重癥患者急性皮膚衰竭的范圍綜述

王淑娟，韓春彥，劉志梅，位蘭玲，楊富國

（1 青島大學護理學院；青島市市立醫院2a 急診科；2b 護理部，山東 青島，266071）

人體皮膚接收機體三分之一的循環血液量，有助于維持體內的穩態，并保護機體免受外部刺激。1991 年，LA PUMA［1］提出，皮膚作為人體最大的器官，像其他器官一樣也可以發生衰竭。 目前，急性皮膚衰竭（acute skin failure，ASF）受到越來越多研究者的關注。 患者處于危重狀態時，血液會優先供應重要器官，從皮膚組織中分流出現低灌注，容易產生ASF［2］。 危重癥患者是皮膚受損的高危人群，但是目前臨床工作中對其發生ASF 的重視程度不高，更多關注于壓力性損傷（pressure injury，PI）、失禁性皮炎等皮膚受損現象，加上醫護人員對ASF 認知不足，極易與PI 混淆發生漏診、誤診，從而影響患者的診治［3］。 因此，本研究基于ARKSEY 和O’MALLEY范圍綜述方法框架［4］，對重癥患者ASF 的研究現狀進行范圍審查，旨在提高醫護人員對ASF 的認知，為預防和管理危重癥患者ASF 提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 范圍審查的目的與問題

本次范圍審查的目的是探討重癥患者ASF 的相關問題。 具體審查問題包括：①重癥患者ASF 相關文獻涉及的國家、發表年分和研究類型情況；②重癥患者ASF 定義以及與PI 的相關性；③ASF 的評估標準、影響因素以及如何進行管理干預。

1.2 文獻檢索策略

檢索從建庫至2021 年10 月5 日公開發表的中英文文獻。 選用的數據庫包括：①英文數據庫：Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase；②中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫。 同時追溯已發表相關系統評價或Meta 分析納入研究的參考文獻，以獲取未檢索到的相關信息。 檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行，并根據不同的數據庫進行相應的調整。英文數據庫檢索詞：“Acute Skin Failure［Title/Abstract］ OR Skin Failure［Title/Abstract］”。 中文數據檢索詞：“皮膚衰竭OR 急性皮膚衰竭”。

1.3 文獻納入和排除標準

文獻納入標準：①中英文文獻；②研究主題涉及ASF。 排除標準：①非全文文獻；②重復發表的文獻；③動物實驗。

1.4 文獻篩選

采用EndNote20 軟件去重后，由2 名研究人員根據文獻的納排標準獨立完成文獻篩選，若在文獻納入中存在異議，則咨詢第3 名研究人員，由其決定是否納入。

1.5 數據提取與分析

研究者精讀文獻后使用標準化表格提取文獻數據，提取信息主要包括：①研究的基本信息：作者、文獻來源、發表年分、國家/地區、研究類型等；②研究主題和主要內容；③ASF 的定義、評估、與PI 的相關性、影響因素、管理等相關描述。 對提取的數據進行統計梳理、編碼歸類，形成研究主題，匯總分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢得到相關文獻834 篇，中文文獻116 篇，英文文獻718 篇。 通過其他資源補充9 篇，去除重復文獻后獲得文獻729 篇，閱讀文獻標題和摘要后排除665 篇，經全文閱讀復篩后，最終納入32 篇文獻［3，5-35］。 文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的32 篇文獻詳細信息見表1。 文獻發表時間為2005 年至2021 年，中文1 篇，英文31 篇；來源國家包括美國（n=19）、澳大利亞（n=4）、英國（n=3）、中國（n=1）、韓國（n=1）、西班牙（n=2）、加拿大（n=1）、印度（n=1）；文獻類型包括原始研究（n=10）、述評（n=3）、系統評價（n=5）、綜述（n=12）、案例（n=2）。

表1 納入文獻的基本特征 （n=32)

2.3 主題提煉和分類

采用主題分析法，共提煉出5 個主題：ASF 的定義、與PI 的關系、評估、影響因素、管理。

2.3.1 ASF 的定義 ASF 主要是針對急危重癥人群，基于低灌注、血流動力學不穩定和組織耐受性而引發的皮膚組織損傷，有14 篇文獻［3，5-6，11-12，19-21，23，25-26，29-30，34］對ASF 的概念進行了界定，所有的定義均支持ASF是因患者處于重癥狀態下，血流動力學不穩定導致灌注不足而引發皮膚和皮下組織壞死；除此之外，2項研究［29-30］還提到了組織耐受性相關因素，具體見表2。

