三聯預康復策略在強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形患者圍術期的應用及效果評價*

蘇紅，夏濤，譚鎣瀅，鄭寧寧，朱雪璟，苗婷，朱偉嘉，王潔

（1 南京醫科大學護理學院，江蘇 南京，211166；2 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院脊柱外科，江蘇 南京，210008）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種慢性的炎癥性風濕性疾病，主要影響脊柱和骶髂關節，患者晚期常因脊柱矢狀位嚴重失衡而無法平視前方和保持直立，影響軀體功能和心理健康，導致生活質量的下降［1-2］。 截骨矯形術是其重要的治療方式，可以有效阻止脊柱畸形進展，改善呼吸和消化功能，提升患者生活質量［3］。 AS 胸腰椎后凸畸形患者截骨矯形手術時間長、創傷大，術后恢復緩慢甚至出現嚴重并發癥［4］。 預康復理念是基于加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念而提出的術前管理新策略，即在術前通過運動鍛煉、營養干預和心理支持，優化其生理、心理儲備，提高手術耐受力， 使患者在術后能更好更快地回到日常的工作和生活狀態［5］。 術前預康復可以大為改善患者的預后，隨著研究的深入，預康復的內容由最初的運動干預逐漸演變為以運動、營養和心理為主的三聯預康復策略，以確保個體在術前等待期獲得最佳優化方案，促進術后功能的快速康復［6］。 目前，預康復已廣泛應用于骨科患者并取得良好的臨床效果［7-8］。但三聯預康復策略在AS 胸腰椎后凸畸形患者圍術期的應用研究較少。 本研究旨在探討三聯預康復策略對該類患者圍術期運動功能、心理和營養狀況的影響，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2019 年1 月至2021年6 月于本院脊柱外科住院治療的64 例AS 胸腰椎后凸畸形患者。 納入標準：①符合1984 年修訂的AS診斷標準［9］，表現為胸腰椎后凸畸形；②意識清楚，有一定的理解閱讀能力且病情處于穩定期； ③患者簽署知情同意書。 排除標準：①嚴重器質性疾病或脊椎完全僵直、畸形而無法正常運動；②認知障礙、聽力障礙或有精神疾病。應用樣本量計算公式n1=n2=2［(Zɑ/2+Zβ）×σ/δ］2［10］，根據預實驗預計AS 胸腰椎后凸畸形患者干預后Bath 強直性脊柱炎測量指數(bath ankylosing spondylitis metrology index，BASMI)［11］評分平均標準差σ 為1.90 分，允許誤差δ 為1.40 分。 采用雙側檢驗，取ɑ=0.05，β=0.2，經查表，Zɑ/2=1.96，Zβ=0.842，得n≈29 例，考慮10%的退出或失訪率，最終估算所需總樣本量為64 例， 每組各32 例。 選取2019 年1 月至10 月于本院脊柱外科住院治療的32例AS 胸腰椎后凸畸形患者設為對照組；選取2019年11 月至2021 年6 月于本院脊柱外科住院治療的32 例AS 胸腰椎后凸畸形患者設為試驗組。 本研究獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（批號為2011052）。

1.2 方法

1.2.1 試驗組

1.2.1.1 成立預康復小組 小組成員包括3 名脊柱外科護士（其中中級職稱2 名，初級職稱1 名）、2 名副高級及以上職稱的脊柱外科醫師、1 名中級職稱的康復治療師和1 名中級職稱的營養師。組長1 名，負責預康復的統籌規劃，在實施預康復干預前組織小組成員培訓，內容包括預康復的目的、運動鍛煉的方法、營養方案的選擇及實施流程等。小組成員對患者實施運動、營養和心理為主的三聯預康復策略，時間從入院當天到手術前1d。

1.2.1.2 運動鍛煉 在參考相關文獻的基礎上［12-14］，結合本科室臨床功能鍛煉方法，康復師和醫師共同制定了以下運動鍛煉方案，①有氧運動：選擇快步行走的方式，指導患者在病區走廊盡可能地來回快步行走10min，中途不停歇。 ②脊柱伸展運動：頸椎、胸椎、腰椎旋轉和側曲，四肢外展、屈曲、抬高，每個動作持續30s，循環5 次。③重力肌群的強化鍛煉：頭頸部前傾、直腿抬高、“飛燕式”背伸，每個動作持續30s，循環5 次。運動結束后輔以胸部擴張練習、腹式呼吸和縮唇呼吸，循環30 次，做3 組。在實施第1 次運動鍛煉前，醫師先對患者進行面對面的咨詢和教育，使其認識到規律運動的重要性，并對每一個動作做詳細的解說和演示，強調整個運動過程需在護士的陪同下進行，每天鍛煉1 次。

