老年共病患者出院準備服務方案的建立及應用*

魯先娥，劉夢濤，王玫，樂霄，徐嘉琦，邊家紅，張瑞

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院老年醫學科，湖北 武漢，430030）

老年共病是指兩種或以上慢性病共存于同一個老年人，又稱為老年共存疾病、多種慢性病共存或多病共存［1］。 研究顯示，我國老年共病現象非常普遍，在65 歲以上人群中共病患病率為60%［2］，80 歲以上人群中大于80%，85 歲以上人群中有54%存在4種或以上的慢性病［3］。 而在老年住院患者中共病占比高達91.36%［4］，該類患者出院后30d 內再入院率為20%～22%［5］。 老年共病降低了老年人的軀體功能和生活質量，增加了其失能、衰弱甚至死亡風險，導致了更高的醫療需求，為其家庭帶來了沉重的經濟負擔［6］。為保證患者在不同的居住場所照護的連續性，縮短住院時間，降低再入院率，提高患者自我照護能力及照護者照護能力，最大限度地提高老年患者生存質量，本科室探索了一套科學的老年共病患者出院準備服務方案，自2020 年6 月實施以來取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2019 年6 月至12 月與2020 年6 月至12 月本科室收治的266 例老年共病患者。 納入標準：①年齡≥60 歲；②患有2 種或2 種以上慢性病；③出院準備服務高危人群，篩選判定有后續照護需求或有延遲出院風險因素的患者［7-8］。按照入院時間，將2019 年6 月至12 月就診的老年共病患者138 例作為對照組，2020 年6 月至12 月就診的老年共病患者128 例作為干預組。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組住院期間給予常規護理，即入院時風險評估、住院期間整體護理、出院時行出院指導、出院后隨訪。干預組在常規護理基礎上，依據制訂的出院準備服務方案，給予綜合性、個性化護理，具體措施如下。

1.2.1 組建多學科團隊 建立老年共病患者出院準備服務多學科團隊，討論制定出院準備服務小組成員，該團隊成員有本科室的醫生、護士長、責任護士、社工與院內其他學科專業人員如營養醫師、康復治療師、藥劑師等，鼓勵患者家屬參與，依個性化需求成員可加入老年專科護士如傷口造口專科護士等［9］，為患者提供綜合性、專業性服務。 具體主要職責見表1。

表1 老年共病患者出院準備服務小組的成員以及主要職責

1.2.2 方案的制訂和實施 制定老年共病患者出院準備服務方案流程，見圖1。 根據老年共病患者特點，出院準備服務小組成員通過小組討論，完善老年患者常見疾病照護清單，以及個性化出院準備服務護理方案及出院準備服務核查表。

圖1 老年共病患者出院準備服務方案流程圖

1.2.3 臨床實施方案

1.2.3.1 初篩 在患者入院24h 內進行高危人群篩選，完成常規入院評估，主要關注因素為年齡、日常生活活動能力、管路情況、照護者照護能力、經濟狀況、疾病診斷種類、認知狀況等［8］。

1.2.3.2 復評 在72h 內再次詳細了解干預組患者資料、家庭背景、照護者照護能力等信息，完善老年患者出院準備服務需求程度評估表［10］、老年綜合評估［11］并記錄，根據評估結果，建立患者個人健康檔案，并確定患者出院后主要照顧者以及出院后的轉介意愿。

1.2.3.3 制訂計劃 出院準備服務小組召開個案討論會，根據患者的評估結果、照護問題等在常規護理基礎上制訂個性化的出院準備服務照護計劃并實施。 護理措施主要包括疾病治療護理、老年人常見問題護理、用藥管理、飲食宣教、康復鍛煉、自我照護技巧、照護者能力提升、生活指導等8 個方面。 計劃的擬訂和實施主要分為院內階段和院后階段［12］，保證患者得到全程、全方位的健康管理及延伸護理服務。

1.2.3.4 院內階段實施 出院準備服務小組成員共同協作完成老年常見疾病照護清單、服藥清單、常見護理問題照護清單、防衰弱功能鍛煉操、飲食處方等的制作。 實行首診負責制，責任護士全程參與，以培訓示范、圖冊宣教、視頻觀看、一對一指導、集體與個體相結合的形式提供出院準備服務。①患者：臨床癥狀治療及護理，按照疾病照護清單給予指導；藥物管理訓練，運用服藥清單使患者及照護者掌握正確的服藥方法和技巧，正確識別藥物的治療作用與不良反應；自我照護技巧培訓，包括個人衛生習慣的訓練、合理膳食及適當運動的方法掌握，適當的社會康復訓練（老年肌力平衡訓練操、防失能功能鍛煉等）；適應社會相關知識的宣教；出院前1w，運用出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）［13］對患者進行評價，根據結果調整出院計劃，評分較低者給予相應的強化教育，幫助其掌握自我護理技巧，使其充分做好出院前的準備；出院前1d，運用RHDS 對患者再次進行出院前評價，了解其服藥依從性、自我藥物管理能力、日常生活照護能力等，行個性化出院準備服務知識宣教。 ②照護者：患者入院當天，責任護士向照護者宣教出院準備服務理念，每天以文字、圖片、圖譜、一對一指導、短視頻等形式宣教疾病相關知識，包括基本知識、用藥指導、自我調節及康復訓練、輔具的使用、家庭適老化環境的改造等，指導提升其照護能力；依據科室制訂的照護者能力提升項目計劃，根據患者照護需求，每周運用Teach-back 法［14］了解照護者掌握照護相關知識的程度，及時糾正其錯誤的護理觀念和不恰當的護理措施，幫助其掌握家庭護理的技巧。