表2 急性皮膚衰竭的定義匯總表 （n=14）

2.3.2 ASF 與PI 的關系 關于ASF 與PI 的相關性，有3 種研究方向：①ASF 與PI 是兩種不同的皮膚損傷狀態；②ASF 就是PI；③ASF 為難免性PI。

2.3.2.1 ASF 與PI 是兩種不同的皮膚損傷狀態 支持此論述的文獻有4 篇［13-14，31，33］，原因 如下：一是發病機制不同，ASF 繼發于灌注不良引起的缺血，灌注不良與膿毒性休克伴多器官衰竭等處于危重狀態有關，跟壓力相關性不大，PI 通常發生在骨突起部位，由于壓力或壓力與剪切力的結合導致的；二是減壓措施的有效性，實施減壓相關干預措施可以預防PI 的發生，但是這些措施對于預防ASF 沒有作用；三是性狀不同，ASF 形狀和位置與典型PI 不一致，大部分ASF 與骨突起部位無關；四是進展速度不同，ASF 進展迅速，PI 進展緩慢，兩者在顏色、形狀、病理生理學、進展速度、死亡率方面都存在區別，詳見表3。

表3 急性皮膚衰竭和壓力性損傷的區別項目

2.3.2.2 ASF 就是PI 對于如何定義危重癥患者ASF，2 篇文獻［15，22］認為ASF 屬于PI 的一種。

2.3.2.3 ASF 為難免性PI 3 篇文獻［24，29，32］認為ASF為難免性PI，即使患者處于低灌注狀態，壓力仍然是一個重要因素，皮膚在嚴重的生理和機械應力（即不可改變的內在和外在風險因素）環境中衰竭是必然，強調外在因素和內在因素共同作用的結果。

2.3.3 ASF 的評估 3 篇文獻提及ASF 的評估，其中2 篇 文 獻［6，11］采 用 了PI 的 評 估 標 準，1 篇 制 定了ASF 的皮膚衰竭臨床指標量表（the skin failure clinical indicator scale，SFCIS）［31］，這也是迄今為止第一個ASF 預測量表，包括5 項評估內容，血清白蛋白水平低于35 g/L、血流動力學不穩定、存在敗血癥、多器官功能障礙綜合征、血管加壓藥/正性肌力藥使用和機械通氣，分別進行相應賦值，具體見表4。 總分0～6 分為皮膚衰竭發生低風險，7～14 分為中風險，15～21 分為高風險，此研究顯示使用SFCIS 正確識別了83.7%的案例，并指出仍需要進一步測試以驗證該量表的特異度和敏感度。

表4 皮膚衰竭臨床指標量表的評估項目和賦值方式

2.3.4 ASF 的影響因素 7 篇文獻［3，6-7，11-12，23，31］報道了ASF 的影響因素，根據對主題的綜合分析結果顯示，影響因素主要包括營養狀態受損、機械通氣的使用及使用時間、血液動力學不穩定、器官衰竭、膿毒癥、外周血管疾病、血管活性藥物的使用、醫療干預（如制動、手術）。 其中1 項系統評價［12］指出，健康教育和多學科團隊組建和干預是ASF 的保護性因素。1 項針對新冠肺炎重癥患者的研究［23］顯示，高凝狀態和促炎性反應是ASF 的危險因素，這可能與新冠肺炎患者嚴重的促炎性高凝狀態特征相關，詳見表5。

表5 急性皮膚衰竭影響因素匯總表

2.3.5 ASF 的管理 7 篇文獻［9-10，12，15，19，26，35］提及ASF的管理，綜合分析結果顯示以下主題：①早期識別和評估ASF 的發生，定期進行皮膚的全面評估，早期識別是理解和治療ASF 的關鍵，并建議高級臨床專家進行評估，從而確保評估的準確性；②管理ASF的影響因素，識別ASF 危險因素，從而針對性地采取干預措施，對于ASF 的預防和改善具有重要的意義。 ③做好護理記錄，應定期描述和記錄皮膚狀況或異常，比如疼痛、感染體征、皮膚破損相關的皮膚變化。 ④組建包括重癥專科醫生、皮膚科醫生、傷口專科護士在內的多學科團隊是對ASF 管理和預防的重要策略。 ⑤提高醫護人員對ASF 的認知，ASF常被漏診或誤診為PI 或其他皮膚問題。臨床醫護人員需要接受培訓教育，以了解皮膚可能是第一個衰竭的身體器官，但也是最后一個被識別的器官，提高醫護人員對ASF的認知是早期識別和治療ASF的關鍵。

3 討論

本研究共納入32 篇關于重癥患者ASF 的研究文獻，在文獻發表時間、地區、文獻類型方面呈現分布不均衡的現象：從發表時間上看，從2019 年開始逐漸增多；從地區上看，美國發文量最多，其次是澳大利亞；從文獻類型上看，整體研究數量較少，并且大多數為二次研究，原始研究僅有10 篇。 從研究方向來看，從提出概念到案例報告、定義的探討，預測因素的探討，再到評估工具的研發，顯示對于ASF的研究越來越系統全面。 目前，我國對于重癥患者ASF 的研究較少，基于我國醫療護理環境，結合國內外研究進行探討如下。

