基于湖南普惠型保險“共性”“個性”問題新出路探析

周 好，林 雪

(保險職業學院，湖南 長沙 410114)

1 新時期普惠型保險發展現狀

1.1 “惠民保”發展現狀及其特點

“惠民保”之所以在近兩年來成為“網紅保險”，一是離不開國家政策支持，二是產品具有“普惠性”。2020年3月，中共中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提到：發展補充醫療保險、商業健康保險成為我國建立健全多層次醫療保障體系的重要抓手。同年，據銀保監會數據顯示，共有23省82個地區179個地市推出城市定制型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。2021年，銀保監會發布了《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，要求切實提高人民群眾的醫療保障水平。以上政策向民眾發出了普惠型保險長效發展下的良好信號。

“惠民保”的優勢體現在其“普惠性”。宋占軍等(2020)針對“普惠性”談到：“惠民保”的“普惠”具體表現為兩點，一是在覆蓋范圍上，凡是參加基本醫療保險、公費醫療的人群都可投保，不限年齡、不限職業、不限健康狀況，這種投保門檻基本囊括了一個城市的所有人群。二是在產品定價上，各城市“惠民保”基本都在百元以內，保險公司的經營秉持著保本微利的原則，盡量讓利于客戶[1]。由此可見：“門檻低、保費低、高保額”是民眾選擇參保的重要原因之一。

基于此，“惠民保”依靠政府做到了高覆蓋率，一定程度上實現了政府、保險公司及第三方公司、民眾等多方共贏，主要體現在以下兩方面：①依靠政府背書，利于健全多層級醫療保障體系、“十四五”時期下鼓勵發揮市場主體作用，推崇主動創新。該產品的低價格、高保額的優勢降低了投保門檻，在多層次醫療保障體系中處于補充性地位，精準保障因重大疾病帶來的大額醫療費用風險，一定程度上為政府降低了經濟負擔。②便于保險公司進行二次拓客、第三方公司充分發揮價值。許多保險公司即便是在虧損的情況下依然不斷加入“惠民保”，目的就是進行有效的二次拓客來實現正盈利。處于發展上升期的“惠民保”未來給保險公司帶來的隱形價值，需要后續根據理賠情況、投保人群等信息對保險公司進行長效追蹤；另外，健康管理公司這類第三方平臺在此當中也發揮了價值，可以為保險公司進行有效的風控。

1.2 湖南“惠民保”的產品基本特征分析

湖南“惠民保”從參保情況來看，屬于中間地帶，廣東、浙江、江蘇、山東處于全國前列的位；但從產品數量上來看，處于全國前列。

(1)從產品數量看：截至2021年10月，湖南省有8款“惠民保”產品，全省均已上市，價格在49～139元不等。其中三款以“湖南”起頭的產品全省人員皆可參保，長沙地區可參保湖南湘惠寶、湖南全民保、湖南愛民保、長沙星惠保、長沙民生寶、長沙惠民保(產品名)六款產品，株洲、邵陽各有一款地市產品，其余十個地級市均沒有自己的專屬城市產品。

(2)從運營模式看：按照政府參與程度可分為淺層參與和深入參與(見表1) 。深入參與由當地政府或醫保局直接參與設計，得到政府的大力宣傳，部分地區要求半強制購買，例如深圳，所以其參保人數超750萬。淺層參與主要由金融局、扶貧辦、銀保監局等政府部門作場外指導，有一部分險企邀請行業組織、公益基金擔任指導單位。目前省內沒有一款完全深入參與(僅無半強制購買)的產品，僅有一款2021年才上市，由湖南省醫保局、長沙市醫保局直接指導的長沙惠民保(產品名稱)，繳費方式相較于其他產品的自費投保外，可從醫保賬戶劃扣。

表1 運營模式

(3)從保障責任看：惠民保類產品特點為“投保門檻低、保費低、高保額、高免賠額”。從產品本身來說，目前市面上的產品大部分只報銷社保內用藥且設置了高免賠額，保障內容是有限的，大部分賠付比例處于70%～80%，僅有少部分產品具有社保外用藥，一般門診又不在保障范圍，所以主要是針對患重病、醫藥費高、需要住院的患者。

