例，女24例；年齡36～67歲，平均（52.41±4.62）歲；分化程度：高分化22例，中分化19例，低分化8例；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級23例；發病部位：胃體14例，胃底22例，胃竇13例。兩組患者性別、年齡、分化程度、ASA分級和發病部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者給予無縫隙干預，成立無縫隙護理小組，成員包括1名護士長和3名護士，小組成員共同討論制訂無縫隙護理方案，著重觀察患者的情緒，多與患者溝通交流，向患者講解胃癌的發病原因、手術過程、術后注意事項等，以提高患者及家屬對疾病的認知，提高患者的配合度。對患者進行心理疏導，及時與患者溝通交流，緩解其負性情緒，以增強患者治療的信心。術后加強對患者的營養指導，通過拍打腹部及按摩等方法促進患者康復，鼓勵患者積極配合康復訓練。密切觀察患者干預期間癥狀，進行風險評估，針對術后可能出現的并發癥進行評估分析并積極預防，以降低并發癥發生率。連續干預3個月。

觀察組患者給予ERAS理念聯合無縫隙干預，無縫隙干預方法同對照組。ERAS理念干預小組成員與無縫隙護理小組成員相同，護理期間密切關注患者的心理情緒，24 h監測患者的病情。術前告知患者注意事項，包括術前6 h禁食，術前2 h禁水，且術前1天晚上及手術當天清晨口服10%的葡萄糖溶液1500 ml。術中做好保溫措施，準備保溫毛毯并對輸注液體進行加溫等。術后1～2天拔除導尿管，依據疼痛程度給予多模式鎮痛管理3天，若疼痛仍未緩解則給予口服止痛藥；觀察并記錄血糖變化，且合理補充體液，使患者保持穩定的狀態。患者麻醉清醒后給予清水，密切觀察胃腸蠕動情況，注意患者護理期間的飲食狀況，術后恢復1周后開始進流質食物及半流質食物，并給予相關飲食指導；積極鼓勵患者盡早下床活動，以促進身體機能的恢復。連續干預3個月。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、腸胃功能恢復時間、下床疼痛程度、下床活動步數、術后住院時間。采用數字評分法（numerical rating scale，NRS）[7]評估兩組患者的下床疼痛程度，評分越高表明疼痛越嚴重。②干預前后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估兩組患者的心理狀況，評分越低表示負性情緒越輕。③干預前后，采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[10]評估兩組患者的自我護理能力，包括健康知識水平、自我護理技能、自護責任感3個維度，各維度總分均為40分，評分越低表明自我護理能力越差。④采用自制量表評估兩組患者的生活質量，包括社會功能、軀體功能2個維度，每個維度總分均為100分，評分越低表明生活質量越差。⑤采用自制家屬滿意度量表評估兩組患者家屬的滿意度，總分100分，評分86～100分為非常滿意，75～85分為滿意，＜75分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。⑥比較兩組患者的并發癥發生情況，包括胃癱、切口感染、惡心。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組，下床活動步數明顯多于對照組，下床NRS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 心理狀態的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于本組干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.3 自我護理能力的比較

干預前，兩組患者ESCA量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的健康知識水平、自我護理技能、自護責任感評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預前后兩組患者ESCA量表評分的比較

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者社會功能、軀體功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者社會功能、軀體功能評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預前后兩組患者生活質量評分的比較

2.5 家屬護理滿意度的比較

觀察組家屬的護理滿意度為95.92%（47/49），明顯高于對照組家屬的73.47%（36/49），差異有統計學意義（χ2=8.922，P=0.003）。（表5）

表5 兩組患者家屬的護理滿意度[n（%）]

2.6 并發癥發生情況的比較

觀察組發生胃癱1例，切口感染1例，惡心3例，并發癥總發生率為10.20%（5/49）；對照組發生胃癱6例，切口感染5例，惡心7例，并發癥總發生率為36.73%（18/49）；觀察組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.601，P=0.001）。

