腎移植受者術后營養管理的最佳證據總結*

石珂，張海玲，趙雯靜，管曉紅，葛文杰，高莉莉，袁麗

（1 蚌埠醫學院護理學院，安徽 蚌埠，233000；中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）2a 護理部，2b器官移植中心，2c 普外科，安徽 合肥，230001）

腎移植（kidney transplantation）是目前治療終末期腎病的有效手段［1］。 研究表明［2］，腎移植受者術后因食欲改善、使用免疫抑制劑，導致體重增加、移植后糖尿病加重、高脂血癥、代謝綜合征、心血管系統疾病，從而對移植結果產生負面影響。膳食成分可能會影響血脂水平、氧化應激、胰島素敏感性、血壓、全身炎癥反應、促纖維化過程、血栓形成風險和內皮功能，從而改變腎移植術后臨床結果［3］。 營養管理可通過改善影響腎功能的系統性疾病，如動脈高血壓、組織糖基化、腎小球損傷、血管疾病等，在腎移植受者術后恢復中發揮重要的作用［4-5］。有效的營養管理是延長腎移植受者移植物存活時間、降低腎移植受者心血管并發癥發生、改善腎移植受者移植腎功能的策略之一［6］。 因此，為腎移植受者建立正確的營養管理模式，糾正移植前營養不良，防止移植后營養不良及進展至關重要。目前，營養管理方案及效果存在差別，尚無統一規范［7］，不利于護理人員作出科學決策，影響腎移植受者術后營養管理的干預效果。 鑒于此，本研究旨在通過檢索、分析和匯總腎移植受者術后營養管理的相關證據，形成腎移植受者術后系統及規范的營養管理方案，為臨床實踐提供參考。

1 研究方法

1.1 問題確立

根據JBI 循證護理中心提出的PIPOST 模型構建循證問題［8］。P（population）即證據應用的人群為腎移植術后患者；I（intervention）即干預措施為營養管理；P（professional）即應用證據的人員為護理人員、醫務人員、衛生保健人員、營養師、腎移植受者、家屬；O(outcome)即結局指標包括營養不良發生率、腎功能、體重、營養代謝相關生化指標、生活質量等；S(setting)即證據應用場所為醫院、社區、家庭；T(type of evidence)即應用證據類型包括指南、系統評價、專家共識。

1.2 證據檢索策略

按照“6S”金字塔模型［9］，自上而下依次檢索關于腎移植術后患者營養管理的相關證據。 檢索數據庫包括UpToDate、BMJ Best Practice、JBI 循證衛生保健中心、蘇格蘭院際指南網、國際指南協作網、美國國立指 南 庫、Cochrane Library、PubMed、OVID、Medline、Cochrane Library、Embase、Web of science、CINAHL、中國醫脈通指南網、中國生物醫學數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）數據庫。 檢索文獻類型包括腎移植受者營養管理的指南、系統評價、專家共識等。 以“腎移植受者/腎移植術后”、“營養治療/飲食補充/膳食模式/營養管理/營養支持”為中文關鍵詞；以“Kidney transplantation/kidney transplant recipient/kidney transplant patient/renal transplantation/renal transplant recipient/renal transplant patient ” “nutritional support/diet supplementation /nutrition interventions/dietary patterns/nutritional therapy” 為英文關鍵詞。 檢索時間為2010 年1 月至2022 年2 月。 文獻篩選路徑見圖1。

圖1 文獻篩選路徑

1.3 文獻的納入與排除標準

納入標準：①研究對象為腎移植受者；②研究內容為腎移植受者各類營養管理；③研究類型為指南、系統評價、證據總結、推薦實踐、專家共識；④發表語種為中文和英文； ⑤結局指標為腎移植受者營養不良發生率、腎功能、體重、營養代謝相關生化指標、生活質量等。 排除標準：①無法獲取全文內容的文獻；②指南解讀版本或者指南簡要版本；③低質量文獻。

1.4 文獻的質量評價標準

①文獻的質量評價。 指南的評價標準采用臨床實踐指南研究與評價系統（appraisal of guidelines for researchandevalution，AGREEⅡ）進行評價［10］。 AGREEⅡ包含6 個維度，23 個條目，每個條目1～7 分（1 分表示符合，7 分表示完全符合）。 根據每個維度的標準化得分分為3 個等級：A 級（直接推薦）；B 級（修改完善后推薦）；C 級（暫不推薦）。系統評價、專家共識的評價標準采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心標準進行評價［11-12］。②證據的質量等級評價。本研究采用2014 版JBI 最佳證據分級和推薦意見系統對納入的證據分為Level 5 個等級（1～5）［13］。 ③證據的推薦級別及評價。 根據證據FAME 結構探討證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，將證據等級劃分為A 級（強推薦）和B（弱推薦）［13］。

