腫瘤患者輸液港相關血栓預防及管理的最佳證據總結*

謝瓊，李永恒，阮小麗，殷陶，盧詠梅，聶春華

（1 長沙市第四醫院護理部，湖南 長沙，410006；2 廣東省食品藥品職業技術學校醫護系，廣東 廣州，510663；3 廣州中醫藥大學護理學院，廣東 廣州，510006）

植入式靜脈輸液港是一種能完全植入體內的閉合輸液裝置，由靜脈導管和穿刺座兩部分構成，在腫瘤患者治療中發揮著重要作用［1-2］。隨著輸液港的廣泛應用，其相關并發癥也日益突顯。 其中，輸液港相關血栓是輸液港最常見的并發癥之一，發生率為2%～26%［3］。 文獻報道［4］，在輸液港植入的24h 內，白蛋白、脂蛋白和纖維蛋白即開始在導管表面聚集成小塊血栓，隨后凝血因子和血小板完全包裹導管形成“纖維蛋白鞘”。 血栓形成不僅是輸液港非計劃性拔管的主要原因，同時還易誘發肺栓塞，進而危及患者生命，醫護人員應給予高度重視。 目前，美國胸科醫師學會發布的《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》［5］、國內學者［3］制定的《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應用專家共識及技術操作指南（2017 版）》以及《中國血栓性疾病防治指南》［6］涉及了導管相關血栓評估和預防措施的探討，但缺乏統一、規范、可操作的腫瘤患者導管相關血栓管理標準。 本研究通過檢索國內外研究，對腫瘤患者輸液港相關血栓預防及護理相關證據進行全面總結，旨在為臨床應用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIPOST 模式確立循證問題。 證據應用的群體（Population，P）為腫瘤患者；干預措施（Intervention，I）表示干預措施，Ia 為輸液港相關血栓的評估，Ib 為輸液港相關血栓知識的培訓/教育，Ic 為預防和減少輸液港相關血栓的方法；證據的實施者（Professional，P）為臨床管理者、醫護人員、患者及家屬；證據應用后結局（Outcome，O）即輸液港相關血栓的發生率、患者對輸液港相關血栓日常預防護理知曉度、醫護人員對輸液港相關血栓的預防及管理的重視程度及各項措施的執行率等；證據應用環境（Seting，S）為腫瘤病房；證據類型（Type of evidence，T）包括推薦實踐、專家共識、臨床指南、系統評價及隨機對照研究。

1.2 檢索策略

按照證據金字塔“6S”證據模型，以"totally implantable venous access device/central venous catheter/port/TIVAD/indwelling""venous thrombosis""prevention/management/nursing"為英文檢索詞，以“輸液港/中心靜脈導管”“血栓”“預防/管理/護理”為中文檢索詞，檢索BMJ 最佳臨床實踐、美國靜脈輸液護士協會（Infusion Nurses Society，INS）、Cochrane Library、JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館、英國國家醫療保健優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、PubMed、Ovid、醫脈通、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學數據庫與輸液港血栓預防及管理有關的所有文獻，檢索時限為建庫至2021 年11 月。

1.3 文獻納入標準與排除標準

納入標準：研究對象為植入輸液港的腫瘤患者，年齡≥18 歲；涉及血栓危險因素評估、預防和管理的研究；證據類型為臨床指南、推薦實踐、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照研究；語種限定為英文或中文。 排除標準：文獻類型為計劃書、報告書、摘要，重復發表的文獻；無法獲得全文的文獻；未通過文獻質量評價的研究。

1.4 文獻質量評價標準

臨床指南采用《臨床指南研究與評價系統》（ap praisal of guidelines for research and evaluation II,AGREE II）［7］進行評價，該量表包括6 個領域、共23個條目和附加的2 個整體評價項目。每個條目按1～7分進行評價，每個領域得分等于該部分各條目分數的綜合，并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。 系統評價質量采用多系統評價評估問卷（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）工具［8］進行評價，該量表共11 個條目，評價選項為“是、否、不清楚、不適用”，選擇“是”計1 分。總分0～4 分為低質量，5～8 分為中等質量，9～11 分為高質量。專家共識采用2016 年版澳大利亞JBI 專家共識質量評價標準［9］進行評價；臨床決策、證據總結質量評價追溯到證據的原始文獻，根據原始文獻類型進行質量評價。

1.5 文獻質量評價

所有文獻均由2 名具有循證護理背景的研究人員獨立完成，評價意見有沖突時，由第3 名研究者進行判決。若不同來源的證據結論有沖突，本研究依據循證證據優先、高質量證據優先和最新發表權威文獻優先的納入原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究共納入7 篇文獻，其中系統評價1 篇［10］，臨床指南4 篇［11-12，14，16］，專家共識2 篇［13，15］，見表1。

表1 納入文獻的一般特征 （n=7）

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 納入臨床指南的質量評價 本研究納入4 篇臨床指南［11-12，14，16］的質量評價結果見表2。

表2 納入臨床指南的質量評價結果 （n=4）

2.2.2 納入專家共識的質量評價 本研究納入2 篇專家共識［13，15］所有條目的評價結果均為“是”，研究設計較完整，整體質量高，準予納入。

2.2.3 納入系統評價的質量評價 本研究納入1 篇系統評價［10］除條目11“是否說明利益沖突，應清楚交代系統評價及納入研究中潛在的資助來源” 的評價結果為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”，其質量評價結果為高質量，準予納入。