3 討論

胃癌發病率較高，病死率也在逐年上升，中國部分胃癌患者主要為遠端胃癌，手術是徹底治療胃癌的主要方法，同時手術也是一種創傷應激源，會使患者產生嚴重的心理和生理應激反應[11]。隨著中國醫療技術的不斷發展，腹腔鏡下遠端胃癌根治術治療胃癌的效果顯著，已廣泛應用于臨床。ERAS理念是對傳統護理理念的更新，旨在降低患者的心理負擔和生理疼痛程度，從而促進患者的術后康復[12]。ERAS理念的臨床效果較好，目前已廣泛應用于臨床多個領域，效果顯著[13]。無縫隙干預指針對目前護理工作中存在的問題進行解決，以補充常規護理干預的不足，從而為患者提供更全面的護理干預。研究顯示，單獨應用無縫隙護理不能減輕患者的術后負性情緒和并發癥發生風險，ERAS理念聯合有效的護理措施在腫瘤患者中的作用已被證實[14]。

腹腔鏡下遠端胃癌根治術的視野較好，腫瘤清除率較高，且術中切口較小，術后安全性較高，而傳統開腹手術的創傷大、術后康復時間較長。術中常規護理措施的效果不佳，無縫隙干預通過對常規護理措施進行補充，可加強術中干預，有助于提高腹腔鏡下遠端胃癌根治術的治療效果。

腹腔鏡胃癌根治術患者術后常見并發癥為胃腸功能障礙，手術會一定程度上損傷患者的胃腸功能，從而影響治療效果和生活質量[15]。相關研究顯示，術后活動情況與患者的功能恢復及住院時間密切相關，胃腸手術患者在無禁忌證的情況下越早進行活動，排氣、排便時間就會越早，住院時間也會隨之減少[16]。疼痛會影響患者的疾病進展及心理情緒，影響患者術后生活質量，患者疼痛嚴重時可適當給予止痛藥物，但藥物對患者的神經功能有一定的損傷[17]。若患者術后臥床時間過長，也會影響生活質量及術后恢復[18]。本研究結果顯示，觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組，下床活動步數明顯多于對照組，下床NRS評分明顯低于對照組，表明ERAS理念聯合無縫隙干預能縮短患者的胃腸功能恢復時間，延長下床活動時間，減少住院時間。

手術會嚴重影響患者的胃腸功能，患者也會產生焦慮、抑郁情緒，是臨床常見的負性情緒[19]。患者出現負性情緒后，會導致患者對治療效果產生不信任感，然后對預后畏懼，嚴重影響預后效果，甚至導致患者出現精神類疾病[20]。焦慮、抑郁患者表現為內心緊張及不安，心理體驗狀態極差[21]。本研究結果顯示，腹腔鏡下遠端胃癌根治術中使用ERAS理念聯合無縫隙干預，可明顯降低患者的SAS、SDS評分，表明ERAS理念聯合無縫隙干預能夠減輕患者的負性情緒。

有效地穩定患者的心理情緒，使患者以一個最穩定的狀態來應對壓力源，并通過無縫隙干預使患者保持一個相對穩定的狀態，可明顯促進患者的術后恢復，改善預后[22]。此外，患者情緒穩定才能更加深入地投入到臨床救治過程中，密切配合醫師及護士的工作，并促使患者正視自身疾病，從而促進患者的術后恢復，改善生活質量[23]。本研究結果顯示，在腹腔鏡下遠端胃癌根治術中應用ERAS理念聯合無縫隙干預，可提高患者的健康知識水平、自我護理技能、自護責任感評分以及生活質量，表明ERAS理念聯合無縫隙干預能夠增強患者自我護理能力，改善生活質量。

胃癌術后患者得不到適當的護理，患者會產生明顯的不良反應，如術后感染、胃癱、胃腸功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量及心理狀態，降低患者家屬的滿意度。ERAS理念及時告知患者的病情進展及疾病相關知識，可幫助患者及家屬了解疾病治療效果、預后情況，可使患者及家屬正確認知治療過程中可能出現的并發癥及處理方式[24]。本研究結果顯示，在腹腔鏡下遠端胃癌根治術中使用ERAS理念聯合無縫隙干預，患者家屬的滿意度較高，術后并發癥發生率較低，表明ERAS理念聯合無縫隙干預可降低術后并發癥發生率，提高護理滿意度。

綜上所述，ERAS理念聯合無縫隙干預能夠有效促進胃癌遠端根治術患者的術后恢復，提高自我護理能力，改善生活質量，降低并發癥的發生風險。