1.2.1.3 營養支持 患者入院當天采用營養風險篩查評估量表（nutrition risk screening-2002，NRS-2002）［15］進行營養評估。 評分＜3 分的患者提示無營養風險，干預期間每周評估1 次，由營養師為其制定每周食譜，富含肉食、雞蛋、淀粉等高蛋白質和碳水化合物的食物，使用顯示食物量多少的定制餐具，少量多餐，以減輕患者腸胃負擔。 評分≥3 分患者提示存在營養風險且進食量較前減少25%～50%，則在高蛋白和高能量飲食的基礎上增加腸內營養粉劑，3 次/d，每次口服250mL；進食量較從前減少≥50%的患者則增加腸內營養混懸液，給予1000～2000 kcal/d。 存在營養風險的患者每3d 評估1 次，營養支持的方式由醫師和營養師動態調整。

1.2.1.4 心理干預 護士利用科室宣傳手冊、 科普活動以及面對面教育途徑，提高患者對疾病認識，消除或減輕因知識缺乏導致的焦慮、恐懼情緒。 同時，每周組織1 次患者線上或線下交流會，并邀請康復效果較好患者現身說教，進一步增強患者戰勝疾病的信心和勇氣。 此外，每天安排一個固定時間進行20～30min 的漸進性肌肉放松訓練［16］，囑患者平臥于床上，衣著寬松，深吸氣時依次收緊雙腳、雙腿、臀部、腹部、胸部、背部、肩部、雙臂和頸部肌肉，保持10S，然后緩緩吐氣并放松肌肉，訓練過程中為患者播放舒緩平和的輕音樂，平緩患者情緒。

1.2.2 對照組 從入院當日到出院前1d， 實施AS圍手術期護理常規，包括以下內容，①功能鍛煉。 鼓勵患者每周2～3 次行脊柱伸展運動及指導患者每日進行深呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等呼吸功能訓練。指導患者盡可能地抬頭挺胸，維持良好的姿勢。②飲食指導。發放AS 飲食手冊，指導患者進食高蛋白、高能量食物，戒煙戒酒，養成良好的飲食習慣。 ③心理支持。 做好入院介紹，并及時巡視與溝通，建立良好的護患關系。

1.3 觀察指標

分別于干預前、術前1d 和術后1w 對患者運動功能、營養和心理狀況進行測評和比較。

1.3.1 軀體功能 采用Bath 強直性脊柱炎功能指數(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)對患者進行測評。 BASFI 是由CALIN等［11］于1994 年編制，廣泛用于衡量AS 患者軀體功能活動程度的指標，包括穿襪或緊身衣、彎腰拾物、高處取物、從座椅站起、從地板站起、獨立站立10min、登12～15 級臺階、看身后、完成一整天家務或工作共10 個條目，每個條目采用10cm 目測類比法評分（0～10 分）進行評價，0 分表示輕易完成，10 分表示不可能完成，總分0～100 分，分值越高，表示軀體功能障礙越明顯。

1.3.2 脊柱和髖關節活動度 采用Bath 強直性脊柱炎測量指數(bath ankylosing spondylitis metrology index，BASMI) 對 患 者 進 行 測 評。 BASMI 是 由JENKINSON 等［17］于1994 年編制，是反應AS 患者脊柱和髖關節活動度的常用指標，包括頸部旋轉度、耳壁距、腰部側屈、腰部前屈及踝間距共5 個條目。每條目采用3 分法進行評價，0 分為輕度，1 分為中度，2分為重度，得分0～10 分，分值越高，表示脊柱和髖關節活動度越差。

1.3.3 日常運動耐力 采用6min 步行實驗［18］（six minute walk test，6MWT）對患者進行測評。 6WMT 是通過測量6min 步行的距離評估日常運動耐力情況。患者以最大的能力和速度在30m 長的平坦、直走廊來回行走，避免外界干擾，記錄6min 步行距離，步行距離越長，代表心肺功能越好及日常運動耐力越好。