2 湖南普惠型保險面臨的“共性”問題

2.1 高免賠額、賠付難、本質是“補充型”險種

從產品屬性角度來說，“惠民保”本質是“補充型”商業保險的一種，具有“低保費、高保額、高免賠額”等特點。值得注意的是，市面上的產品大部分只報銷社保內用藥；而高免賠額的含義則是醫保報銷完之后還需要減掉免賠額才能報銷。誠然，設置高免賠額的目的是提高理賠效率，節約理賠成本。產品主要是針對患重病、醫藥費高的患者，所以應當正確看待產品本身的屬性。

2.2 參保率不高、保險公司盈利難，能否實現可持續性發展

“惠民保”是否能夠盈利跟參保率有密切的關系。孫巧慧(2021)談到：保險是基于大數據法則運作的，較低的參保率可能會出現參保人群結構和實際人口結構不一致，實際賠付率與理論計算賠付率不符，從而導致定價不準確，難以做到可持續經營[2]。根據行業調查顯示，一般一個地區的產品投保率要達到30%以上才能維持有效經營，70%～80%以上才能實現盈利，如今多省市的參保率僅為10%左右。截至2020年湖南全民保的參保人數為80萬，而全省醫保人數多達數千萬，很大程度上是宣傳力度不夠。2021年7月上市以來“長沙惠民保”不到兩個月已超50萬人，以2020年人數數據看，長沙市職工參保人數為305.58萬，靈活就業32.4萬，省本級參保人數近64萬，政府強力指導下的產品能極大提高參保率。

據平安證券2021年2月發布的行業深度報告所示：此類產品因為免賠額較高，總體賠付可控，出現大幅虧損的可能性不大，公司應當積極落實二次開發，例如自上市以來一直處于虧損狀態的深圳惠民保承保率已超50%，已上線7年。其承保公司“平安養老”利用對客戶資源的有效二次開發，拓展了約3000萬元規模的百萬醫療和重疾險業務，為此類產品可持續性的發展帶來了信心[3]。

部分公司夸大宣傳，使政府與承保公司均存在“聲譽風險”“政府指導”“高保額”“帶病投保”等關鍵詞常被運用到宣傳頁面。前文運營模式中談到過有一些商業自主經營的產品在宣傳時就戴上了“政府指導”的帽子，對惠民保產品的發展也造成了一定程度的影響。

第三方公司作用不突出，增值服務的實際效用有待加強。近年來，各保險公司將健康管理手段融入健康保險當中，降低賠付比的同時，增強與客戶的粘性，打破客戶只在“理賠時才有用”的固有思維。針對增值服務，應當在售賣之初就要進行有效宣傳，即建立起與客戶切實的可鏈接的方式，許多客戶并不明白如附贈的健康管理服務究竟如何使用。

3 湖南“惠民保”的個性問題

3.1 “一城一策”下長沙同質化產品過多

湖南省普惠型產品集中在以省會城市長沙發展，省本級或長沙醫保保民有六種產品可以選擇，是目前省會城市以上產品數量最多的。誠然，鼓勵各公司更新迭代新產品，進行良性競爭，可以給保民提供更多差異化的選擇。但過多同質產品會讓民眾產生“選擇困難癥”，各種類似的產品名會讓民眾腦海中缺乏特有的權威性。另外，此類產品屬于報銷型險種，不屬于提前給付型。不懂得看條款的民眾會存在重復投保的情況，即便是保險人發生了范圍內的醫療費用，扣除免賠額度之后，可以在最高賠付限額內進行多次報銷，因產品同質化的問題，重復投保的報銷比例也不會有太大的變化。同時，同質化產品不利于相關數據統計與風險測算，縱觀全國市場，例如投保率高的廣東、浙江、江蘇、山東等地區產品種類反而數量不多。

