病房門(mén)診協(xié)作式管理在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用*

張麗，張文忠，郭俊杰，3，李少玲，翟樹(shù)霞，閆慧

（1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診部；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科；3 青島市高血壓病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 青島，266000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是21 世紀(jì)最普遍的心血管疾病之一。 2020 年最新調(diào)查顯示，我國(guó)目前有慢性心力衰竭患者約890 萬(wàn)［1-2］，較2000 年增加近500 萬(wàn)［3］，并將隨人口老齡化不斷增加。 隨著我國(guó)慢性心力衰竭診療水平的提升， 慢性心力衰竭患者臨床結(jié)局也有所改善。但慢性心力衰竭患者，尤其是老年患者自我護(hù)理能力中等偏下，常因自我護(hù)理能力不足而導(dǎo)致病情反復(fù)而住院［4］。 因其治療和康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，患者通常需要在出院后定期回診復(fù)查，使門(mén)診成為患者接受疾病管理與健康教育的主要場(chǎng)所。 目前，病房護(hù)士仍是慢性心力衰竭患者出院后延續(xù)護(hù)理的主要參與者與主導(dǎo)者，工作量較大，且在患者出院后很難再次全面評(píng)估患者的健康情況。 而門(mén)診護(hù)士作為出院患者接觸最多的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員之一，更方便參與患者的隨訪(fǎng)與管理，但其不一定是心血管專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)業(yè)，且自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平有限未參與慢性心力衰竭患者的管理工作。 門(mén)診與病房脫節(jié)影響患者治療質(zhì)量乃至康復(fù)進(jìn)程［5］。而多學(xué)科慢性心力衰竭護(hù)理門(mén)診的管理仍處于起步摸索階段，缺乏完善的、系統(tǒng)的管理方案［6］。 病房門(mén)診協(xié)作式管理是將病房和門(mén)診優(yōu)勢(shì)整合，實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)，為患者提供整體的、連續(xù)的、個(gè)性化的健康服務(wù)。 本院將病房門(mén)診協(xié)作式管理用于慢性心力衰竭患者的管理，以幫助其更好地控制疾病發(fā)展，提高其自我護(hù)理能力，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至12 月在本院心血管內(nèi)科住院治療的161 例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中2020 年1 月至6 月住院的82 例患者設(shè)為對(duì)照組，2020 年7 月至12 月住院的79 例患者設(shè)為干預(yù)組。 對(duì)照組其中男38 例（46.34%），女44 例（53.66%），年齡47～79 歲，平均（64.37±11.42）歲；病程1～5 年17例（20.73%），5～10 年25 例（30.49%），10～15 年19例（23.17%），＞15 年21 例（25.61%）；左心慢性心力衰竭33 例 （40.24%）， 右 心 慢 性 心 力 衰 竭28 例（34.15%），全心慢性心力衰竭21 例（25.61%）；心功能分級(jí)［7］II 級(jí)35 例（42.68%），III 級(jí)33 例（40.24%），Ⅳ級(jí)14 例（17.07%）；合并高血壓40 例（48.78%），合并 糖 尿 病37 例 （45.12%）， 合 并 冠 心 病36 例（43.90%），合并心臟瓣膜病11 例（13.41%），合并其他疾 病7 例（8.54%）； 文 化 程 度 小 學(xué) 及 以 下14 例（17.07%），初中27 例（32.93%），高中25 例（30.49%），大專(zhuān)11 例（13.41%），本科及以上5 例（6.10%）。 干預(yù)組79 例，其中男43 例（54.43%），女36 例（45.57%）；年齡51～77 歲，平均（63.25±10.23）歲；病程1～5 年20例（25.32%），5～10 年25 例（31.65%），10～15 年18 例（22.78%），＞15 年16 例（20.25%）；左心慢性心力衰竭29 例（36.71%），右心慢性心力衰竭33 例（41.77%），全心慢性心力衰竭17 例（21.52%）；心功能分級(jí)［7］II級(jí)35 例（44.30%），III 級(jí)30 例（37.97%），Ⅳ級(jí)14例（17.72%）；合并高血壓者44 例（55.70%），合并糖尿病37 例（46.84%），合并冠心病30 例（37.97%），合并心臟瓣膜病13 例（16.46%）， 合并其他疾病9 例（11.39%）；文化程度小學(xué)及以下16 例（20.25%），初中27 例（34.18%）， 高中18 例（22.78%）， 大專(zhuān)10 例（12.66%），本科及以上8 例（10.13%）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 本研究中對(duì)照組82 例，在干預(yù)過(guò)程中失訪(fǎng)16 例，失訪(fǎng)率為19.5%，入選66 例，干預(yù)組79 例，失訪(fǎng)9 例，失訪(fǎng)率為11.4%，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且慢性心力衰竭為主要診斷；心功能［7］II～I(xiàn)V 級(jí)；年齡≥18歲；接受慢性心力衰竭常規(guī)用藥治療，病情穩(wěn)定者；患者或其照顧者有一定的讀寫(xiě)能力，能正確理解問(wèn)卷內(nèi)容且自愿參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或惡性腫瘤的患者；需要外科手術(shù)治療的瓣膜性心臟病的患者；參加其他科研項(xiàng)目的患者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化而死亡；中途退出、資料不全或失訪(fǎng)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行干預(yù)?；颊咦≡浩陂g及出院時(shí)參照慢性心力衰竭患者護(hù)理常規(guī)、慢性心力衰竭防治相關(guān)指南［9-11］等文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教及出院指導(dǎo)；按照患者心功能分級(jí)為其制定分類(lèi)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；組建慢性心力衰竭患者隨訪(fǎng)群并發(fā)放病區(qū)自制健康教育手冊(cè)；出院后患者通過(guò)隨訪(fǎng)群向護(hù)士或醫(yī)生提問(wèn)；患者出院后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月護(hù)士進(jìn)行電話(huà)/微信隨訪(fǎng)，了解患者病情，提醒患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、病情自我監(jiān)測(cè)、按時(shí)復(fù)診。