1.3.4 營養生化指標 采集患者靜脈血，測定白蛋白和總蛋白含量。 白蛋白正常值：40～55g/L；總蛋白正常值：60～80 g/L。

1.3.5 心理狀態 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者心理狀態進行測評。 SAS 及SDS［19］由ZUNG 編制，廣泛用于評定患者焦慮和抑郁的主觀感受。 每個量表包含20 個條目，每個條目均采用Likert 4 級計分（1～4 分）。 1 分表示沒有或很少時間，2 分表示小部分時間，3 分表示相當多的時間，4分表示絕大部分或全部時間，得分范圍20～100 分，分值越高，表示患者焦慮或抑郁程度越嚴重。SAS 標準分的分界值為50 分，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮。SDS 標準分的分界值50 分，＜50 分以下為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。SAS 和SDS 的Cronbach’s α 系數分別為0.777 及0.782。

1.3.6 住院時間 住院時間為患者入院到出院的時間。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS27.0 軟件進行統計學分析。符合正態或近似正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗、配對t 檢驗、重復測量資料方差分析進行組間和組內的比較；計數資料以頻數和構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。 由表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%；±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%；±s）

注：身體質量指數(Body Mass Index，BMI)；全脊柱最大后凸cobb 角(global kyphosis，GK）。

項目性別試驗組(n=32)對照組(n=32)統計量P男女χ2=0.087 0.768年齡(歲)身高(cm)體重(Kg)BMI(Kg/m2)病程(年)GK(°)25(78.1)7(21.9)37.0±6.4 163.0±7.6 61.4±10.3 21.3±3.7 14.1±4.9 80.0±13.7 24(75.0)8(25.0)35.4±5.0 165.0±8.7 63.2±8.9 20.6±2.8 13.2±3.9 84.2±12.9 t=1.140 t=-0.742 t=-0.531 t=0.071 t=0.812 t=-1.247 0.259 0.287 0.475 0.643 0.420 0.217

2.2 不同時間點兩組患者運動功能、營養和心理狀況比較

比較兩組患者不同時間點運動功能、營養和心理狀況的組間效應、時間效應和交互效應，結果顯示，（1） 運動功能。 ①BASFI：F組間=17.122，F時間=2349.571，F交互=88.885，均P＜0.001；②BASMI：F組間=15.493，F時間=366.424，均P＜0.001；F交互=6.046，P=0.007；③6MWT：F組間=40.122，F時間=154.467，F交互=86.161，均P＜0.001。（2）營養狀況。①白蛋白：F組間=44.231，F時間=150.217，F交互=16.538，均P＜0.001；②總蛋白：F組間=11.847，P=0.001；F時間=75.868，F交互=28.634，均P＜0.001。（3）心理狀況。 ①SAS：F組間=35.607，F時間=583.849，F交互=22.451，均P＜0.001；②SDS：F組間=20.474，P=0.001；F時間=266.805，F交互=22.571，均P＜0.001。 干預前后兩組患者運動功能、營養和心理狀況比較，見表2、表3。從表2、表3 可見，術前1d 和術后1w 兩組患者運動功能、營養和心理狀況的各指標值的比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。

表2 干預前后兩組患者運動功能各指標值的比較 （±s）

表2 干預前后兩組患者運動功能各指標值的比較 （±s）

注：Bath 強直性脊柱炎功能指數(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)；Bath 強直性脊柱炎測量指數(bath ankylosing spondylitis metrology index，BASMI)；6 分 鐘 步 行 實驗（six minute walk test，6MWT）。

時間干預前組別試驗組(n=32)對照組(n=32)tp術前1d 試驗組(n=32)對照組(n=32)tp術后1w 試驗組(n=32)對照組(n=32)tp BASFI(分)64.0±6.0 62.1±7.0 1.178 0.243 50.7±4.3 58.7±5.7-6.200＜0.001 28.9±2.9 37.5±3.2-5.950＜0.001 BASMI(分)6.2±1.9 6.5±1.7-0.660 0.512 5.2±2.2 6.4±1.9-2.322＜0.001 2.6±1.3 3.5±1.2-6.910＜0.001 6MWT(m)433.6±12.9 428.4±8.5 1.900 0.062 461.1±9.9 432.0±9.4 7.453＜0.001 470.2±15.6 433.9±11.7 6.872＜0.001

