家庭賦權方案在老年慢性心力衰竭患者營養管理中的應用

楊芳，卞鳳麗，陸菁菁，吳君

（無錫市人民醫院心臟重癥監護室，江蘇 無錫，214023）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者長期體循環、肺循環瘀血，造成腸道水腫和食欲下降、甚至無法進食，炎癥反應使機體處于高代謝狀態導致營養不良［1-3］。 研究顯示，老年CHF 年齡＞65 歲常伴有不同程度營養不良，心功能大于Ⅲ級的老年CHF 營養不良發生率為35%～53%［4-5］。 營養不良是CHF 患者發展至惡病質的關鍵，也是CHF 患者病死率等臨床不良結局的獨立性預測因子［6］。 醫護人員關注CHF 營養不良并采取各種營養干預措施，但大多數干預對象僅針對CHF 患者自身，關于患者的家庭主要照顧者進行系統營養教育培訓和管理較少，導致其照顧者對參與CHF 營養管理的依從性及積極性不高。而家庭是CHF 患者出院后長期接受照顧與支持場所，家庭照顧者在營養管理中擔任著重要角色和作用，但家庭照顧者由于角色的改變不適應、缺乏CHF 營養健康意識、營養知識及照護技能，可能忽視營養干預的重要性，導致患者依從性低，易發生營養不良及相關并發癥［7］。 家庭賦權是以賦權為基礎，醫護人員引導家庭成員積極共同參與疾病健康管理，共同協商、制訂及落實個性化的照顧方案，幫助照顧者獲得健康管理知識、信息資源及實踐照護技能，從而提高照顧者照顧能力及家庭生活質量［8］。 家庭賦權方案已被國內外學者運用于慢性疾病健康管理中，但在老年CHF 患者的營養管理尚缺乏報道。 本研究將家庭賦權方案應用在老年CHF患者營養管理中，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年1 月在本院住院的100 例CHF 老年患者為研究對象， 按隨機數字表法（將100 例慢性心力衰竭老年患者編號為1～100，在隨機號碼表上任意抽樣起點、抽樣順序不重復抽取號碼，凡是抽到編號范圍內的號碼，就是樣本單位的號碼，直到兩組抽滿50 例為止）分為對照組和觀察組，每組各50 例。 其中對照組男24 例（48%），女26例（52%）；年齡65～80 歲，平均（72.67±4.10）歲。根據美國紐約心臟病學會（American Heart Association of New York，NYHA）心功能分級［9］：Ⅱ級22 例（44%），Ⅲ級22 例（44%），Ⅳ級6 例（12%）。 體質量指數：16～23Kg/m2，平均（20.42±1.68）Kg/m2。 食欲不振：重度8 例（16%），中度23 例（46%），輕度19 例（38%）。文化程度： 小學及以下8 例 （16%）， 初中27 例（54%），高中及以上15 例（30%）。婚姻狀況：已婚40例（80%），喪偶8 例（16%），其他2 例（4%）。 觀察組男22 例（44%），女28 例（56%）；年齡65～81 歲，平均（74.87±4.90）歲。NYHA 心功能分級［9］：Ⅱ級21 例（42%），Ⅲ級22 例（44%），Ⅳ級7 例（14%）。 體質量指數：17～24Kg/m2，平均（22.32±1.87）Kg/m2。 食欲不振：重度9 例（18%），中度20 例（40%），輕度21 例（42%）。 文化程度：小學及以下6 例（12%），初中26例（52%），高中及以上18 例（36%）。 婚姻狀況：已婚39 例（78%），喪偶9 例（18%），其他2 例（4%）。 對照組主要照顧者中男23 例（46%），女27 例（54%）；年齡41～72 歲，平均（51.87±5.50）歲。 文化程度：小學及以下2 例（4%），初中19 例（38%），高中及以上29例（58%）。 與患者關系：配偶24 例（48%），子女26例（52%）。 觀察組照顧者男24 例（48%），女26 例（52%）；年齡44～74 歲，平均（53.53±5.10）歲。文化程度：小學及以下6 例（12%），初中20 例（40%），高中及 以 上24 例（48%）。 與 患 者 關 系： 配 偶23 例（46%），子女27 例（54%）。 兩組患者及其主要照顧者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。 患者及其照顧者已簽署本研究知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