1.2.3.5 轉介及院后階段實施 出院前結合患者的病情與意愿選擇合適的轉介機構，為患者提供轉介資源，協助患者聯系轉介機構，由管床醫生與轉介機構醫生聯系并討論后續治療方案。 對于回歸家庭的患者：①告知家屬準備出院后必要的居家護理用品，教會患者和家屬自我監測血壓、血糖的方法。②出院前由專職護士進行適老化居家環境的講解，并進行有效的答疑、指導，提出改善意見；出院當天由出院準備團隊醫生、護士同時進行出院前健康教育。③建立隨訪微信群，由護士對患者從醫院轉歸至居家進行后續追蹤，使患者出院后能得到家庭和社會支持及延續性的照護。

1.3 評價指標

分別于出院前1d 對患者進行RHDS 評價，并在出院后30d、6 個月、12 個月進行追蹤隨訪，評價工具和隨訪內容如下。

1.3.1 RHDS RHDS 是2007 年由WIESS 等［13］編制，用于評估患者可感知的出院準備情況，共包括4個維度，23 個條目［15］。 本研究采用何丹等［16］修訂的本土化RHDS。 該量表共包括個人狀態、適應能力、 預期性支持3 個維度，12 個條目。 每個條目計0～10 分，“0 分”代表一點都不知道、完全不可以，“10 分”代表完全知道、完全可以，總分為0～120 分。得分越高，表明患者的出院準備度水平越高。條目均分＜7 分表示出院準備度水平較低；≥7 分表示出院準備度水平較高。 本研究中量表的Cronbach’s α 系數為0.89。

1.3.2 家庭照護能力量表 本研究采用JIN 等［17］漢化修訂后的日本家庭照護能力量表，該量表分為家庭照護認知能力、家庭凝聚力、家庭支援能力3個維度，共10 個條目，主要內容包括對疾病知識的理解、照護者時間、家庭照護替代能力、家庭環境、周邊支援能力等，體現了照護者需掌握的相關照護知識。 采用Likert 5 級計分法，總分10～50分，得分越高，代表家庭照護能力越強。本研究中量表Cronbach’s α 系數為0.78。

1.3.3 追蹤隨訪 由責任護士分別于患者出院后30d、6 個月、12 個月定期隨訪患者，并登記反饋居家訪視及隨訪結果，隨訪內容包括兩組患者的照護者能力、營養狀況、服藥能力、生存質量，出院后30d、6 個月居家負性事件跌倒發生情況，30d、6 個月、12個月內再入院率，對于患者或照護者存在的問題可繼續給予指導。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（x ± s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院準備度比較

出院前1d，兩組老年共病患者RHDS 得分比較見表2。由表2 可見，干預組RHDS 總分以及個人狀態、適應能力、預期性支持各維度得分均高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（均P＜0.001）。

表2 兩組老年共病患者出院準備度量表得分比較（分，±s）

表2 兩組老年共病患者出院準備度量表得分比較（分，±s）

組別 n 個人狀態 適應能力 總分預期性支持對照組干預組138 128 t P 22.32±4.03 26.76±3.46 26.58＜0.001 34.34±6.23 41.25±6.80 23.74＜0.001 34.20±2.79 37.68±3.82 23.35＜0.001 90.86±3.42 105.69±6.07 67.40＜0.001

2.2 兩組患者住院時間比較

干預組老年共病患者的住院時間為（11.13±1.02）d，明顯少于對照組的（12.88±2.42）d，兩組比較，差異有統計學意義（t=8.069，P＜0.001）。

2.3 兩組患者出院后再入院率比較

兩組老年共病患者出院后再入院率的比較見表3。 由表3 可見，干預組出院后30d、6 個月、12 個月內再入院率均明顯低于對照組（均P＜0.001）。

表3 兩組老年共病患者出院后再入院率比較（n/%）

2.4 兩組患者出院后居家負性事件跌倒發生率比較

兩組患者出院后居家負性事件跌倒發生率比較見表4。 由表4 可見，干預組出院后30d、6 個月跌倒發生率均明顯低于對照組（均P＜0.001）。

表4 兩組老年共病患者出院后居家負性事件跌倒發生率比較 （n/%）

2.5 兩組患者照護者家庭照護能力比較

出院后30d，干預組照護者的家庭照護能力量表得分為（48.75±15.55）分，明顯高于對照組的（36.68±12.40）分，兩組比較，差異有統計學意義（t=4.340，P＜0.001）。 與家庭照護能力量表總分的中間值相比，兩組患者家庭照護能力均處于較高水平。