表3 干預前后兩組患者營養及心理狀況各指標值的比較 （±s）

表3 干預前后兩組患者營養及心理狀況各指標值的比較 （±s）

時間干預前組別試驗組(n=32)對照組(n=32)白蛋白(g/L)35.9±3.4總蛋白(g/L)59.5±4.1 SAS(分)53.7±4.4 SDS（分）53.3±5.9 34.3±3.3 60.9±3.5 55.6±4.9 52.9±6.0 tp術前1d 試驗組(n=32)對照組(n=32)1.840 0.071 41.7±2.8-1.423 0.160 65.1±3.9-1.654 0.103 41.7±5.7 0.311 0.757 40.1±7.4 35.8±2.1 61.5±3.6 50.0±4.7 48.0±7.0 tp 9.428＜0.001 4.289＜0.001-6.328＜0.001-4.360＜0.001

（續表3）

2.3 干預前后兩組患者焦慮和抑郁程度比較

干預前后兩組患者焦慮和抑郁程度比較見表4。 由表4 可見，術前1d 和術后1w 兩組患者焦慮和抑郁程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 干預前后兩組患者焦慮和抑郁程度比較 （n）

2.4 不同時間點試驗組患者運動功能、營養和心理狀況各指標的比較

不同時間點試驗組患者運動功能、營養和心理狀況各指標的比較見表5。 從表5 可見，干預前、術前1d 和術后1 w，試驗組患者運動功能、營養和心理狀況各指標的比較，差異均有統計學意義(P＜0.001)，進一步兩兩比較，結果顯示，①在運動功能方面，術前1d 和術后1w 的BASFI、BASMI 得分低于干預前(P＜0.05)，術后1w 得分低于術前1d(P＜0.05)；術前1d 和術后1w 的6MWT 步行距離長于干預前(P＜0.05)， 術 后1w 的 步 行 距 離 長 于 術 前1d (P＜0.05)。 ②在營養評價指標方面，術前1d 和術后1w的白蛋白和總蛋白含量低于干預前(P＜0.05)，但術后1w 高于術前1d(P＜0.05)。 ③在心理狀況方面，術前1d 和術后1w 的SAS、SDS 得分低于干預前(P＜0.05)，術后1w 得分低于術前1d(P＜0.05)。

表5 不同時間點試驗組患者運動功能、營養和心理狀況各指標的比較 （±s）

表5 不同時間點試驗組患者運動功能、營養和心理狀況各指標的比較 （±s）

注：Bath 強直性脊柱炎功能指數(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)；Bath 強直性脊柱炎測量指數(bath ankylosing spondylitis metrology index，BASMI)；6 分 鐘 步 行 實驗（six minute walk test，6MWT）；焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）； 抑郁自評量表 （self-rating depression scale，SDS）。a 為與干預前比較，均P＜0.05；b 為與術前1d 比較，均P＜0.05。

觀察指標BASFI(分)BASMI(分)6MWT(m)白蛋白(g/L)總蛋白(g/L)SAS(分)SDS(分)干預前64.0±6.0 6.2±1.9 433.6±12.9 35.9±3.4 59.5±4.1 53.7±4.4 53.3±5.9術前1d 50.7±4.3a 5.2±2.2a 461.1±9.9a 32.3±2.2a 52.4±3.4a 41.7±5.7a 40.1±7.4a術后1w 28.9±2.9ab 2.6±1.3ab 470.2±15.6ab 34.9±2.5ab 55.9±3.0ab 30.4±5.2ab 28.5±4.8ab F P 136.234 165.024 144.132 107.024 95.145 333.043 169.207＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者住院時間比較

試驗組患者平均住院時間為（24.9±0.8）d，對照組患者平均住院時間為（27.5±2.4）d，兩組比較，差異有統計學意義(t=-5.591，P＜0.05)。

3 討論

3.1 三聯預康復策略可改善AS 胸腰椎后凸畸形圍術期患者運動功能

運動鍛煉是AS 患者疾病管理的基礎，有規律的運動鍛煉可以改善患者的臨床癥狀及脊柱功能，延緩疾病進展［11］。 漸進性關節功能鍛煉可以明顯改善AS 患者的BASDI、BASFI、頸椎旋轉度、胸廓活動度，使患者保持良好的脊柱關節活動度，并且有氧運動鍛煉可以提升AS 患者脊柱活動能力［12-13］。本研究結果顯示，通過實施三聯預康復策略，試驗組患者在圍術期不同時間點脊柱運動功能和步行距離均有明顯改善（P＜0.01），并且明顯優于對照組（P＜0.001），說明通過實施三聯預康復策略能改善AS 胸腰椎后凸畸形患者運動功能，效果優于單純的常規圍術期護理。 分析原因，①持續的有氧運動可以有效增強患者的肺活量，改善機體內分泌系統，提高免疫力。②重力肌群的強化鍛煉有助于調整脊柱平衡， 恢復軟組織的彈性，增強其活動程度，進而提高手術矯形效果。 ③本研究基于圍術期護理常規中功能鍛煉的基礎上，將運動鍛煉進一步細分為有氧運動、脊柱伸展運動以及重力肌群的強化鍛煉，強調運動過程中需要護士的陪同，確保患者運動鍛煉的有效性和依從性。

