低危肺栓塞門診治療的研究進展*

潘姝丞，張淑香，喬文博，王薇

（1 浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州，310003；2 山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東 濟南，250021）

肺動脈栓塞，簡稱肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征［1］，是一種常見的致死性疾病，以肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）多見，是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的一種表現形式。 目前肺栓塞以住院治療為主［2］，急性期治療包括血液動力學和呼吸支持、抗凝、溶栓、外科血栓清除術及經皮導管介入治療等［1］。 常用抗凝藥物包括普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉，以及傳統口服抗凝藥如華法林等。 近年的直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulants，DOACs）與低分子量肝素或華法林相比，具有口服方便、依從性好及無需頻繁監測國際標準化比值等優勢，使肺栓塞門診治療理論上成為可能［2］。上世紀90 年代，加拿大血栓專家Philip S.Wells等［3］最早提出肺栓塞門診治療方案，目前越來越多國際指南建議對低風險肺栓塞患者門診治療。 美國胸科醫師學會第九版靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南［4］及2019 年歐洲心臟病學會急性肺栓塞診治指南［5］、英國胸科學會肺栓塞門診管理指南［6］均建議，常規抗凝治療的非高危型肺栓塞患者門診治療。《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》［1］明確提出，應篩選不良事件風險低的急性肺栓塞患者早期出院和院外治療。 越來越多研究證實低危型肺栓塞患者門診治療的安全性和有效性［7-13］。 當前我國肺栓塞管理側重院內防治，現有相關研究多聚焦患者急性期診斷、治療與院內預防，對肺栓塞患者出院后血栓預防、 跟蹤隨訪及門診治療等尚缺乏明確概念，大規模、高質量的研究甚少。 國外已有較多學者探討肺栓塞門診治療管理策略， 而國內相關研究尚處于起步階段。 本文通過綜述國內外肺栓塞患者門診治療管理的研究現狀， 介紹肺栓塞門診治療的治療意愿與地區差異、準入原則、標準化門診治療臨床路徑、隨訪管理、注意事項及優勢與不足等，旨在為國內制定醫院內-外一體化肺栓塞門診治療管理方案提供依據。

1 肺栓塞患者門診治療意愿與地區差異

不同國家和地區肺栓塞患者門診治療意愿存在明顯差異，門診治療總體比例偏低［2］。 研究顯示［14］，2007 年至2012 年美國928，600例患者被診斷為肺栓塞，絕大多數為非高危型肺栓塞患者（98.6%），其中54，494 例（6.0%）選擇門診治療，30 歲及以下肺栓塞患者門診治療意愿最強烈（12.1%），80 歲及以上肺栓塞患者門診治療意愿最低（2.9%）。 該研究表明，是否選擇門診治療與患者年齡呈負相關。 通常情況下，患者年齡越大，伴隨其他疾病如心血管疾病比例越高，加上自身免疫力及身體恢復能力普遍下降，接受治療時間更長， 因此更傾向傳統的住院治療。一項回顧性隊 列研究［15］顯 示，2013 年至2014 年美國5 個急診科983 例肺栓塞患者中746 例符合院外治療條件，最終僅13 例接受門診治療（1.3%），住院治療患者中119 例治療時間少于2d（12%）。 另一項大型回顧性研究報道［16］，2016 年至2018 年美國740家醫院61，070 例肺栓塞急診患者中出院治療患者占4.1%。 2013 年至2014 年意大利佛羅倫薩約3%肺栓塞患者入院后48h 內提前出院，31.5%患者6d 內出院［17］。 其提示，即使肺栓塞患者最初接受入院治療，在院期間可能隨病情變化更改治療方案，特別是血液動力學穩定的肺栓塞患者，可選擇提前出院。

最新調查顯示，非高危型肺栓塞患者門診治療比例總體呈上升趨勢［14］。 能否將門診治療作為備選治療方案受患者年齡、病情變化、治療周期、醫院政策等影響。 國內研究者較關注肺栓塞評估與院內預防管理，尚未公開患者對于肺栓塞門診治療意愿的調查數據。 現有研究以歐美發達國家為主導，多利用醫療數據庫進行回顧性調查，后續可以擴大研究規模，聯合多中心進行大樣本前瞻性研究。