1.3.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，病房與門(mén)診護(hù)士合作，通過(guò)重視病房—門(mén)診患者信息與管理交接環(huán)節(jié)落實(shí)出院后半年內(nèi)對(duì)患者自我管理情況的持續(xù)監(jiān)測(cè)與專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，另外對(duì)門(mén)診護(hù)士的延續(xù)護(hù)理工作進(jìn)行技術(shù)理論支持。

1.3.2.1 組建管理團(tuán)隊(duì) 建立組長(zhǎng)-副組長(zhǎng)-組員的三級(jí)組織架構(gòu)。 組長(zhǎng)由醫(yī)院1 名護(hù)理部主任及1 名心內(nèi)科主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實(shí)施和監(jiān)督工作；副組長(zhǎng)由1 名心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)和1 名門(mén)診部護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)具體工作協(xié)調(diào)、質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及科普等工作實(shí)施；組員由5 名心內(nèi)科病房護(hù)士及5 名門(mén)診護(hù)士組成，負(fù)責(zé)慢性心力衰竭患者的癥狀管理、隨訪(fǎng)、健康教育等，其中1 名病房護(hù)士負(fù)責(zé)病房與門(mén)診的互聯(lián)互通，保證出院患者與門(mén)診的無(wú)縫對(duì)接。 團(tuán)隊(duì)中心內(nèi)科主任為中國(guó)慢性心力衰竭中心核查認(rèn)證專(zhuān)家，心血管專(zhuān)科護(hù)士均取得青島市及以上心血管專(zhuān)科護(hù)士資格證書(shū)，門(mén)診護(hù)士均經(jīng)過(guò)醫(yī)院慢性心力衰竭護(hù)理培訓(xùn)并取得合格證書(shū)。

1.3.2.2 門(mén)診護(hù)士延續(xù)護(hù)理技能培訓(xùn)與指導(dǎo) 對(duì)心血管專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行理論、實(shí)踐培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括慢性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、病情監(jiān)測(cè)、容量管理、飲食和用藥指導(dǎo)、患者自我管理指導(dǎo)等；實(shí)踐技能培訓(xùn)包括心臟及體格檢查、超聲心動(dòng)圖報(bào)告與慢性心力衰竭相關(guān)血液監(jiān)測(cè)指標(biāo)的判讀、呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)、準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)及整理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)技術(shù)、6min 步行距離測(cè)試及訓(xùn)練技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)及自動(dòng)體外除顫儀（automated external defibrillator,AED）的使用等。 培訓(xùn)完成后由慢性心力衰竭醫(yī)療專(zhuān)家與護(hù)士長(zhǎng)共同考核，考核合格后方可上崗。并建立病房—門(mén)診協(xié)作式管理團(tuán)隊(duì)微信群，針對(duì)疑難案例進(jìn)行交流、指導(dǎo)，新知識(shí)新技能進(jìn)行及時(shí)培訓(xùn)。

