“全科醫學概論”線上線下混合式教學模式探索

張陽陽，李妍妍，張一清

（南京醫科大學第一附屬醫院 a.全科醫學科；b.康復醫學科,江蘇 南京 210029）

2018年國務院辦公廳發布的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，要求高等醫學院校高度重視全科醫學學科建設［1］。南京醫科大學于2016年面向臨床醫學專業開設了“全科醫學概論”課程。目標是通過教學使學生掌握全科醫學基本理論及概念，熟悉以人為中心、體現全人照顧的服務模式，了解全科醫生的工作內容和方法，為將來從事全科醫學工作打好基礎。2019 年10 月《教育部關于一流本科課程建設的實施意見》中提出要建成一流本科課程的基本原則：（1）提升課程高階性。課程目標要做到知識、能力、素質的有機融合,培養學生解決復雜問題的綜合能力和高級思維。（2）突出創新性。教學內容要體現出前沿性與時代性,教學方法要體現出先進性和互動性,推進現代信息技術與教學的深度融合。（3）增加挑戰度。課程設計增加研究性、創新性、綜合性內容，加大學習投入，科學“增負”，嚴格進行考試考核評價［2］。在“全科醫學概論”課程中開展混合式教學改革已是大勢所趨。

一、“全科醫學概論”的教學現狀

“全科醫學概論”課程采用傳統的以教師為中心的“單向灌輸式”教學模式存在一定的局限性，制約了教學效果的提升。（1）時間和空間的局限性。由于目前采用線下課堂教學模式，理論性較強，很難在有限的學時內對全科醫學相關理論有深入的探討和研究，學生是否理解、掌握程度如何很難保證。由于是線下課堂教學，學生需進入教室聽課，學習自由度受到限制，不能隨時隨地學習。（2）互動性不強，學生學習相對被動，課堂上仍然以老師教為主導，弱化了以學生為中心的教學理念，學生的學習動力和專業志趣不能被激發出來［3］。（3）考核過程簡單，采用期末閉卷考試，試題以考查識記內容居多，不利于學生實際運用能力的培養。

二、開展線上線下混合式教學的意義

實行線上線下混合式教學的優點是能夠充分利用線上與線下教學的長處，兩者優勢互補，共同提升了教學質量。（1）教學視頻內容豐富，多采用動畫設計，趣味性強，提高了學生的學習興趣。（2）在線學習不受時空約束，學生可以按照自己的時間自由制訂學習計劃，師生可以通過平臺討論區隨時就疑難困惑進行交流、討論，有助于提高學生的思考能力。（3）通過課前在線學習，學生具備了一定的知識基礎，有利于課堂教學效果的提高，同時課堂教學拉近了師生之間的距離，師生可以面對面討論，教師可以根據課堂氛圍隨時調整教學進度。

三、“全科醫學概論”線上線上線下混合式教學設計

（一）線上教學設計

《全科醫學概論》是人民衛生出版社第五版教材，涵蓋十個章節，其中第一章至第七章包含全科醫學概述、基本原則及人文精神等，理論性較強。建設線上教學慕課之前要先將章節的知識點模塊化，根據教學大綱制定學習目標、安排學習內容、布置課后作業等內容，制作相應的PPT課件，錄制教學視頻，實現網絡授課。課程始終強調培養學生的全科理念、全科思維，重視以學生為中心的自主學習模式，學生課前在網絡平臺上進行預習，熟悉《全科醫學概論》各章節相關知識及技能，明確重點和難點，為更好投入線下學習打下了良好的基礎；同時大大節省了課堂授課的時間，將更多的時間用于課堂上師生之間、生生之間的討論和交流。線上教學中教師可以安排一些作業、知識測試題，幫助學生進行鞏固復習，用于測試學生自學的效果，便于教師掌握學生的學習情況，在課堂教學中予以重點講解和補充。教師也能夠及時對學生提交的作業和測試進行評價，并將其作為過程性綜合評價的依據。課后，學生依據自身學習效果可以隨時在線上平臺反復自學，加深理解，還可以在線上討論區與教師進行深入討論和交流，不斷優化和豐富線上教學資源。