2 肺栓塞門診治療現狀

2.1 肺栓塞門診治療的準入原則

目前，國內外關于肺栓塞門診治療的準入原則并無統一標準，由各醫院自行制訂。 國際血栓專家Philip S.Wells 指出， 肺栓塞門診治療比例為18%至91%不等［18］。一項國際多中心隨機試驗研究顯示［19］，來自法國、 比利時、 荷蘭和瑞士等國26 家醫院的1975 例血壓正常的肺栓塞患者，使用PESI 評分［20］或其簡化版［21］（見表1）和Hestia 篩選標準［19］（見表2）評估患者危險等級，若評估結果為低風險，結合患者意愿指導門診治療。與歐洲國家不同，加拿大渥太華醫院不使用特定的風險評估量表，對均符合以下條件的肺栓塞患者均行門診治療，具體［22］如下：①收縮壓≥100mmHg；②氧飽和度≥92%；③不含低分子量肝素禁忌癥（如出血風險高或腎功能衰竭等）；④無其他合并癥（如癌癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈疾病、腦血管疾病等）。該研究顯示，3個月隨訪期間未有門診治療患者死于肺栓塞， 進一步證實肺栓塞門診治療的安全性。

表1 肺血栓栓塞嚴重程度指數及其簡化版評分標準

表2 Hestia 篩選標準

國內還未系統化提出急性肺栓塞患者早期出院門診治療的準入原則，對肺栓塞患者“門診治療”或“院外治療”概念等缺乏清晰界定，但已有初步探索。北京安貞醫院血栓團隊［23］對肺栓塞患者風險分層，依據歐洲心臟病學會急性肺栓塞診治指南［5］推薦的方案給予抗凝治療或溶栓后抗凝治療，于患者住院1 周內行肺通氣/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）掃描檢查， 當D-二聚體降至正常范圍視為病情穩定，患者予以出院。 陳中華等［24］根據急性肺栓塞患者PESI評分結果，對所有風險等級為Ⅰ級和Ⅱ級肺栓塞患者隨機分為院外治療組和住院治療組，所有患者均給予低分子量肝素聯合口服抗凝藥物治療，院外治療組自我抗凝管理，定期門診復查。

綜上，不同醫院對肺栓塞患者門診治療的納入標準與排除標準可能不同，但大多數門診治療的肺栓塞患者須滿足以下條件［25-27］：無右心室功能障礙、肺栓塞嚴重指數（pulmonaryembolismseverityindex，PESI）評分不高于85分或其簡化版本（sPESI）為0分等。排除標準包括［8，26］：血流動力學不穩定、需靜脈注射阿片類鎮痛藥、合并抗凝治療的禁忌證、低氧血癥、活動性出血、伴嚴重合并癥（如腎功能衰竭或腎功能不全、嚴重的慢性阻塞性肺病或哮喘等），以及伴有靜脈血栓栓塞癥既往史、 懷孕或肥胖等血栓風險因素。 另外，還需考慮患者服藥依從性、就醫依從性 以 及 個 人 選 擇 偏 好 等 主 觀 現狀［17，28］。

2.2 肺栓塞標準化門診治療臨床路徑

鑒于非標準化肺栓塞門診治療管理可能會增加患者或疑似肺栓塞患者的血栓栓塞復發率、死亡率及不良事件發生率，英國胸科學會肺栓塞門診管理指南［6］強調建立規范化肺栓塞門診治療臨床路徑的重要性。 法國一項研究調查醫療人員對肺栓塞門診治療的接受程度以及對門診治療臨床路徑看法［9］，結果顯示，若建立標準化的門診治療臨床路徑，絕大多數醫療人員（87%）贊成對穩定型肺栓塞患者門診治療。法國多數肺栓塞患者出院后，由血栓團隊合作管理：通常由全科醫生及社區護士負責患者抗凝治療的日常管理和健康教育；血栓專家負責肺栓塞的病因學檢查以及決定延長或停止抗凝治療。 國內首個以信息化肺栓塞護理管理系統為媒介的抗凝護理專科門診，其由1 名肺血管病專業醫生及1 名專業護士聯合出診， 依托醫院信息化肺栓塞患者管理系統和手機APP 客戶端，護士采集、監測、跟蹤及管理患者抗凝數據；輔以微信群等多種形式與患者溝通，及時解決問題，定期推送宣傳教育內容［29］。現結合國內外肺栓塞門診治療臨床管理路徑［1，19，29］，整理匯總見圖1。