1.3.2.3 實(shí)施病房—門(mén)診協(xié)作式管理 （1）制定個(gè)體化延續(xù)護(hù)理方案： 出院當(dāng)天根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者的飲食、服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，建立并填寫(xiě)門(mén)診-病房慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)。 （2） 暢通病房-門(mén)診患者信息共享： 聯(lián)動(dòng)護(hù)士于患者出院當(dāng)天在門(mén)診-病房慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)患者住院信息進(jìn)行核對(duì)，電話(huà)通知門(mén)診進(jìn)行對(duì)接；邀請(qǐng)患者加入“護(hù)心小愛(ài)（AI）”慢性心力衰竭患者管理平臺(tái)，該平臺(tái)每日提醒患者進(jìn)行血壓、心率、體重、癥狀體征評(píng)估（呼吸、睡眠、咳嗽、水腫、食欲、身體疲憊）情況登記，并提供服藥與復(fù)診提醒及打卡服務(wù)。 門(mén)診護(hù)士核實(shí)并而完善患者的健康檔案， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)在數(shù)據(jù)庫(kù)更正，發(fā)放門(mén)診時(shí)間安排及患者復(fù)診計(jì)劃表。 （3）門(mén)診護(hù)士主導(dǎo)的慢性心力衰竭患者延續(xù)護(hù)理：①患者健康教育管理：患者就診時(shí)，門(mén)診發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，通過(guò)評(píng)估—演示—練習(xí)/復(fù)述—指導(dǎo)—再次練習(xí)/復(fù)述的方法教會(huì)患者慢性心力衰竭的自我護(hù)理技能。 如對(duì)容量管理欠佳的患者進(jìn)行容量失衡危險(xiǎn)性、 監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和尿量等相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)；對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的患者進(jìn)行日常鍛煉頻率與強(qiáng)度的指導(dǎo)。建立慢性心力衰竭患者宣教群，進(jìn)行每周一次健康宣教，患者可自由在群內(nèi)提問(wèn)問(wèn)題，由協(xié)作式管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行解答；每月舉辦病友會(huì)，以同伴教育的方式相互交流，預(yù)防慢性心力衰竭再次加重。②患者復(fù)診管理：門(mén)診護(hù)士在患者復(fù)診前1 周提醒患者復(fù)診，提高患者復(fù)診率；在患者復(fù)診前由門(mén)診護(hù)士協(xié)助醫(yī)師評(píng)估患者癥狀與體征，核查患者“護(hù)心小愛(ài)（AI）”慢性心力衰竭患者管理平臺(tái)癥狀登記與服藥打卡情況， 根據(jù)結(jié)果確定患者居家自我護(hù)理計(jì)劃和健康教育內(nèi)容，并將其上傳至數(shù)據(jù)庫(kù)，與病房護(hù)士共享；復(fù)診過(guò)程中如門(mén)診護(hù)士遇到無(wú)法解決的問(wèn)題，可通過(guò)病房—門(mén)診協(xié)作式管理團(tuán)隊(duì)微信群，由門(mén)診護(hù)士提出業(yè)務(wù)指導(dǎo)或現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診的邀請(qǐng)，心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)選派心血管專(zhuān)科護(hù)士予以業(yè)務(wù)指導(dǎo)。③患者隨訪(fǎng)管理：門(mén)診護(hù)士在患者出院后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)， 通過(guò)查看患者“門(mén)診-病房慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)”和“護(hù)心小愛(ài)（AI）”管理平臺(tái)記錄信息，對(duì)患者慢性心力衰竭管理情況進(jìn)行調(diào)研和指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 患者心功能 以左室射血分?jǐn)?shù)(1eft ventricular eiection fraction，LVEF)、6 min 步行試驗(yàn)(6 minute walking test，6MWT)、B 型鈉尿肽（B-type Brain Natriuretic Peptide，BNP）結(jié)果判定患者心功能。通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)，正常＞50%，數(shù)值越低，代表心功能越差；以6MWT 測(cè)定患者活動(dòng)耐量來(lái)評(píng)定其心功能，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2002 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推出的6MWT 應(yīng)用指南［12］，即6 min 步行距離350～400 m為活動(dòng)耐量輕度受限，250～349m 為活動(dòng)耐量中度限，150～249m 為活動(dòng)耐量重度受限，≤149m 為活動(dòng)耐量極重度受限； 采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定BNP，BNP 正常值＜100ng/L，當(dāng)心力衰竭急性發(fā)作時(shí)，BNP水平反射性地增高。 BNP 越高代表患者心功能越差，慢性心力衰竭越嚴(yán)重。