3.1 缺乏對ASF 定義和評估的共識

在全球范圍內，相關研究之間的定義缺乏一致性。 1991 年IRVINE［36］基于皮膚疾病系統對ASF 的定義進行了描述，同年LA PUMA［1］提出皮膚作為身體最大的器官，如果心臟、肺和腎臟會出現衰竭，那么皮膚像所有其他器官一樣也可以衰竭，之后一些研究在創傷護理文獻中對其進行了重新定義，引用了該疾病的病因：患者處于危重疾病時血流動力學不穩定導致的低灌注。因此，ASF 的定義不僅在創傷護理學界缺乏共識，還因其用于創傷護理或皮膚病學不同的背景而具有不同的含義。 從范圍綜述結果來看，重癥患者的ASF 定義均是基于低灌注、血流動力學不穩定和（或）組織耐受性這三種條件而形成的皮膚損傷。

定義標準欠統一，導致重癥患者ASF 的評估手段、工具和標準欠統一。 與其他器官系統相比，皮膚因其大小和復雜性，目前沒有可靠的生物標志物來衡量ASF。 目前，僅有1 項研究［31］提出重癥患者ASF的預測量表SFCIS，該量表是基于血流動力學不穩定和低灌注為基礎制定的，其臨床應用推廣仍需進行進一步驗證。 因此，定義ASF 的臨床標準、鑒定生物標志物對識別和評估ASF 具有重要意義。

3.2 正確認識ASF 與PI 的關系

本研究結果顯示，多項研究均沒有明確ASF 與PI 的關系，甚至混淆兩者的概念，從而導致不正確的評估與判斷，影響患者的治療和預后。 PI 的定義是皮膚和底層軟組織的局部損傷，通常發生在骨突處或與醫療器械有關，由于強烈或持續的壓力、剪切力而導致受傷，組織對壓力和剪切力的耐受性也可能受到營養、灌注、合并癥和軟組織狀況的影響，因此導致PI 產生的主要是外在因素壓力［36］。 而ASF是危重癥患者由于血流動力學不穩定和低灌注導致的皮膚組織損傷，因其在外觀上與PI 有相似之處，也可能與PI 同時發生，導致部分研究認為ASF 就是PI［15，22］或者是難免性PI［24，29，32］，但ASF 具有本質不同的病因。 ASF 的根本原因是皮膚血流量灌注不足，患者處于危重狀態如休克、多器官衰竭、嚴重的心腦血管疾病，其自身傾向于將所有血液和營養物質分配到內臟和重要器官［11］。 這種重新分布使皮膚出現低灌注狀態，同時血管活性藥物使用、因疾病所需要的醫療處置（制動、機械通氣）也使得血流量減少，進一步加劇皮膚的低灌注，從而導致ASF。 相對于PI，ASF 具有客觀、可觀察的特征，如起病迅速、急性進展、全 層 組 織 受 累 和 邊 界 不 清，并 且 多 項 研 究［5，21，23］顯示其發生位置和PI 有著顯著不同。 由于ASF 經常被誤診和漏診，對醫護人員進行培訓教育，提高對ASF 的認知是識別和治療ASF 的關鍵。 因此，應開展相關研究和培訓，準確分辨兩者區別，從而采取合理的干預方案，提高護理質量，減少資源浪費。

3.3 加強對ASF 影響因素的管理

范圍綜述結果顯示，ASF 的影響因素主要有營養狀態受損、機械通氣的使用及使用時間過長、血液動力學不穩定、器官衰竭、膿毒癥、外周血管疾病、血管活性藥物的使用、醫療干預（如制動、手術）。 1 項針對新冠肺炎重癥患者的研究［23］中還提出高凝狀態和促炎性反應是ASF 的危險因素，可能是因為其加劇了多器官功能衰竭。 重癥患者ASF 的保護性因素為健康教育和多學科團隊組建和干預。 器官衰竭、膿毒性休克、機械通氣、血管手術、使用血管活性藥物和膿毒癥等預測變量均代表灌注不足、循環受損、氧合不良的狀態，進而導致ASF 的發生［6］。營養不良是ASF 的獨立預測因素，營養受損患者發生ASF 的風險升高10 倍［5］，但是對血流動力學不穩定的患者進行喂養會增加腸道需氧量和內臟血流量， 這可能導致潛在的致命性腸道缺血［37］。 美國和歐洲腸外和腸內營養學會不建議對血流動力學不穩定的患者進行腸內營養，直到完全復蘇或血流動力學穩定［38-39］。因此，進食時機的決定也存在爭議。 多項研究表明［9-10，12，15，19，26，35，40］，危重患者ASF 的管理需要多學科參與，管理是其治療的基本部分。由于本研究納入的部分文獻未描述ASF 的診斷標準，因此對于影響因素的準確性有一定的影響，建議未來設計科學規范的研究，進一步針對重癥患者ASF 的影響因素，制定更加科學有效的管理方案。

4 結論

本研究納入了32 篇重癥患者ASF 相關研究，對ASF 的定義、與PI 的關系、評估、影響因素和管理進行了總結和概述，為我國開展重癥患者ASF 相關研究提供參考。 但是目前對ASF 尚無統一的定義和明確的評估標準，對于影響因素的研究也局限于回顧性調查研究，醫護人員對重癥ASF 認知不足，建議未來針對ASF 的病因、生物標志物和預測因素作進一步的研究，以幫助制定準確和一致的定義，為ASF 的預防和治療提供科學依據。