3.2 三聯預康復策略可改善AS 胸腰椎后凸畸形圍術期患者營養狀況

AS 患者由于脊柱后凸畸形導致軀干塌陷，腹腔容積縮小以及長期藥物治療，常伴有胃腸道功能下降［20］。一項調查發現［21］，脊柱畸形矯形患者營養不良發生率為46.2% 。 在成人脊柱畸形手術中，營養不足是不良預后的預測因子，與住院時間、術后并發癥和再手術率、死亡率顯著相關［22］。因此，術前給予AS胸腰椎后凸畸形患者提供充足的能量和蛋白質尤為重要。 口服營養補充劑在骨科ERAS 營養管理中有著積極作用［23］。本研究通過營養風險篩查，對營養風險評分＜3 分的無營養風險患者選擇高能量、高蛋白質的膳食方案，從而維持體內營養狀況，減輕手術應激下機體分解代謝；對營養風險評分≥3 分的存在營養風險且每餐進食量減少的患者實施腸內營養支持，口服營養粉劑和混懸液，使患者短時間內快速補充飲食里的蛋白質和熱量，達到圍手術期的需要量，同時可以保護腸道結構和功能的完整性，提高機體營養吸收效果，結果顯示，術前1d 和術后1w，試驗組患者白蛋白、總蛋白值優于干預前且優于對照組。表明干預期間充分的營養支持可以改善患者的營養狀況。

3.3 三聯預康復策略可減輕AS 胸腰椎后凸畸形患者焦慮和抑郁的程度

AS 患者常因活動受限、軀體功能障礙、生活質量下降易出現焦慮、抑郁等心理問題。 研究發現，AS患者的焦慮、抑郁等心理情緒與疾病活動度、疼痛、功能障礙等臨床癥狀顯著相關［24］；術前的功能鍛煉和心理干預可以改善腰椎融合手術患者的減輕焦慮、抑郁狀況，提高了患者健康相關的生活質量［25］。本研究結果顯示，術前1d 和術后1w，試驗組患者SAS、SDS得分低于干預前且低于對照組，并且焦慮和抑郁程度低于干預前。 其原因可能是圍術期護理常規雖包含健康教育及與患者溝通，但缺乏對患者心理狀況的評估且內容缺少針對性和個體性， 不足以滿足AS 患者的心理護理需求。 本研究采用包括心理狀況評估、發放健康宣傳手冊以及組織線上、線下交流會，開展面對面教育等，減輕或消除患者因知識缺乏導致的焦慮、恐懼情緒，同時也激發患者更主動、積極地完成運動和交流會。 另外，每天的放松訓練，也有助于消除患者心理緊張和負面情緒。

3.4 三聯預康復策略可縮短AS 胸腰椎后凸畸形患者住院時間

本研究還發現，三聯預康復策略可縮短AS 胸腰椎后凸畸形患者住院時間（P＜0.05）。 三聯預康復采用運動干預和心理指導可保證運動效果，有效改善患者功能狀態，同時也能減輕圍手術期患者的負性情緒，提高了患者對手術應激的應對能力，同時根據營養風險篩查結果實施針對性的營養支持，促進無營養風險的患者蛋白的合成代謝，增強機體免疫功能，加速術后康復；提高存在營養風險患者機體營養吸收效果，促進術后快速康復。

4 結論

本研究結果表明，通過對AS 胸腰椎后凸畸形患者在術前實施運動鍛煉、營養及心理支持相結合的三聯預康復策略，可改善圍術期患者的運動功能狀態，提升營養狀況，減輕了焦慮、抑郁的程度，最終促進患者術后快速康復。 本研究的樣本量選擇只在一家醫院，未來將進行多中心的隨機對照試驗進一步驗證預康復對患者的臨床效果，并且本研究的觀察時間較短，未來可通過長期隨訪做進一步的研究分析。 此外，部分觀察指標采用自評的方式，可能存在信息偏倚，未來可考慮通過自評和他評相結合以及盲法測量以減少偏倚。