1.4.2 患者自我護(hù)理行為 自我護(hù)理行為由中文版心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表 （self-care of heart failure index，SCHFI ）評(píng)價(jià)。 該量表由REIGEL 等編制，經(jīng)陳巍等［13］翻譯修訂成中文版，該量表包括3 個(gè)維度，即自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理和自我護(hù)理信心，共22 個(gè)條目。 除自我護(hù)理管理中的2 個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法 （0-未意識(shí)到、1-較慢、2-較快、3-快、4-非常快）外，其余條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法 （1-從不、2-偶爾、3-經(jīng)常、4-總是或每天）。每個(gè)維度的得分根據(jù)公式轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化100 分制，標(biāo)準(zhǔn)得分=（實(shí)際得分-該項(xiàng)目最低分）/（該項(xiàng)目最高分-該項(xiàng)目最低分）×100，得分越高說(shuō)明自我護(hù)理行為越好。

1.4.3 患者按時(shí)復(fù)診率和6 個(gè)月內(nèi)再入院率 患者按時(shí)復(fù)診率=遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診次數(shù)/醫(yī)囑要求復(fù)診總次數(shù)×100%（患者在規(guī)定復(fù)診時(shí)間及前后3d 到醫(yī)院復(fù)診視為按時(shí)復(fù)診）；6 個(gè)月內(nèi)再入院率指以慢性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作為主要診斷的入院事件， 在干預(yù)結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組的再入院率， 再入院率=再入院人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 資料收集方法

出院當(dāng)天，由心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士完成兩組患者基本資料、心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表的收集；出院6 個(gè)月后復(fù)診時(shí)，由門(mén)診護(hù)士收集和匯總心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，并指導(dǎo)患者完成自我護(hù)理行為量表的填寫(xiě)，并統(tǒng)計(jì)按時(shí)復(fù)診率及再入院人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，由雙人核對(duì)的方式錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)組間比較；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能比較

兩組患者心功能組內(nèi)和組間比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，干預(yù)組患者出院時(shí)和出院6 個(gè)月6 min 步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)和B 型鈉尿肽組內(nèi)比較，對(duì)照組患者出院時(shí)和出院6 個(gè)月6 min 步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)和B 型鈉尿肽組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者出院時(shí)6 min 步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)和B 型鈉尿肽組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)組患者出院6 個(gè)月6min 步行試驗(yàn)距離多于對(duì)照組、左室射血分?jǐn)?shù)多于對(duì)照組和B 型鈉尿肽低于對(duì)照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者心功能組間和組內(nèi)比較 （±s）

表1 兩組患者心功能組間和組內(nèi)比較 （±s）

項(xiàng)目干預(yù)組(n=70)對(duì)照組(n=66)t P 6 min 步行試驗(yàn)(m)出院時(shí)出院6 個(gè)月-0.943 12.088 0.351＜0.001 t P 239.95±30.35 406.85±25.86-17.073＜0.001 248.35±25.77 314.10±22.55-9.118＜0.001左室射血分?jǐn)?shù)/%出院時(shí)出院6 個(gè)月0.130 2.008 0.897 0.047 t P 51.05±10.73 61.07±14.40-4.349＜0.001 50.78±13.41 56.07±14.65-2.049 0.044 B 型鈉尿肽(pg/mL)出院時(shí)出院6 個(gè)月0.125-2.089 0.902 0.043 t P 108.65±37.11 51.01±34.68 5.212＜0.001 107.27±32.88 74.59±36.68 3.419 0.003

2.2 兩組患者自我護(hù)理行為得分比較

兩組患者自我護(hù)理行為得分比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組患者出院時(shí)自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)組患者出院6 個(gè)月時(shí)自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心得分高于出院時(shí)，干預(yù)組患者出院6 個(gè)月時(shí)自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心得分高于對(duì)照組，組內(nèi)和組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者自我護(hù)理行為得分比較（分，±s）