3 討論

3.1 老年共病患者出院準備服務方案的必要性和意義

我國是全球老年人口最多且增速最快的國家［18］，老年人受生理和病理雙重因素的影響，共病患病率普遍高于人群平均水平。 提示以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質以減少和預防老年慢性病的發病率、殘疾率和死亡率，提高老年共病患者的健康結局具有重要的意義。 黃瓊等［19］認為，老年共病患者的有效管理不是以治愈為目的，而是將功能維持在一個滿意的狀態，使其處于基本正常的生活狀態。 患者從城市大醫院轉入合適的下級醫療機構或慢性病醫療機構，如何保證患者在不同機構受到持續性和完整性的照護，成為亟待解決的重要 問題［20］。

3.2 出院準備服務方案可提高患者的出院準備度

本研究結果顯示，干預組患者出院前1d 的RHDS總分及各維度得分均較對照組提高（均P＜0.001），這證實出院準備服務方案的實施有利于提高老年共病患者的出院準備度。 NOWAK 等［21］認為適宜的出院 準備服務可抵消早期出院帶給患者的不確定感及未滿足的信息需求。 從入院即開始的出院準備服務干預，在一定程度上“延長”了患者及其照護者準備出院的時間，也增強了其提前準備出院的意識。 美國醫療研究與質量局提出的出院計劃，強調了出院準備過程中患者及其照護者充分參與的重要性，也確定了以患者為中心的護理核心為尊重、信息共享、參與及協作［22］。本研究基于老年共病患者的管理，成立出院準備服務小組，對老年共病患者的特異性支持照護需求進行評估，遵循整體護理工作程序，制定和實施出院準備服務照護計劃：在院內階段，主要關注于住院期間患者照護需求的滿足及出院后照護技能的訓練；在院后階段，確認患者后續轉介方向以及出院后持續追蹤護理。以患者為中心，考慮到每例患者生理、心理、社會狀態、生活型態等多方面的問題與需求，從而使其在對回歸家庭、回歸社會能力進行感知評價時，認為已做好出院準備，順利完成了由醫院到家庭或其他轉介機構的過渡。

3.3 出院準備服務方案在縮短住院時間的同時降低再入院率

本研究顯示，對干預組患者實施出院準備服務方案，運用多學科團隊整合醫療資源，患者的住院時間為（11.13±1.02）d，較對照組明顯縮短，干預組30d、6 個月、12 個月內再入院率均低于對照組（均P＜0.001）。原因在于實施出院準備服務方案時，抓住幾個關鍵點：①入院時即為患者出院后的護理做好鋪墊；②建立以醫護合作為主導的多學科團隊，依據評估結果有計劃地開展服務方案并有效落實，縮短住院時間；③了解患者家庭關系，確定長期主要照護者，評估照護者照護能力，系統培訓照護者照護知識及技能；④患者出院前確定患者轉介意向和居家環境安全，降低出院后居家負性事件的發生；⑤出院前1d 對患者進行出院準備度的有效評估，可有針對性地動態調整教育指導及護理措施［19］，依據患者出院準備度情況給予持續追蹤護理。

3.4 出院準備服務方案可降低老年患者居家負性事件跌倒的發生

本研究結果顯示，干預組出院后30d、6 個月跌倒發生率均顯著低于對照組（均P＜0.001），與陳翠萍等［23］報道結果接近。在出院準備服務方案中，出院后按需給予的延續性隨訪服務確保了老年共病患者在醫療環境轉換后持續接受照護指導及保持溝通，醫護人員充分了解患者出院后的適應狀態、康復鍛煉情況及返家后遇到的問題，并及時給予針對性指導，從而改善了出院結局。

3.5 出院準備服務方案可提高照護者的家庭照護能力

研究結果顯示，干預組家庭照護能力較對照組有明顯的提高（P＜0.001），家庭照護能力量表得分為（48.75±15.55）分，處于較高水平，這與照護者在醫院接受專業性的技能學習有關。 照護者的照顧支持與情感支持對于老年共病患者出院后的長期康復與生活質量起著重要的作用。 照護者不僅要承擔患者的飲食照護、輔助運動等常規護理，還要掌握用藥、皮膚護理、輔具的使用等。 出院準備服務方案于患者住院期間集中實施對照護者的培訓和宣教，通過制訂的照護者能力提升項目計劃，了解其照護知識及技能掌握情況，并結合患者的照護需求，提供個體化指導，有效提高了照護者的家庭照護能力。

4 結論

實踐證明，對老年共病患者實施出院準備服務計劃，構建老年共病患者出院準備服務方案，可提高患者的出院準備度，縮短平均住院日，降低出院后再入院率和居家負性事件發生率，同時提升照護者的家庭照護能力，從而提高患者的生活質量。 由于本次研究范圍局限于一所三級甲等綜合醫院，可能存在選擇偏倚。 今后可適當延長隨訪時間，以評估該方案帶來的長期效果；此外，也應深入探討開發和建立依托于智慧醫療系統的出院準備服務相關路徑或程序。