第八章《全科醫學的科學研究》，讓學生提前在線上自學本章節基本內容，線下指導學生完成一份完整的課題設計，提高學生的科學研究能力。

第九章《全科醫生的臨床診療思維》，概念抽象，理論性較強，鼓勵學生先線上自學本章內容，在線提交疑惑或問題，以便教師及時掌握學生提出的共性問題及學習情況，組織線上或線下答疑解惑。教師可以采用以案例為中心、問題為基礎的教學法，更加生動具體闡述全科醫生的臨床診療思維，使學生理論聯系實際，提高學習能力及教學效果［4］。比如在線列舉一例青年消化道出血案例，要求學生自學完本章內容后，運用全科臨床診療思維明確該例患者消化道出血的病因。比起抽象的理論，案例教學更能激起學生的學習興趣。學生還可以在線通過觀看教師展現的病因推理過程來闡述全科醫師的臨床診療思維，在排除危及生命的重癥后，學會運用疾病的概率大小進行推斷，即考慮常見病、多發病，最終確診為消化性潰瘍所致消化道出血。例如急性心肌梗死患者合并消化道出血，一旦口服阿司匹林抗血栓治療，可能加重出血，但如果使用止血藥，又害怕血栓加劇病情，存在治療矛盾。根據矛盾對立統一規律，如果無活動性出血，無須停阿司匹林，如果出血危及生命，則需要停用阿司匹林給予止血治療。培養學生把握對立統一規律，抓主要矛盾及矛盾的主要方面，做出最有利于病人的診療方案，提高醫療服務水平。還比如同樣是肺炎，年輕人臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱，癥狀典型，而老年人由于自身生理功能減退，呼吸道癥狀不明顯，而表現為嗜睡、食欲不振等，教師要指導學生注意疾病的復雜性，需要結合具體患者病情具體分析。注意疾病的特殊性或不典型表現，如以胸腔積液為首發表現的惡性淋巴瘤；以咳嗽為唯一表現的支氣管哮喘；以息肉樣改變的胃腸道神經內分泌腫瘤等。避免思維局限、片面，例如患者出現呼吸困難，只簡單想到心血管呼吸系統疾病，而忽略嚴重貧血原因；避免思維主觀、靜止，比如患者出現上腹痛，只關注上腹部器官的病變，而未想到急性闌尾炎的發病是以上腹痛后轉移性右下腹疼痛的特點，從而誤診、漏診。同時培養學生早臨床、多臨床、反復臨床的理念。

第十章《全科醫學中的醫患溝通與法律問題》，由于全科醫學專業的特點，全科醫生每天接診許多未分化疾病或疾病早期，癥狀、體征不典型，需要醫患之間保持良好的溝通及隨訪。本章重點內容涉及醫患關系、醫患溝通原則、技巧等，教師可以根據臨床工作實際案例結合教學大綱編寫劇本，可以采用情景模擬式教學法［5］。學生分組分別扮演醫生、患者，模擬臨床診療經過，體驗醫生以人為本的理念，真心關心病人，鼓勵患者戰勝疾病，真心實意為患者解除病痛。患者配合醫生診療，醫患之間相互尊重，鍛煉學生的溝通能力，提高法律意識。比如列舉一例多漿膜腔積液待查疑難病例通過有效溝通，達到醫患關系和諧的案例。案例如下：王老，男性，70歲，因“胸悶、氣喘半月”，診斷多漿膜腔積液待查，患者要求住院。筆者了解到該患者病情確實十分復雜，一時難以明確。于是筆者先安慰了患者，鼓勵他積極配合治療，戰勝疾病。然后，筆者把家屬（王老的老伴）請到一邊，說道：“吳老，您好，我是全科的張醫生，王老的病情來得比較猛，有些復雜，一時病因查不出來，好在救治得比較及時，目前暫無生命危險，請放心，我們一定盡力查找病因（面對病情復雜的病人，首先告知安撫家屬，而不直接告知患者，以免患者喪失信心，產生抑郁心理）。”初步結果考慮滲出液，先向家屬解釋目前的檢查結果，提出幾種可能的原因及下一步診治措施（盡快熟悉患者所有病情，反復耐心與家屬溝通，提出盡可能詳細的診治方案，讓病人心中有數）。吳老：“感謝張醫生，您一直對我家老伴的病情很上心，我覺得老伴的病很快會治好。”王老胸水多需胸腔穿刺抽液。與患者及家屬耐心溝通，爭取到患者及家屬同意后，簽署知情同意書（患者有知情同意權）。筆者關好門窗，囑咐周圍的病人及家屬暫時不宜在房間內隨意走動（注重細節，減少周圍環境對患者病情的影響），并對王老說：“王老，請不要緊張，我們今天做一個小手術，順利的話，幾分鐘就完成了”。囑咐他身體不要晃動，如有不適，可以說出來（親切地交流，耐心地溝通，降低患者緊張度、顧慮感）。確認穿刺部位后，開始消毒、鋪巾、麻醉（邊麻醉，邊詢問患者有無疼痛），置好管后筆者囑咐道：“王老，管子放好了，有沒有不舒服？”（關心患者的真實感受，具有較強的愛傷觀念）我提醒道：“王老，請您看一下這根引流管，后面接著引流袋，平時要注意，小心用力一拽就脫出來了，如果脫出來了，又要重新置根新管。待會兒我給您加固一下，但還是得注意。”（細致交代注意事項，進一步獲得患者的信任和好感）王老：“好的，張醫生交代得真仔細！我會注意的。”以后每天我都注意觀察王老的引流管位置、敷貼牢固度，詢問王老病情變化，不時鼓勵他積液減少了，有好轉趨勢，增強他康復的信心。及時將化驗結果及病情變化與吳老溝通（仔細觀察病情，及時溝通，注意患者心理變化，及時開導）。期間請了全院多學科會診但仍未明確（疑難病例，尋求多學科協作，緩解醫患矛盾）。主任說王老的病情復雜，需要外地會診。我立即將王老整個發病過程及在我院所做的各項檢查結果詳細地列在一張單子上，寫明目前存在的問題、希望解決的問題等，外地專家會診后同意我們的診治策略（尋求外院專家會診，病歷資料盡可能詳細，以便專家盡快熟悉患者病情，提出更加針對有效的診治方案，有利于醫患關系和睦）。其中家屬（王老的兒子）說我準備的病情材料太詳細了，專家很快就熟悉了王老的病情。過了一段時間，王老要求回家鞏固。出院前，我給患者及家屬詳細介紹后續治療措施，并在出院記錄中詳細記錄，有空我就打電話詢問病情（雖然患者出院了，但仍然繼續隨訪，有助于鞏固良好的醫患關系）。該案例體現了醫患溝通平等、誠信、尊重、理性的原則，展現了良好的人文關懷、職業道德，是一個成功的醫患溝通案例。該案例可以編成劇本，制作成視頻，上傳至網上供更多學生學習如何建立良好的醫患關系。