表2 兩組患者自我護(hù)理行為得分比較（分，±s）

項(xiàng)目自我護(hù)理維持出院時(shí)出院6 個(gè)月干預(yù)組(n=70)對(duì)照組(n=70)t P 34.46±16.08 67.50±14.14-8.487＜0.001 36.71±17.53 48.63±21.70-2.177 0.040-0.463 3.571 0.645 0.001 t P自我護(hù)理管理出院時(shí)出院6 個(gè)月0.374 2.203 0.710 0.033 t P 46.13±14.37 67.17±20.67-4.000 0.001 44.54±14.99 54.88±17.88-2.308 0.030自我護(hù)理信心出院時(shí)出院6 個(gè)月-0.142 2.130 0.888 0.039 t P 51.92±15.38 79.17±18.04-6.068＜0.001 52.58±17.05 66.33±23.36-2.217 0.037

2.3 兩組患者按時(shí)復(fù)診率和再入院率比較

兩組患者按時(shí)復(fù)診率和再入院率比較見(jiàn)表3。由表3 可見(jiàn)，干預(yù)組患者按時(shí)復(fù)診率高于對(duì)照組、再入院率低于對(duì)照組患者，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者按時(shí)復(fù)診率和再入院率比較 （/%）

3 討論

3.1 病房門(mén)診協(xié)作式管理可改善患者心功能

實(shí)施病房門(mén)診協(xié)作式管理后，干預(yù)組患者出院6 個(gè)月后心功能狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，與王薇等［14］報(bào)道結(jié)果接近。分析原因可能為，病房門(mén)診協(xié)作式管理將病房?jī)?nèi)的規(guī)范化延續(xù)護(hù)理延伸至門(mén)診，門(mén)診護(hù)士接受規(guī)范系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，在提高自身業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，也為患者提供科學(xué)性、連續(xù)性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。病房門(mén)診協(xié)作式管理模式的合作性、全面性，使患者在住院時(shí)、出院后的疾病管理中均獲得全程的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，“病房-門(mén)診慢性心力衰竭患者電子信息數(shù)據(jù)庫(kù)”和“護(hù)心小愛(ài)（AI）”慢性心力衰竭患者管理平臺(tái)的使用，幫助病房與門(mén)診護(hù)士隨時(shí)掌握患者的疾病發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)進(jìn)行患者延續(xù)護(hù)理方案的改變，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙管理過(guò)程，患者的慢性心力衰竭狀態(tài)得到較好的管控；微信群內(nèi)的健康知識(shí)講座、問(wèn)題咨詢(xún)使護(hù)患交流更加便捷，患者遇到的問(wèn)題能夠及時(shí)得到解決；病房門(mén)診協(xié)作式管理通過(guò)病房護(hù)士與門(mén)診護(hù)士聯(lián)合反饋的患者信息、醫(yī)生的動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)解決患者存在的健康問(wèn)題，將護(hù)患緊密連接，使患者出院后仍能接受專(zhuān)業(yè)化的心臟康復(fù)技能指導(dǎo)，患者復(fù)診時(shí)可再次接受門(mén)診護(hù)士的針對(duì)性健康教育，該院內(nèi)院外無(wú)縫隙式的健康教育與管理模式使患者的疾病知識(shí)水平、癥狀處理能力提升，治療依從性提高，進(jìn)而改善患者的心功能。