患者納入標準：符合慢性心力衰竭診斷［9］，年齡≥65 歲；微型營養評價量表(mini-nutrition assessment special for heart failure，MNA-HF)［10］總分＜16 分（代表營養不良）；意識清醒；自愿參加本研究。患者排除標準：心預后極差或短期內可能死亡；合并有嚴重的認知功能障礙；合并嚴重的消化系統疾病、惡性腫瘤、嚴重肝、腎疾病。患者照顧者納入標準：年齡≥20周歲；在患者住院及出院期間，承擔主要照顧工作且照護時間每天≥4h，出院后家庭照護；有良好溝通能力， 能理解問卷內容。 患者照顧者排除標準： 已有CHF 營養知識相關培訓經歷；付費或雇傭照顧者。

1.3 方法

護士對兩組家屬及患者開展常規營養健康教育及護理，內容包括：①介紹營養診斷目的，營養不良并發癥，解釋CHF 預后、治療與營養的關系；②安排就餐時間、做好食物推薦，保證所需熱量，進食營養豐富的食物，避免油膩及刺激性食物，如食欲下降則應用營養口服補充劑。 ③做好水、鈉管理，每日攝入液體總量應為1000～1500mL，不超過2000mL，心功能Ⅱ或Ⅲ每日鈉鹽攝入量3～4g，心功能Ⅳ每日鈉鹽攝入量＜2g，每日出入量負荷為500mL，告知控鹽勺、量杯、小型電子秤的正確使用。④出院后進行電話隨訪，詢問患者的進食情況。觀察組在對照組的基礎上采用家庭賦權方案，具體干預措施如下。

1.3.1 心力衰竭營養家庭賦權團隊成立 團隊成員包括2 名心內科主治醫生、1 名營養師、2 名心血管科護士長、5 名心血管科護士、1 名心理咨詢師，工齡5 年以上，職稱均是中級以上。 醫生與護士長、營養科醫生共同總結并制訂患者營養家庭賦權方案， 并監督家庭方案有效執行及進展； 營養師列出并總結實施賦權方案的重要環節和針對性引導用語。 心理咨詢師及時疏導患者及照顧者不良的心理及情緒。 護士承擔全程家庭營養干預措施的落實， 收集并整理量表等數據資料，建立患者家庭營養健康檔案。

1.3.2 家庭賦權方案的制定與實施 通過文獻檢索和查閱臨床心力衰竭營養臨床實踐指南［7，11-14］，收集相關家庭賦權資料［15-17］，結合臨床經驗，經小組成員討論及修訂，專家審核后，最終形成CHF 患者營養家庭賦權方案。 分3 個階段實施，干預時間為3 個月。

1.3.2.1 第1 階段(入院第1～2 天) 樹立照顧意識，激發賦權責任：介紹家庭賦權的原則及內容，以及賦權對患者和照顧者的作用和責任，通過賦權激發照顧者及患者內在潛力，喚醒照顧者及患者的家庭營養照護意識，說明家庭照顧者在CHF 營養康復中的重要性，同時講解家庭營養的時機與益處，營造CHF 家庭營養康復氛圍。

1.3.2.2 第2 階段（入院第3 天至出院） 一是明確照顧問題，提高賦權效能：以開放式提問的方式與照顧者進行一對一深入交流，傾聽其在營養照護過程中遇到的各種問題：如何讓患者長期堅持低鹽低脂飲食的習慣？ CHF 家庭營養照護者需要做哪些準備？ 二是擬定照顧方案，解決照顧問題：通過對照顧者在營養照護中描述的問題進行整理與分析，從慢性心力衰竭營養照護理論、心衰營養照護實踐技能和突發應急處理3 個方面入手：教會照顧者計算基礎能量及碳水化物、蛋白質及脂肪含量等，學習《中國食物成分表》《同類食物互換表》《常見食物含水量表》等；掌握食物的選材、搭配及烹飪、食物制作的注意事項及烹飪工具的說明；教會照顧者記錄患者飲食日記，同時掌握患者的家庭體質量監測；引導照顧者了解相關營養檢驗指標及意義，同時掌握自我營養監測的操作流程。三是試行照顧，逐步優化：①每次干預時間在30min，采用一對一，以目標為導向，每次干預前均向主要照顧者及患者強調擬達到的階段性目標，每次干預后均以檢驗干預效果為重點，要求照顧者及患者輪流運用自己的動作、 語言重復演示、講解的操作及知識，干預小組成員針對表述的偏差、暴露的薄弱環節，立即糾正并加強該環節的培訓，直至完全掌握營養照護要點，達到階段性目標，方可進入下一輪的學習內容。 ②方案執行7d 后根據患者及照顧者實施效果，綜合其反饋建議，對現存問題進行強化指導。四是鼓勵情感表達，加強經驗交流：①耐心傾聽照顧者照護體驗及內心感受，引導照顧者分析自身優勢及處理問題的有力資源，加強主觀能動性。 ②交流分享經驗：患者之間、照顧者之間、 患者與照顧者之間進行相互溝通和交流可通過電話、寫卡片、微信等方式，同時邀請預后良好的患者及其照顧者經驗的分享，以激勵患者及照顧者的信心；每天8:00am 通過微信群以視頻、文字、圖片等形式推送營養知識強化患者及照顧者營養管理方案實施；照顧者通過微信每天上傳患者飲食日記、出入量、體重等情況，團隊成員根據每天上傳內容，制定下周微信營養管理內容的推送。