1.5 文獻評價過程

選取2 名取得護理學碩士學位并且完成循證護理學培訓的研究人員進行文獻質量評價，出現不一致的結論則由1 名取得護理學博士學位，研究方向為腎移植受者健康照護的研究人員介入討論裁決，不同來源證據存有沖突時，納入原則為循證證據優先，高質量證據優先［14］。

1.6 證據提取及匯總

本研究由2 名研究人員獨立進行證據的翻譯、提取與審核，經由腎移植科醫生、營養治療專科護士、腎移植科護士、公共營養師組成的多學科循證小組討論后整合證據。

2 結果

2.1 文獻納入的特征

本研究最終納入13 篇［15-27］文獻，包括指南6篇［15-20］、系統評價5 篇［21-25］、專家共識2 篇［26-27］。詳見表1。

表1 納入文獻的特征 （n=13）

2.2 文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入6 篇［15-20］指南，3 篇［15-16，18］6 個領域標準化百分比均＞60%，推薦意見為A 級。2 篇［17，20］指南的應用性領域得分＜30%，1 篇［19］指南僅有指南的應用性得分＞60%，推薦意見為B 級。 詳見表2。

表2 指南的質量評價結果 （n=6）

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究共納入5篇系統評價［21-25］，均內容較完整且總體質量較高，予以納入，見表3。MCMAHON 等［25］的系統評價所有條目均為是。 BACH 等［21］的系統評價條目9（是否評估了發表偏倚的可能性？）為否。KELLY 等［22］的系統評價條目4（檢索文獻的數據庫或資源是否充分？ ）與條目7（提取資料時是否采取一定的措施減少誤差？ ）為不清楚，條目9（是否評估了發表偏倚的可能性？ ）為否。 PLMER 等［23］條目7、條目9 為否。BROWN 等［24］系統評價條目9（是否評估了發表偏倚的可能性？ ）為不清楚。 總體質量較高。

表3 系統評價文獻的質量評價結果 （n=5）

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究共納入2篇專家共識［26-27］，符合評價工具中所有條目的評價標準，整體質量高，予以納入。

2.3 最佳證據的匯總

本研究采用2014 版JBI 最佳證據分級和推薦意見系統［13］，對納入的證據進行分級，根據研究類型的不同，將證據劃為15 級，并根據證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，劃分證據等級為A 級（強推薦）和B（弱推薦）。通過檢索、評價、內容分析、證據提取和匯總后，最終本研究從腎移植受者營養風險篩查與評估、營養管理途徑、能量及蛋白質攝入、微量營養素補充等7 個方面，匯總35 條證據。 詳見表4。

表4 腎移植受者營養管理最佳證據匯總表

3 討論

3.1 腎移植受者營養風險篩查與評估

3.1.1 營養風險篩查 腎移植受者術前因透析治療，術后因手術的消耗、免疫抑制藥物、激素類藥物的使用，存在不同程度的營養問題［28-29］。 研究表明［30］，存在營養風險可加重患者的病死率、感染風險，增加患者的平均住院日，不利于患者的恢復。 營養不良炎癥評分（malnutrition inflammation score，MIS）量表相較于其他量表增加了BMI、總鐵結合力和血清蛋白等指標，能夠同時評估營養狀況和炎癥反應［31］。因此，腎移植受者營養篩查周期至少半年一次，篩查工具為MIS 量表［17-18］，以確定營養風險的人群。

3.1.2 營養評估 移植后營養不足可能會降低機體免疫力、誘發感染、延緩傷口愈合，營養過剩引起的肥胖則會加重腎臟代謝負擔，不利于腎功能的恢復，對腎移植受者進行及時的營養評估可為營養支持決策的制定提供依據， 進而改善腎移植受者的臨床結局［32］。證據指出［18］，腎移植受者應由注冊營養師或同等水平的人員，對其進行全面的營養評估，評估內容不僅包括食欲、飲食攝入史、人體測量、生化數據、以營養為重點的體檢結果，還應包括藥物使用、知識、信念、態度、行為、獲取食物途徑、抑郁、認知功能等影響膳食的因素。 人體測量主要包含身高、體重、皮褶厚度［18］。血清蛋白、血清前清蛋白等實驗室參數為營養評估狀況的補充工具，各指標受非營養因素的影響，不作營養狀況評估的單獨標準［18］。膳食攝入量的首選評估方法為3d 食物記錄法，亦可采用24h 食物回顧、食物頻率問卷、標準化蛋白分解率作為替代評估方法［17-18］。