3.2 病房門(mén)診協(xié)作式管理可提高患者的自我管理能力

國(guó)內(nèi)外指南［15-16］均指出，患者自我管理能力直接影響其治療效果和疾病進(jìn)展，是慢性心力衰竭患者康復(fù)的關(guān)鍵。 慢性心力衰竭患者的自我管理能力隨著時(shí)間推移會(huì)日漸減弱，以往的電話(huà)隨訪(fǎng)可以定期提醒患者按時(shí)服藥、關(guān)注自身慢性心力衰竭癥狀變化，但做不到實(shí)時(shí)提醒，特別是老年慢性心力衰竭患者，由于記憶力減退，時(shí)常記不清服藥時(shí)間與劑量、慢性心力衰竭癥狀描述不清，出院時(shí)健康教育和出院后電話(huà)隨訪(fǎng)對(duì)提高患者的自我管理能力無(wú)效［17］，患者需要規(guī)范化的管理和持續(xù)的關(guān)注，才能促進(jìn)患者積極參與到疾病管理中，提高自我管理意識(shí)和管理能力。 病房門(mén)診協(xié)作式管理模式重視門(mén)診護(hù)士在慢性心力衰竭患者延續(xù)護(hù)理中的作用，對(duì)門(mén)診護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，有利于門(mén)診護(hù)士掌握慢性心力衰竭患者的護(hù)理知識(shí)，幫助其正確地進(jìn)行慢性心力衰竭患者飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)、癥狀檢測(cè)與出入量管理等，在患者復(fù)診時(shí)通過(guò)講解、演示等形式為患者提供專(zhuān)業(yè)的健康教育與咨詢(xún)服務(wù)，形式更直觀易懂，患者接受度高，從而在一定程度上改善患者治療依從性；同時(shí)，病房門(mén)診協(xié)作式管理模式的實(shí)施加強(qiáng)病房與門(mén)診的鏈接，實(shí)現(xiàn)雙方“零距離、零障礙”溝通和全程無(wú)縫隙護(hù)理的建立，病房與門(mén)診護(hù)士均能夠及時(shí)為患者提供滿(mǎn)足其自身需求的慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)，能夠提高患者慢性心力衰竭自我管理的規(guī)范性和有效性，潛移默化影響患者改變不良生活方式，從而提高患者的自我管理能力，與嚴(yán)莉等［18］研究結(jié)果一致。

3.3 病房門(mén)診協(xié)作式管理模式可提高患者按時(shí)復(fù)診率、降低6 個(gè)月再入院率

以往慢性心力衰竭患者都是按照出院前醫(yī)生的出院醫(yī)囑定期復(fù)查，又因工作繁忙、交通不便、掛號(hào)困難等原因，發(fā)現(xiàn)異常再?gòu)?fù)查處理，反復(fù)惡性循環(huán)，對(duì)患者的疾病轉(zhuǎn)歸極為不利。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施病房門(mén)診協(xié)作式管理模式后， 干預(yù)組慢性心力衰竭患者按時(shí)復(fù)診率顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），表明病房門(mén)診協(xié)作式管理模式對(duì)提高患者按時(shí)復(fù)診率、規(guī)范疾病治療起到良好的作用。 該模式中病房護(hù)士隨訪(fǎng)時(shí)告知患者及家屬定期復(fù)診及其重要性， 門(mén)診護(hù)士對(duì)復(fù)診與掛號(hào)流程更為熟悉，在患者復(fù)診前1 周由門(mén)診護(hù)士再次提醒，并協(xié)助患者解決不會(huì)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、掛號(hào)困難等問(wèn)題，提高患者的按時(shí)復(fù)診率；門(mén)診護(hù)士在患者就診等待期間預(yù)先了解患者醫(yī)療健康信息，從而在患者就診時(shí)讓醫(yī)生更了解患者的情況，節(jié)約患者就診時(shí)間，在提高患者就診效率的同時(shí)，與病房同質(zhì)化的延續(xù)護(hù)理、良好就診體驗(yàn)也對(duì)促進(jìn)患者按時(shí)復(fù)診也有積極作用。 每次復(fù)診后門(mén)診護(hù)士、病房護(hù)士和醫(yī)生對(duì)患者情況進(jìn)行復(fù)盤(pán)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療和隨訪(fǎng)方案， 通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭患者的規(guī)范化管理，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，如體重、血壓、心率等，結(jié)合患者教育及綜合管理，患者的自我管理能力和心功能得到改善，從而降低患者出院后6 個(gè)月內(nèi)的再入院率［17］。

4 結(jié)論

病房門(mén)診協(xié)作式管理模式在病房與門(mén)診護(hù)士之間進(jìn)行患者健康信息交換，保證信息的延續(xù)性，實(shí)現(xiàn)病房與門(mén)診間的資源整合，有機(jī)互補(bǔ)。 該模式的實(shí)施實(shí)現(xiàn)出院后的無(wú)縫隙式管理， 起到控制疾病、督促評(píng)估、有效溝通、優(yōu)化治療等效果，從而有效提高慢性心力衰竭患者的心功能和自我管理能力，改善患者的治療依從性，提高患者按時(shí)復(fù)診率，降低再入院率。 該管理模式充分利用門(mén)診的優(yōu)勢(shì)資源，為患者進(jìn)行連續(xù)的慢性心力衰竭健康指導(dǎo)與監(jiān)督管理，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)門(mén)診護(hù)士的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，值得在臨床中推廣應(yīng)用。