內鏡黏膜下剝離術在早期胃癌患者中的應用

黃文寶 陳俊杰 許秋泳 黃偉平 蒲蕙

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，當前胃癌已逐漸呈年輕化發病趨勢。食欲不振、腹脹、上腹隱痛為其主要癥狀，且隨著疾病的發展腫瘤破裂出血后，患者可能出現便血或嘔血情況，嚴重影響生活質量，威脅生命[1-2]。及早發現及治療對提高患者生存質量具有重要意義[3]。胃癌根治術為當前重要治療手段，而部分患者術后生活質量改善情況不佳，且術后并發癥及復發率均偏高，其創傷面積大也會在一定程度上增加術后病死率及并發癥發生率[4]。因此尋找科學、有效的治療方式是臨床研究重點。隨著內鏡技術的發展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐漸廣泛應用在臨床上，可通過內鏡對腫瘤進行局部切除，術后恢復快、疼痛較輕、并發癥少[5]。當前已有研究提出ESD在早期胃癌中療效較佳[6]。但較少研究分析該術式對患者術后胃蛋白酶水平及復發率等的影響，故本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年1月福建醫科大學附屬漳州市醫院進行治療的92例早期胃癌患者。納入標準：（1）均診斷為早期胃癌[7]；（2）超聲內鏡或胃鏡顯示腫瘤組織未累及肌層；（3）符合手術指征。排除標準：（1）合并其他腫瘤；（2）潰瘍型未分化癌；（3）臨床資料不完整。根據信封法將其分為試驗組（n=46）和對照組（n=46）。其中試驗組男24例，女22例；年齡35～76歲，平均（55.47±5.21）歲；腫瘤直徑0.8～2.3 cm，平均（1.54±0.21）cm；腫瘤部位：21例胃竇，10例賁門胃底，15例胃角；病理分型：7例低分化，14例中分化，25例高分化；浸潤深度：黏膜下、黏膜內分別5、41例。對照組男25例，女21例；年齡35～75歲，平均（55.49±5.36）歲；腫瘤直徑0.8～2.3 cm，平均（1.55±0.22）cm；腫瘤部位：22例胃竇，11例賁門胃底，13例胃角；病理分型：8例低分化，15例中分化，23例高分化；浸潤深度：黏膜下、黏膜內分別6、40例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經倫理委員會批準，患者均知情并同意參與本研究。

1.2 方法

兩組完成相關入院檢查后給予全身麻醉。對照組給予胃癌根治術治療。穿刺，隨后建立氣腹壓力，采用四孔法將操作器材及腹腔鏡放置入其中，并觀察病灶情況（于腹腔鏡下），依據患者腫瘤實際情況選擇合適術式，采用近端切除、全胃切除治療胃中上部腫瘤，采用遠端切除胃下部腫瘤，且需在腫瘤充分暴露后進行手術切除，阻斷胃部周圍血液循環，切斷、結扎胃網膜血管，并對周圍淋巴進行清掃，在切除腫瘤后給予止血、沖洗、縫合，并在術后放置引流管。試驗組給予ESD治療。麻醉生效后于內鏡輔助下在病灶表面噴灑靛胭脂（0.1%～0.4%）染色，對病灶范圍進行分析，在病灶邊緣0.5～1.0 cm處做電凝標記，并應用靛胭脂+腎上腺素+氯化鈉混合液進行多點注射，并使用針形切開刀切開病變邊緣，應用IT刀環繞病灶切開，剝離黏膜下層，至剝離病灶組織，同時對黏膜下進行多次注射，并在術中及時止血保證術野清晰，創面有小血管暴露，則需采用氬離子血漿凝固處理，若存在明顯裂孔或腔外脂肪，則需給予止血鉗夾閉，測量病灶大小，固定并送病理檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：依據文獻[8]比較兩組術后1個月臨床療效，治愈為經手術切緣檢查顯示無腫瘤細胞存在，且胃蛋白酶指標恢復正常水平；有效為經手術切緣顯示殘留少量腫瘤細胞，且胃蛋白酶指標恢復正常水平；無效為經手術切緣顯示有病變部位黏膜層下有淋巴或血管浸潤，需要再次給予手術治療。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）圍手術期指標：記錄兩組整塊切除率、治愈性切除率、術中出血量、手術時間、住院時間、腸鳴音恢復時間。整塊切除：指滿足病變整塊切除，腫瘤直徑在2 cm以下，分化型癌，深度為pT1a，術后病理提示水平切緣及垂直切緣陰性，無淋巴及血管浸潤[9]。治愈性切除：病灶整塊切除，大小在2 cm及以下，水平切緣及垂直切緣均為陰性，無合并潰瘍，且無脈管浸潤的分化型黏膜內癌[7]。（3）相關因子：抽取兩組術前及術后血清，采用型號為BS-400全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），ELISA法檢測糖類抗原125（CA125）、糖類抗原 724（CA724）、表皮生長因子（EGF）及胃泌素-17（G-17）水平。（4）炎癥因子：應用ELISA法檢測兩組術前及術后炎癥因子水平，包括超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（5）胃蛋白酶指標：采用化學發光法檢測兩組術前及術后胃蛋白酶原指標，包括胃蛋白酶原比值（PGR）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）。（6）并發癥：記錄兩組術后1個月內并發癥（胃食管反流、腸粘連梗阻、幽門狹窄、胃出血、切口感染、賁門胃底部穿孔）發生率。（7）生存率：比較兩組術后1年生存率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，無序分類資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術期指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、腸鳴音恢復時間均優于對照組（P＜0.05），兩組整塊切除率及治愈性切除率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組相關因子比較