圖1 肺栓塞門診治療臨床管理路徑

當前國內醫院多通過螺旋CT 肺動脈造影、肺通氣/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）掃描或磁 共振肺動脈造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）等先明確診斷［30］，確診為肺栓塞患者多入院治療。 個別地區開設抗凝護理專科門診，為患者提供規范化的用藥管理。體系化肺栓塞門診治療臨床管理路徑整體處于探索階段，目前多由醫生負責指導治療方案，專科護士協助實施方案。 發達的醫療體系家庭醫生能夠為患者提供必要的疾病及藥物信息指導，而國內護理人員多承擔患者健康教育指導工作。未來肺栓塞門診治療臨床實踐可考慮發展抗凝專科護士，為患者提供專業化抗凝指導；同時診療過程中，綜合量化及差異化評估患者一般狀況、基礎疾病、危險因素等，以豐富肺栓塞門診治療臨床路徑，為預測肺栓塞結局提供可靠依據。

2.3 肺栓塞的隨訪管理

從急性肺栓塞整個抗凝療程周期看，患者院內治療時間遠不及院外治療和病情監測時長，因此加強和規范急性肺栓塞患者的院外隨訪策略至關重要［4，5，31］。2017 年歐洲心臟病學會發布肺血栓栓塞患者的隨訪管理意見書［32］，2019 年美國國家肺栓塞應急團隊聯盟制定了肺栓塞患者隨訪程序共識［33］，提出建立肺栓塞專業型門診隨訪診所。 門診隨訪的主要目標［33］是評估患者的持續性或復發性肺栓塞癥狀以確定抗凝劑類型、劑量和服藥周期，監測患者服藥依從性和耐受性，評估患者潛在的血栓栓塞風險；隨訪時間取決于患者就診疾病嚴重程度、 住院病程和出院疾病狀況，初次就診的理想時間因人而異，通常為2 周至3 個月，主要具體取決于患者個人疾病特質及當地醫療資源。

研究發現［34］，患者發生肺栓塞后尤其是抗凝治療3 個月后可能出現一系列持續性癥狀如呼吸困難、疲勞、頭暈或腿部水腫等，但患者大多數沒有進一步門診就診復查。王丹丹等［23］納入2017 年1 月至2018 年8 月北京安貞醫院急診重癥監護室70 例病情穩定、無明確觸發因素的急性肺栓塞患者；記錄患者抗凝治療狀況，包括定期監測國際標準化比值和D-二聚體，每季度復查糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸及血脂等動脈硬化相關指標，急性期及抗凝治療1 年時肺通氣/灌注（ventilation/perfusion，V/Q） 結果等；研究發現，復發肺栓塞20 例（28.6%），具有一個或多個動脈硬化危險因素59 例（84.3%），明確顱內出血死亡1 例及高度懷疑腦出血死亡2 例；結論提出亟需建立急性肺栓塞患者的院外隨訪策略。 陳中華等［24］觀察肺栓塞患者治療后1 周、2 周、1 個月、2個月及3 個月是否出現新發或再發靜脈血栓栓塞相關癥狀，如呼吸困難、胸痛、咯血、雙下肢不對稱腫脹或疼痛等，以及抗凝并發癥相關癥狀如嚴重出血、注射后暈厥、注射部位感染、轉氨酶升高等，監督患者按時復診。觀察期間，住院治療組患者國際標準化比值達標時間明顯短于院外治療組（P＜0.05），院外治療組發生1 例嚴重出血、1 例死亡。 倪燕等［35］對采用門診靜脈血栓栓塞抗凝手冊的94 例患者隨訪情況分析，其中規范性抗凝依從性為89.4%，其中口服利伐沙班和皮下注射低分子量肝素患者依從性分別為92.9%和100%，口服華法林依從性為77.8%，出血并發癥發生率為5.3%（均為輕微出血）， 癥狀性血栓復發率為2.1%（均發生于口服華法林患者），患者總失訪率為4.3%。 研究表明，建立門診靜脈血栓栓塞患者抗凝手冊可有效提高患者治療依從性、降低失訪率，降低并發癥發生率和血栓復發率。但該研究對象多為深靜脈血栓形成患者， 僅含4 例患者合并肺栓塞。

國外隨訪模式包括專業隨訪門診、多學科專家團隊綜合評估及以護士為主導的護理隨訪模式等［36］。與國外不同，目前我國大部分肺栓塞患者確診后即入院治療，抗凝治療方案的制定（包括抗凝藥物的類型、劑量、藥物的依從性和耐受性）、出血風險評估、易栓癥檢查、腫瘤篩查等都是住院期間完成。 門診治療患者在院時間短，血栓小組必須對門診治療的肺栓塞患者長期隨訪。 通常在患者出院后1 周內（一般3d 內）行第一次電話隨訪，后期在1 個月和3 個月分別隨訪。隨訪過程中，醫生或護理人員了解患者服用抗凝劑和其他可能誘發肺栓塞因素等情況，適時健康宣教，并告知患者應急方式。 總體來說，目前肺栓塞患者的院外隨訪策略仍有待完善［36］。