1.3.2.3 第3 階段（出院后） 效果追蹤評價，能力繼續提高：通過家庭回訪、電話隨訪、微信交流來詢問、了解家庭賦權方案執行情況、目前存在的問題，對堅持情況較好的患者及時給予鼓勵；不好的患者及時分析原因，給予適當的建議幫助解決，增強其自我效能，繼續予患者及照顧者院外營養管理指導、支持和完成家庭賦權執行進度表。

1.4 評價指標

1.4.1 患者照顧者營養管理能力 參照《美國營養與飲食學會成人心力衰竭管理循證實踐指南》［13］，結合臨床護理實踐，自行設計照顧者營養管理量表。該量表包括營養知識（30 個條目）、態度（5 個條目）、行為（8 個條目），營養知識每個條目0 分或1 分，總分0～17 分；營養態度、營養行為的各條目均采用5 級評分法，每個條目評0～4 分，總分分別為0～20 分、0～32 分；營養知識、態度、行為總分越高，代表患者主要照顧者該方面營養管理能力佳。經10 名相關專家評議，該表Cronbach’s α 系數為0.894，重測信度為0.855。

1.4.2 患者營養改善情況 參照林紅等［10］設計的心力衰竭特異性MNA-HF 量表評價患者的營養管理指標改善情況。 該量表由整體評價（5 個條目）、總體評價（3 個條目）、飲食評價（5 個條目）、自我評價（2個條目）4 部分組成，共15 個條目。 整體評價其中有“上臂肌圍”條目分值為（0 分、0.5 分、1 分），“小腿周徑”條目分值為（0 分、1 分）、其余條目分值均為（0分、1 分、2 分、3 分）；總體評價其中有“近3 個月來心理或急性疾病”條目選項按是或否分別賦0 分或2 分，其余條目根據攝入量多少和程度高低分別賦3 分、1 分和0 分。 總分0～29 分，營養良好≥22 分，22 分＞有營養不良風險＞16 分， 營養不良＜16 分，總Cronbach’s 為0.710。 干預前、干預1 個月、干預3個月后檢測血清白蛋白、血紅蛋白水平（代表老年心衰營養不良患者營養改善的情況）。

1.4.3 心功能指標 采用心臟彩色多普勒超聲測定患者左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、 左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)；抽取靜脈血液檢測血清中氨基酸N 端腦鈉肽前體 (N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-pro BNP)水平。LVEF 越高代表心肌收縮力良好，55%～75%；LVEDD 正常值為35～56mm，其越大代表左室增大，心肌細胞受損導致心室重構；當NT-pro BNP＞900ng/L 考慮患者有慢性心力衰竭，數值越高，CHF 程度越重。

1.5 資料收集方法

電話或微信通知患者及照顧者出院后1 個月、3個月來院復診的具體日期，同時現場分別完成各量表的填寫，并由護士將評價結果及信息統一錄入。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，符合正態分布的資料采用均數±標準差描述，比較采用t 檢驗，計數資料采用例和百分比描述。組間干預前后資料采用重復測量方差分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后主要照顧者營養管理能力比較

兩組患者干預前后主要照顧者營養管理能力比較見表1。 由表1 可見，采用重復測量的方差分析顯示，兩組干預3 個時間點的營養知識、態度、行為組間效應、時間效應和交互效應比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。 觀察組患者干預3 個月主要照顧者營養知識、態度、行為評分均高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組干預前后患者的主要照顧者管理能力評分比較 （分，±s）