3.2 腎移植受者營養管理途徑

腎移植受者因營養管理服務提供來源與醫護人員知識度的不同，缺乏統一的營養管理建議。HEDWARDS 等［33］通過訪談臨床醫生、護士、營養師以及其他職業衛生人員發現，不同職業人員有關營養知識的獲得途徑不同，導致對飲食模式等營養知識的理解存有偏差。 除此之外，營養管理可能會對腎移植受者進行飲食限制，從而偏離腎移植受者原本的飲食偏好，降低腎移植受者的依從性［23］。 STANFILL 等［34］指出，腎移植受者采取健康飲食的主要障礙因素為對食物的渴望，患者在等待移植期間接受了幾年的腎臟飲食限制，他們對停止飲食限制表示欣慰，并為能夠吃到他們想吃的東西而感到高興［34］。因此，在制定腎移植受者營養管理方案時，應采取腎移植受者、營養師、腎移植科護士等共同決策的模式，充分了解腎移植受者的飲食偏好、文化需求等，制定個體化的營養管理方案［35-37］。

3.3 腎移植受者營養支持

移植后，隨著腎功能的部分恢復，術前因慢性腎臟疾病引發的諸多代謝異常大大減少，然而術后飲食限制的放開和免疫抑制藥物的代謝副作用帶來新的營養問題。正確的營養支持可以調節代謝，延緩相關副作用的發展，顯著改善移植后的臨床結局［6］。 營養支持包括，①能量及蛋白質的攝入：蛋白質-熱量營養不良癥和肌肉質量下降與移植后死亡率的增加有關，相關的短期因素包括傷口愈合和外科手術對身體造成的額外壓力［38-39］。 早期對蛋白質利用需求的增加應該伴隨著足夠的膳食攝入量，以限制蛋白質的負平衡［40］。 證據表明［17］，在移植術后前4w 為防止術后肌肉丟失和實現正氮平衡，提供至少1.4g/kg/d蛋白質可能會逆轉負氮平衡，增加腎移植受者肌肉質量。蛋白質攝入量增加與血壓升高、繼發性移植物衰竭和心血管事件相關。 脂肪與糖類攝入量增加可能導致血脂異常、高血糖、心血管疾病和高血壓等腎移植后的高風險因素， 進而增加了發生心血管疾病的可能性［41］。 移植后期，為防止心血管疾病、糖尿病等并發癥，應適當降低蛋白質、脂類、糖類的攝入量。②微量營養素補充。腎移植術前，慢性腎病引起明顯的骨重建異常，腎移植術后強的松的使用、鈣吸收減少和甲狀旁腺功能亢進導致骨骼進一步衰弱， 飲食中鈣等微量元素的補充可有效改善骨骼不良結局。③飲食管理。 健康的膳食模式有助于腎移植受者改善其血脂、血糖等，減輕并發癥的發生，進而降低全因死亡率，因此鼓勵腎移植受者采取健康的膳食模式［21-22,24］。 腎移植受者術后應盡早恢復飲食，盡量以腸內補給的方式維持循環血容量，減少靜脈補液量［17,27］。 ④吸煙與飲酒。 在腎移植受者人群中，吸煙者相較于戒煙者或無吸煙史者有更高的惡性腫瘤、心血管病與死亡發生風險［42］。 適量飲酒對腎移植受者的影響尚未明確，但長期飲酒或過量飲酒則會導致相對較差的血脂水平［43］。 因此，指南建議［15-16］，腎移植受者移植前后應禁煙，飲酒量應符合指南對健康人的要求。 ⑤食品安全：由于腎移植受者術后長期服用免疫抑制藥物，機體免疫功能受損，應關注其食品安全，防止腹瀉等并發癥發生。 指南［19］建議，腎移植受者食品安全參考一般人群食品安全建議。

4 結論

本研究從營養風險篩查與評估、營養管理途徑、能量及蛋白質攝入、微量營養素補充等7 個方面，總結35 條腎移植受者營養管理的最佳證據，可為臨床實踐提供參考。本研究匯總的證據多來自于國外，國內文獻相對較少， 考慮到不同文化背景及價值觀之間的差異性，建議在腎移植受者營養管理采納證據的過程中需考慮每條證據的可行性與適宜性， 并結合腎移植受者意愿及促進及阻礙因素等， 有針對性地選擇適合腎移植受者的最佳證據， 進一步規范腎移植受者營養管理方案的應用。 另外，由于本研究僅進行了腎移植受者營養管理證據總結， 尚未開展證據應用，今后將依據循證實踐模式，將腎移植受者營養管理的最佳證據應用于臨床，以實現證據的轉化及促進護士依據循證進行護理實踐的行為的目的。