2.4 肺栓塞門診治療的注意事項

肺栓塞一旦發生可危及生命，且急性期患者病死率差異較大［8］。 因此，準確判斷肺栓塞患者治療方案尤為重要。首先，肺栓塞患者門診治療前應按照嚴格的準入原則篩選，確認患者血液動力學及心肺功能穩定且無其他嚴重合并癥等低風險，避免因漏查、錯查等處理不當貽誤病情；其次，有效指導患者抗凝藥物的服用劑量、治療周期及其他注意事項，提高服藥、隨訪依從性，督促患者按時復查，形成完整的隨訪管理體系；另外，醫療機構應建立系統化的門診治療規范、應急方案及轉診程序，為門診治療患者提供醫療安全保障。

3 肺栓塞門診治療的優勢與不足

國內學者資料分析［37］發現，非住院治療組靜脈血栓栓全因死亡率低于住院治療組。 陳中華等［24］觀察68 例急性肺栓塞住院患者與院外治療患者2w及3 個月的結局指標發現，血栓復發率、國際標準化比值達標時間、肺栓塞急救次數、出血事件發生率及總體病死率等比較差異無統計學意義。 該研究還發現，適當下床活動，盡早回歸日常生活可能幫助減少肺栓塞及下肢深靜脈靜脈血栓復發。

肺栓塞住院患者長期臥床，較少進行體力勞動，日常活動大大減少容易發生血栓。研究指出［15］，門診治療可擺脫時間和空間束縛，患者能夠更快恢復體力、重返工作，一定程度上提高患者的生活質量和患者滿意度。對醫院來說，門診治療一方面有利于合理優化床位，避免診室過度擁擠；另一方面，有效地減少院內不良事件，特別是老年人相關醫源性不良事件；最重要的是門診治療可以大大降低醫療成本、治療費用，在個人和醫院層面實現經濟效益與社會效益最大化［24，38］。

目前發展肺栓塞院外管理也存在一定限制。 既往研究證實［31］，急性肺栓塞具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點，患者有血栓栓塞復發或大出血潛在可能性，嚴重者直接致死。 此外，部分門診治療初篩的急性肺栓塞患者癥狀不典型， 缺少明顯的誘發因素，可能出現診斷延遲或誤診［39］。鑒于目前尚未形成系統化的肺栓塞門診治療體系，診療過程中可能面臨轉診流程緩慢、經驗不足等現實問題。 由于醫療條件和社會經濟等限制因素，部分地區肺栓塞門診治療難以普及。

4 小結與展望

越來越多臨床研究和實踐指南表明，肺栓塞患者門診治療一定程度上安全可行。 門診治療的條件是在符合患者意愿的前提下，制定相應診療程序，包括準入原則、標準化門診治療臨床路徑、隨訪管理策略。 美國醫療保健數據庫白皮書顯示［40］，約30%至51%的肺栓塞患者適合門診治療。 未來可考慮將門診治療或早期出院作為無抗凝治療禁忌癥且無其他合并癥的非高危型肺栓塞患者的治療管理方案之一。 結合現有肺栓塞門診治療管理策略及我國醫療資源現狀，筆者認為成立肺栓塞治療門診需充分考慮以下內容：①出診專家（醫生及護士）臨床資質，一方面需掌握扎實的肺血管病醫學專業知識， 如抗凝藥物的適應癥與劑量療程、 抗凝效果的影響因素及常見不良反應，另一方面需具備豐富的臨床經驗，準確評估患者服藥依從性、及時解答患者疑問、適時指導健康教育及有效應對危急狀況；②患者依從性及健康素養，如就醫、服藥、隨訪依從性，部分還可能要求患者掌握一定智能設備應用能力等；③組建醫院-社區-家庭多位一體化管理團隊，醫療資源豐富、技術條件完備的醫院成立多學科（含呼吸內科、心臟內外科、介入科、檢驗科等）團隊協作診療；醫療資源欠發達的醫院可與上級醫院搭建會診平臺，方便患者就診、轉診及后續隨訪。本文通過綜述國內外肺栓塞患者門診治療的研究現狀，包括肺栓塞門診治療準入原則、標準化門診治療臨床路徑、隨訪管理、注意事項等，同時探討了門診治療的優勢與不足，以期為國內制定肺栓塞門診治療管理方案提供借鑒和參考。