術前，兩組CA125、CA724、EGF、G-17水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后，兩組CA125、CA724、EGF、G-17水平均顯著降低，且試驗組CA125、CA724、EGF、G-17水平均低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組相關因子比較（±s）

表3 兩組相關因子比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 CA125（U/ml）CA724（U/ml）EGF（μg/ml）G-17（pmol/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后試驗組（n=46） 85.46±7.21 20.36±2.14* 31.26±2.17 10.33±1.05* 1.81±0.26 0.84±0.15* 21.55±2.03 14.26±1.05*對照組（n=46） 85.69±6.21 27.41±2.19* 31.29±2.33 16.59±1.21* 1.83±0.25 1.26±0.35* 21.56±2.33 17.64±1.21*t值 0.164 15.616 0.064 26.502 0.376 7.897 0.022 14.309 P值 0.870 0.000 0.949 0.000 0.708 0.000 0.983 0.000

2.4 兩組炎癥因子比較

術前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著降低，且試驗組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組炎癥因子比較（±s）

表4 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）術前 術后 術前 術后 術前 術后試驗組（n=46） 21.46±2.33 12.67±1.45* 71.86±5.21 34.29±3.15* 23.14±2.06 15.47±4.21*對照組（n=46） 21.49±2.51 16.53±1.14* 72.03±6.37 36.49±5.21* 23.59±2.33 17.16±4.31*t值 0.068 16.210 0.160 2.799 1.121 2.173 P值 0.946 0.000 0.873 0.006 0.265 0.032

2.5 兩組胃蛋白酶指標比較

術前，兩組PGR、PGⅠ、PGⅡ水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后，兩組PGR、PGⅠ水平均顯著升高，PGⅡ水平降低，且試驗組PGR、PGⅠ水平均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組胃蛋白酶指標比較（±s）

表5 兩組胃蛋白酶指標比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 PGR PGⅡ（μg/L）PGⅠ（μg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后試驗組（n=46） 3.21±0.15 6.71±0.26* 21.26±2.33 14.01±1.21* 67.59±5.22 95.64±5.31*對照組（n=46） 3.24±0.16 5.69±0.41* 21.28±2.41 16.47±1.33* 67.54±6.23 85.64±5.29*t值 0.928 14.249 0.041 9.279 0.042 9.049 P值 0.356 0.000 0.968 0.000 0.967 0.000

2.6 兩組并發癥比較

試驗組術后1個月并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組并發癥比較[例（%）]

2.7 兩組生存率比較

對患者進行隨訪，試驗組術后1年生存率為100%（46/46）；對照組術后1年生存率為97.83%（45/46），兩組生存率比較差異無統計學意義（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 討論

隨著醫療技術的發展，近年來，胃癌檢出率明顯提升，而早期診斷、防止腫瘤擴散是改善胃癌患者預后的關鍵。保留胃功能手術較為保守，效果尚佳，但患者術后恢復時間較長，且部分患者還需要進行二次手術，限制其臨床應用；縮小胃切除范圍根治術，極易出現淋巴結轉移，影響術后恢復；早期胃癌根治術可保證最有效的切除，但需要進行淋巴結清掃，且術后創傷會影響患者恢復情況，因此尋找科學、有效手術方式是臨床亟待解決問題之一[10-12]。

ESD是一種在內鏡輔助下，一次性切除早期胃癌的術式。本研究發現兩組總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示采用ESD及胃癌根治術治療早期胃癌效果相當。本研究中試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、腸鳴音恢復時間均優于對照組（P＜0.05），兩組整塊切除率及治愈性切除率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌更能有效減少術中出血量，縮短手術時間及住院時間，分析可能是因為ESD為微創操作，創傷面積小，患者術后恢復期短。本研究發現術后，試驗組CA125、CA724、EGF、G-17水平均低于對照組（P＜0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌能有效促進相關因子水平恢復，分析可能是因為ESD可進行位點治療，完全切除病變，并避免腫瘤細胞在周圍區域播散種植，降低腫瘤相關因子水平[13-14]。本研究發現術后，試驗組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌能有效減輕機體炎癥反應，分析可能是因為ESD對患者創傷較小，炎癥反應程度較輕，且在內鏡的輔助下，能避免損傷周圍組織器官，減輕應激反應[15]。有研究提出，在致癌因子作用下，早期胃癌患者胃底腺主細胞及黏液頸細胞PG基因受損，表現為PGⅠ減少，PGⅡ升高[16]。本研究發現術后，試驗組PGR、PGⅠ水平均高于對照組，PGⅡ水平低于對照組（P＜0.05）。分析可能是因為ESD可最大限度保留胃部正常結構，能有效改善胃壁受損病理結構，并促進患者胃黏膜功能恢復，因此胃蛋白酶功能也隨之恢復較佳[17-18]。本研究發現試驗組術后1個月內并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。提示采用ESD治療早期胃癌可有效降低患者術后并發癥。分析可能是因為ESD治療，針對部分面積較大、不規則形態的深度早期胃癌，切除率良好，進一步減少術后復發，另外ESD為微創操作，能極大程度降低對患者胃部組織、器官的損傷，減少并發癥發生[19-21]。本研究中兩組術后1年生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示采用ESD治療不會影響短期內生存質量。

綜上所述，ESD與胃癌根治術治療早期胃癌均具有一定效果，但ESD治療可有效降低血清炎癥因子及相關因子水平，促進胃蛋白酶水平地恢復，降低并發癥發生率及復發率，可為臨床治療提供指導意義。