（二）線下教學設計

《全科醫學概論》第二篇全科醫學實踐，包含第十一章至第十九章，其中第十一章至第十七章包括高血壓、冠心病等社區常見病、多發病，實踐性強，教學上可以采用案例為中心、問題為基礎、情景模擬式教學法來促進師生之間進行互動，讓學生成為課堂的主角。以高血壓的全科醫學處理為例，根據教師布置的案例查閱相關資料制作腳本，并以3～5個學生組成學習小組分工協作，完成角色扮演，提高學生的學習興趣，增強學生的溝通及團隊協作能力。高血壓的基層管理，可以安排學生到基層社區衛生服務中心實踐，觀摩基層全科醫生如何管理高血壓患者，完成一份實踐報告，有效培養學生解決問題的能力和創新能力。

第十八章《社區急癥處理》可以采用模擬臨床診療，通過電腦編程構建高仿真標準化人患病情景，讓學生參與診療，規范相關技能操作，不斷提高學生常見社區急癥處理能力。

第十九章《重點人群全科醫療服務》，內容包含婦女、兒童、老年保健知識。教師可以安排學生到基層全科基地見習，在具有全科帶教師資的全科醫師指導下接診各類重點人群，根據其生理、心理方面的特點，做好保健知識宣傳、教育，提升學生基層醫療服務能力。

（三）課程考核評價體系設計

隨著教學模式的改革，課程考核也應該相應地改變。采用多元考核評價體系體現對學生能力與知識考核并重的思想。考試內容不僅包含期末考試，還應該包含平時考核，如平時線上學習完成度、線上作業完成度、線上交流討論參與度、線下課堂討論情況、社區見習實踐情況、實踐報告等線上和線下考核兼顧進行綜合評價。避免以單純的期末考試成績高低來評價學生的學習情況。隨著信息化技術與教育教學的融合，可以應用大數據分析技術對學生的學習完成情況及學習效果進行全方位、全過程考核評價，提高了學生學習的主動性和積極性［6］。

“全科醫學概論”教學改革，基于互聯網信息化教學資源開展線上線下混合式教學已是大勢所趨，值得推廣。混合式教學模式還處在不斷建設和完善的過程中，在“全科醫學概論”課程教學改革中，應注重知識、能力、素質的培養。