表1 兩組干預前后患者的主要照顧者管理能力評分比較 （分，±s）

注：1）P＜0.001；2)P＜0.05

組別 n 營養知識評分 F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 6.0252)6.8541)7.0011)t P干預前8.56±1.29 8.47±1.35 0.341 0.734干預3 個月13.89±2.01 12.13±2.25 4.125＜0.001組別 n F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 5.4872)7.0331)5.9862)t P干預前11.24±1.68 10.99±1.80 0.718 0.474干預3 個月15.31±2.26 13.89±2.01 4.862＜0.001組別 n F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 8.6321)7.1401)6.2022)t P干預前18.79±2.01 19.02±2.12 0.557 0.579干預1 個月10.57±1.73 10.34±1.62 0.686 0.949營養態度評分干預1 個月13.59±1.82 13.27±1.74 0.900 0.371營養行為評分干預1 個月24.94±2.47 24.11±2.16 1.789 0.077干預3 個月29.57±2.43 26.72±3.01 5.210＜0.001

2.2 兩組患者干預前后營養改善情況比較

兩組患者干預前后營養管理改善情況比較見表2。由表2 可見，重復測量的方差分析顯示，兩組干預3 個時間點MNA-HF 評分、ALB 水平、Hb 水平組間效應、時間效應和交互效應比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。 觀察組干預3 個月的MNA-HF 評分、ALB 水平、Hb 水平均高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者干預前后營養管理改善情況比較 （分，±s）

表2 兩組患者干預前后營養管理改善情況比較 （分，±s）

注：1）P＜0.001；2)P＜0.05；微型營養評價量表(mini-nutrition assessment special for heart failure，MNA-HF)。

組別 n MNA-HF 評分 F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 5.6872)7.0051)6.2142)t P干預前11.56±2.67 12.23±1.89-1.448 0.151干預3 個月24.69±2.51 20.16±2.40 9.224＜0.001組別 n F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 6.5411)9.0211)4.9352)t P干預前27.56±2.39 28.38±2.66 1.621 0.108干預3 個月40.89±2.01 34.60±2.24 10.660＜0.001組別 n F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 8.6321)7.2361)6.2542)t P干預前105.70±10.46 107.85±8.70-1.117 0.267干預1 個月19.60±2.21 18.91±2.12 1.593 0.114血清白蛋白(g/L)干預1 個月32.29±2.30 31.86±1.54 1.098 0.275血紅蛋白(g/L)干預1 個月110.55±12.59 108.15±9.15 1.076 0.285干預3 個月120.90±9.03 110.70±6.18 6.591＜0.001

2.3 兩組患者干預前后心功能指標比較

兩組患者干預前后心功能指標比較見表3。 由表3 可見，重復測量的方差分析顯示，兩組干預3個時間點的心功能指標組間效應、時間效應和交互效應比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。 觀察組患者干預3 個月的LVEF 水平高于對照組，NT-pro-BNP 水平及LVEDD 低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者干預前后心功能指標比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預前后心功能指標比較 （分，±s）

注：1）P＜0.001；2）P＜0.05；左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)；左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)；氨基酸N 端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-pro BNP)。

組別 n LVEF/%觀察組對照組50 50 t P干預前42.11±1.35 41.48±1.08 1.759 0.082干預3 個月54.16±4.25 48.76±3.62 6.840＜0.001組別 n觀察組對照組50 50 t P干預前55.73±5.19 56.08±4.15-0.372 0.710干預3 個月51.46±4.57 53.55±4.21-2.378 0.019干預1 個月44.21±2.25 43.48±1.91 1.794 0.083 LVEDD（mm）干預1 個月53.33±3.22 54.09±3.57-1.118 0.266 F 時間 F 組間 F 交互6.2312)5.9982)6.0012)F 時間 F 組間 F 交互7.5691)5.7412)5.0032)組別 n F 時間 F 組間 F 交互觀察組對照組50 50 8.3651)9.0211)10.2141)t P干預前5253.78±298.23 5324.17±287.79-1.210 0.233 NT-pro-BNP(ng/L)干預1 個月3223.23±112.24 3202.36±127.89 0.867 0.388干預3 個月1023.89±145.24 2000.76±125.78 35.952＜0.001