2.3 證據描述及匯總

采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據及推薦級別系統（2014 版）［17］對納入的證據進行分級。 根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5級，同時根據研究設計的嚴謹性和可靠性，將推薦級別劃分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。 本研究匯總出19 條與腫瘤患者輸液港血栓預防及管理相關的證據，包括危險因素的評估、診斷與篩查、藥物預防、健康教育、拔除導管指征、質量管理6 個方面，見表3。

表3 腫瘤患者輸液港相關血栓預防及管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 危險因素的評估

DENTALI 等［18］的薈萃分析發現，萊頓第五因子和凝血酶原基因突變患者導管相關血栓風險明顯增高，FEDERICI 等［19］的研究也得出了一致結論。陳鑫［20］的研究表明，乳腺癌患者植入式靜脈輸液港早期導管相關血栓的發生較高，年齡和肥胖為血栓發生的獨立危險因素。 導管尖端位置方面，CAERS等［21］研究發現，導管尖端位置不當是輸液港相關血栓形成的誘發因素。 據報道［15］，導管尖端的理想位置應位于上腔靜脈下1/3 或上腔靜脈與右心房交界處（Cavoatrial Junction，CAJ），該處血管血流量較大，血栓發生風險更低。 劉春麗等［22］進一步分析認為，體位變化、肢體活動及呼吸運動等因素均會導致中心靜脈血管通路尖端位置移動，建議對于置管時未采用實時尖端定位技術的患者，術后增加平臥位下胸部X 線正位片拍攝。

3.2 診斷與篩查

CHOPRA 等［23］研究發現，D-二聚體＞500ug/L 是癌癥患者發生靜脈血栓的獨立危險因素。 YANG 等［24］的1 篇Meta 分析共納入15 項研究，包括4744 例患者，結果表明D-二聚體能有效預測靜脈血栓和靜脈血栓復發的風險，可為臨床決策者提供參考依據。對于活動性惡性腫瘤患者，應連續監測D-二聚體水平以評估血栓發生風險。 臨床中大多數導管相關性血栓患者并無明顯癥狀，但作為一種潛在病灶感染以及肺栓子的來源，醫護人員應給予高度重視。 王寧等［25］探討了定期超聲檢查在中心靜脈置入設備相關深靜脈血栓診治中的應用價值，提出定期超聲檢查可以提高導管相關血栓的診斷率，減少非計劃中心靜脈置入設備去除率及血栓后綜合征發生率。而對于超聲檢查正常但懷疑有血栓形成或閉塞的患者［11］，推薦應進行靜脈造影或其他影像學檢查。

3.3 藥物治療

目前，相關指南［11，14，16］均不建議常規使用藥物預防導管相關靜脈血栓形成，對于已明確診斷為導管相關性血栓的患者推薦低分子肝素作為初始抗凝藥物。 低分子肝素是肝素經降解得到的低分子量片段或經分級法得到的4000-6500D 低分子量組分，具有生物利用度高、體內半衰期長、出血傾向小等特點［26］。 由于其對死亡率的影響尚不確定，應充分評估其益處和可能出現的不良反應風險。 溶栓治療方面，無論尿激酶、鏈激酶、還是組織型纖溶酶原激活劑及其衍生物，均不能直接作用使纖維蛋白溶解，而是通常作為輔酶或其他酶激活內源性纖溶系統［27］。除非患者急性血栓形成癥狀極為嚴重且經評估后出血風險較低，不建議將溶栓治療作為一線治療。

3.4 健康教育

美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南認為［14］，醫護人員應加強腫瘤患者導管相關血栓知識宣教，特別是在風險增加的情況下，如大手術、住院以及接受全身抗腫瘤治療時。 雖然，研究證實靜脈血栓是惡性腫瘤最常見的并發癥之一，但患者對靜脈血栓的風險意識并不足［28-29］。國內學者仇曉霞等［30］對12 例腫瘤患者植入輸液港信息認知與體驗進行了質性研究，結果顯示部分患者認為他們在健康信息需求方面沒有得到很好的滿足，并存在理解和接收信息的困難。 說明目前醫護人員對患者輸液港知識宣教及指導和指南要求存在一定差距。

3.5 拔除導管指征

不推薦發生靜脈血栓后常規拔除導管，如果患者治療仍然需要該導管通路，可在抗凝治療下繼續保留并正常用于臨床治療［15］。 歐洲腫瘤內科學會臨床實踐指南［11］指出，對于治療不需要或功能已喪失的導管、合并膿毒癥以及長期抗凝禁忌癥者，建議給予抗凝治療3～5d 后再拔管，有利于血栓的穩定。

3.6 質量管理

中國老年醫學學會周圍血管疾病管理分會制定的共識［15］認為，規范置入、使用和維護導管以及專業的護理團隊是減少包括血栓在內的導管相關并發癥的重要先決條件。 醫療機構應開展相關培訓，組建專業靜脈通路管理團隊，國外相關研究［31-32］也得出一致結論。

4 小結

本研究總結了目前關于腫瘤患者輸液港相關血栓預防及管理的最佳證據，內容包括危險因素的評估、診斷與篩查、藥物治療、健康教育、拔除導管指征、質量管理6 個方面，為醫護人員建立管理輸液港相關血栓的制度和實踐標準提供了循證依據。 建議醫務人員根據最佳證據對植入輸液港的腫瘤患者進行動態評估，并對高危人群進行預防靜脈血栓的高效管理，進而保障患者安全。