3.2 政府深度參與的產品不多，地級市產品單一

惠民保產品具有特殊性，政府的參與度可以極大提高參保率，僅僅依靠場外援助很難實現該產品的“普惠性”中的“普”，地級市推廣就會更加艱難。雖然湖南省內全部上線惠民保產品，但是除去長沙、株洲、邵陽外，其他城市沒有定制產品，只能購買湖南湘惠保和湖南全民保，湘惠保限制只能70歲以下人員購買。2021年10月22日，全省可購買愛民保上市，一定程度上解決了除長沙外其他地市的投保需求，產品發售五天人數便突破50萬，由此可見，地市對補充型醫療險的需求量是很大的。

3.3 獨一家承保產品在長期發展中要及時把控風險系數

縱觀省內8款產品，湖南湘惠保、湖南愛民保和長沙惠民保是多家公司合作，湖南全民保是由太平洋人壽和財險一起承保，其余均只由獨一家公司承保。泰康人壽承保長沙星惠保，平安養老承保株洲神農保，平安財險承保長沙民生保，吉祥人壽承保邵陽吉湘保。隨著“惠民保”進入到發展新階段，獨一家公司承保在“惠民保”產品中要及時把控風險系數。一方面對于公司來說，若參保率得不到提高，亦或者賠付率極高或極低，產品遲早面臨下架的可能；另一方面對于民眾來說，無法得到保證續保，勢必會成為不參保的因素之一。

4 湖南“惠民保”發展新思路

4.1 政府部門加強監管，關注可持續經營，提升參保率

此類產品對政府的依賴性強，所以應當加強監管力度，保險公司自身也要加強合規意識。2020年，多家媒體發布了“益惠保”落地湖南益陽，但后續未見其真正上市，所以因產品原因不能上市或是產品等多方問題停售，并非壞事，而是為了惠民保能夠長期可持續經營。保險公司要堅持保本微利的原則，為民眾提供風險可控范圍內最全的保障，加強二次轉化率，最終實現“惠民保”長效發展。

保險公司可以加強與醫保局的信息互通，提供各類數據以及共同優化理賠服務體驗。基本醫療保險大數據涵蓋了整個參保群體的醫療數據，利用這些有效的數據，保險公司能夠更好地設計出符合當下市場與環境的產品。王怡諾等(2021)就曾提到：精確、有效的數據是產品設計和健康管理的有力支撐，對差異化的產品、服務設計及控費優化至關重要。然而，由于醫保部門和保險公司對基礎數據的共享利用程度不足，進一步加劇信息不對稱，因此也會造成普惠型商業健康補充保險產品的設計缺少一定合理性[4]。

4.2 與險企加強合作，升級產品、積極開發地級市專屬產品

全國發展趨勢由一線城市向二三線蔓延，但是目前市面上保障全且性價比高的產品以二三線城市居多，例如：“醫保目錄范圍內自付部分”報銷條件最好之一是寧波工惠保，除去2萬元的免賠額，醫保范圍內住院花費(含特殊門診)100萬元保額，100%比例報銷。“醫保目錄范圍外自費部分”報銷條件最好之一有蚌埠主辦的蚌惠保，除去2萬元免賠額，100萬元保額醫保范圍外住院花費80%比例報銷。由此可見，地方相對于省會城市來說，人口流動性小且基數小，能夠更好地結合當地經濟政策、醫療費用水平、基本醫保政策進行數據分析。險企和壽險企業可加強合作對產品進行升級迭代，積極開發地級市專屬產品。

4.3 多方宣傳，積極發揮第三方公司作用

加大宣傳力度，政府部門可以多舉辦各類公益活動，這樣能加深民眾的信任感，運用實際案例進行細化宣傳，宣傳時應當積極解釋“免賠額”“特藥”等術語，用更加通俗易懂或者故事化的方式讓民眾能夠全方位認識產品。加強第三方公司的作用，例如經代公司的營銷平臺與強大流量、健康管理增值服務的有效落地，例：可詳細解釋增值服務中的“二次診療意見”“慢病管理”的具體實踐意義，都是提高參保率，助力于二次拓客的直接途徑。