3 討論

3.1 家庭賦權方案改善CHF 患者主要照顧者的營養管理能力

本研究的家庭賦權方案可幫助主要照顧者對CHF 營養知識、照護技能以及對患者心理調適等有全面了解和掌握。 醫護人員與照顧者進行深入交流，并建立情感支持，使其調整到積極的心理狀態，發揮其潛能，充滿信心且主動參與照顧患者工作中來；在醫護人員引導下，CHF 患者的主要照顧者接受具體可行的照顧方案培訓，并主動提出照顧CHF 患者過程中的困惑并主動與醫護人員積極探討， 醫護人員綜合評估后引導照顧者調整干預方案；實施營養管理干預時采用通俗易懂的語言，同時結合圖片、視頻、食物模型等方法，讓患者及其主要照顧者對營養知識有更直觀認識，從而將營養知識運用到日常生活中，有利于提升CHF 患者的主要照顧者營養知識、態度及行為；出院后微信平臺的建立和家庭實地隨訪促使照顧者主動與醫護人員、照顧者之間線上和線下相互探討照護問題、交流經驗，院內外賦權的結合使主要照顧者處理和應對各種照顧問題的能力得到逐步提高；通過微信平臺開展居家營養管理，醫護人員可結合當地患者家庭飲食習慣、經濟狀況等，與患者及其主要照顧者共同制訂符合患者及其家庭飲食習慣的營養飲食方案，便于患者的主要照顧者因地制宜選購營養豐富的食材，從而促進照顧者營養攝入的改善。本研究觀察組干預3 個月的主要照顧者營養管理能力相應評分均高于對照組（均P＜0.05），與王碧軒［18］的研究結果相似。 家庭賦權方案的實施可逐步加強照顧者對疾病的認知，挖掘照顧者的潛能，增強其信心與自我效能感，提高其對照護患者的參與度，最終使照顧者的照護能力和實踐技能得到明顯提升。

3.2 家庭賦權方案改善CHF 患者營養改善情況

本研究觀察組干預3 個月的患者營養改善情況優于對照組（均P＜0.05），原因分析如下：CHF 患者照顧者將培訓得到的知識和技能如小噴壺保持口腔黏膜濕潤， 使用檸檬汁刺激患者味覺等解決老年CHF 患者因煩渴、味覺退化導致的食欲下降等問題；照顧者通過學習營養知識，保證CHF 患者長期營養均衡的攝入的同時保證患者低鹽飲食執行率；照顧者及患者居家期間可通過微信隨時向營養師、醫生、及護師咨詢，獲得專業團隊指導患者積極應對居家營養攝入的問題，如患者體位的擺放、食物形態的調適及喂養方式等。 家庭賦權方案的實施讓照顧者監督CHF 患者的營養膳食行為，同時建立實施-監督-反饋-評價機制，讓患者在出院后仍繼續得到優質的居家營養、 飲食護理，使患者的營養狀況相對改善。

3.3 家庭賦權方案可改善CHF 患者心功能

CHF 患者營養不良發生率的降低與家庭成員良好的營養管理能力兩者關系密不可分。 本研究觀察組干預3 個月的心功能指標優于對照組（均P＜0.05），原因分析如下：家庭賦權方案重視并做好CHF 照顧者的營養知識及技能一體化的培訓和管理，使其營養照護水平不斷提高，最終達到改善并維持CHF 患者良好的營養狀況目的［19］。 患者在抗心力衰竭治療的基礎上，結合良好的營養支持可滿足心肌細胞收縮所需能量，能增強心肌細胞營養，從而使心肌收縮力提高［20］；隨著患者的營養逐步改善，免疫系統也逐漸提高，機體消除炎癥因子的水平增強，炎癥反應降低，使體內炎性因子減少，有助于延緩心力衰竭疾病進展，有利于心肌收縮力的增強，從而提高其心功能，促進心功能恢復［21］。

4 結論

盡早對CHF 患者主要照顧者進行全方位的CHF 營養信息及技術支持管理和培訓，讓其熟練掌握心衰營養知識、照護技能等，對改善CHF 患者營養狀態、提高生活質量有重要的臨床意義。本研究制定的家庭賦權營養管理方案不僅有效提高CHF 患者的主要照顧者的的營養管理能力，也可明顯改善患者的營養管理狀況和心功能，有助于減輕社會及家庭的負擔。