淺談醫(yī)保基金管理現(xiàn)狀及建議

王康達(dá)

一、前言

在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)保基金是重要的保障基礎(chǔ)，可以為醫(yī)保工作提供財(cái)力支持，是我國醫(yī)保衛(wèi)生事業(yè)的強(qiáng)大后盾。醫(yī)保基金的穩(wěn)定運(yùn)營與所有參保人員的利益有密切的關(guān)系。在醫(yī)保基金應(yīng)用的過程中，需要采用科學(xué)有效的監(jiān)管方法，保障參保人員的合法權(quán)益，提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)，使醫(yī)保制度可以充分發(fā)揮作用。

當(dāng)前，醫(yī)保制度在不斷地完善和優(yōu)化，參保人數(shù)大幅度提升，不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度模式改進(jìn)，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度也在不斷完善，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)貢獻(xiàn)了巨大的力量。在醫(yī)保制度構(gòu)建的過程中，做好醫(yī)保基金管理十分重要。在醫(yī)保基金監(jiān)督工作落實(shí)之后，基金得到了有效地保障，藥品市場也更加規(guī)范，但隨著人口老齡化的加深，醫(yī)保基金支付壓力不斷增加，醫(yī)保基金管理面臨著更多問題和挑戰(zhàn)，需要根據(jù)當(dāng)前的發(fā)展趨勢采取有效的管理革新措施。

二、醫(yī)保基金管理現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)行制度

目前，很多城市采用總額控制辦法，并且以此為基礎(chǔ)根據(jù)病種、人頭、床日等條件付費(fèi)，結(jié)算方式比較多樣化。根據(jù)這種控制辦法，各級政府出臺了相關(guān)的政策文件，對醫(yī)保付費(fèi)總額控制做出了詳細(xì)具體的要求，同時也對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)作出規(guī)范。以某市為例，該市在市內(nèi)落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金決算制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的落實(shí)都要根據(jù)年度基金預(yù)算來執(zhí)行，同時對來年基金收支進(jìn)行預(yù)測分析，根據(jù)具體的收支計(jì)劃執(zhí)行新一年的基金預(yù)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要承擔(dān)基金征繳、支付的工作，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。從目前的發(fā)展趨勢來看，醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，人民對醫(yī)療服務(wù)有了更高的需求，醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定面臨更多挑戰(zhàn)。付費(fèi)總額控制可以有效抑制醫(yī)療費(fèi)用增長，也可以在一定程度上確保基金安全。

（二）實(shí)施現(xiàn)狀

以某市為例，該市轄區(qū)共有3 個，其中有8 個縣，總?cè)丝诔^460 萬人。全市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)超過60 萬人，城鄉(xiāng)居民的參保人數(shù)超過340 萬人。該市開展市級統(tǒng)籌工作，對接全市信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支模式的落實(shí)。目前，該市定點(diǎn)零售藥店約700 家，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院超過150 家。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面，可以采用線上網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管的方式。這種監(jiān)管方式十分便利，可以完整、迅速地采集到各地醫(yī)保基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為檢查、管理、評估等工作提供依據(jù)。同時可以運(yùn)用軟件數(shù)據(jù)收集的功能，實(shí)施大數(shù)據(jù)管理分析，使監(jiān)管工作更加全面有效。利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時監(jiān)管，充分掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，為醫(yī)保基金支出、結(jié)余、籌集等工作的跟蹤分析提供更多便利。可以間接預(yù)測參保人員年齡、醫(yī)療服務(wù)趨勢、人群疾病風(fēng)險等內(nèi)容，獲取更加充分準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。與此同時，增加了手機(jī)移動端監(jiān)控系統(tǒng)，可以隨時隨地登錄監(jiān)控并查看報警信息。

當(dāng)然，也會采用線下管理的方式，定期開展檢查工作。通過定期檢查可以了解醫(yī)院管理是否規(guī)范，參保人員是否獲得合理的用藥和治療。通過檢查可知，大部分醫(yī)院管理較為規(guī)范，可以自覺遵守相關(guān)制度和醫(yī)保協(xié)議，但個別醫(yī)院也存在管理混亂的情況和違規(guī)行為，威脅了醫(yī)保基金的安全。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管方面，重點(diǎn)落實(shí)機(jī)構(gòu)申請和評估工作。在工作落實(shí)的過程中，首先要做好申報材料的接收與核實(shí)工作，然后組織專家進(jìn)行評估打分，最后由人社局組織進(jìn)行抽查和復(fù)核，再由市局抽查與復(fù)核，最后確定評估通過的機(jī)構(gòu)名單，并將名單報送給市局。在確定了最終名單后，會在“智慧醫(yī)保”平臺中公示，也會在市局大廳的屏幕上公示。經(jīng)過評估審核篩選合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保基金可以更加安全、便利的使用。

三、醫(yī)保基金管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）監(jiān)管方式有待完善

從管理方式的角度來看，很多醫(yī)保基金管理已經(jīng)采用線上與線下結(jié)合的模式，發(fā)揮線上實(shí)施監(jiān)管、線下直接檢查的優(yōu)勢，取得了一定的管理成果，管理成本也隨之降低。但這種方式也存在一些漏洞，即管理方式比較單一，定期的線下檢查很容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握規(guī)律，從而實(shí)施應(yīng)付手段，導(dǎo)致檢查工作無功而返。而且不重視對參保人使用醫(yī)保基金行為的限制，醫(yī)保基金的管理比較放松。在信息不對稱理論下，如果沒有嚴(yán)格的落實(shí)管理工作，可能會出現(xiàn)基金難以收繳、過度醫(yī)療、騙保等行為，影響醫(yī)保基金的使用和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（二）人才能力有待提高

醫(yī)保基金管理涉及的內(nèi)容較多，尤其隨著醫(yī)保費(fèi)用的提升，對管理人員有了更高的要求，需要進(jìn)一步強(qiáng)化和提升管理人員的安全與管理意識，確保管理工作切實(shí)有效的落實(shí)。例如，在過度治療等違規(guī)行為監(jiān)管的過程中，管理人員如果對醫(yī)學(xué)和財(cái)務(wù)知識不夠了解，則無法分辨醫(yī)生的治療方案是否違反規(guī)定，使用費(fèi)用是否超出合理范疇，管理效果會大打折扣。如果出現(xiàn)哄抬藥價的行為，如果管理人員對定價規(guī)范、藥理知識不了解，則難以確定藥物的規(guī)范價格，難以及時有效的抑制抬價行為。醫(yī)保基金管理工作需要耗費(fèi)大量的時間和精力，必須要有充足的人力資源作為支撐。但在實(shí)際工作中，人員數(shù)量不足，且管理工作任務(wù)不斷增加，造成一些工作內(nèi)容滯后。還有一些在崗工作人員的專業(yè)素養(yǎng)有待提升，雖然對醫(yī)保管理制度有所了解，但財(cái)務(wù)、醫(yī)藥等方面的知識比較匱乏，所以在管理工作中可能會存在一些問題，無法及時發(fā)現(xiàn)管理漏洞，造成管理工作難以發(fā)揮作用。

（三）管理渠道有待擴(kuò)寬

參保人在繳納了醫(yī)保基金之后，就要享有相應(yīng)的權(quán)益。醫(yī)保基金的安全以參保人的個人利益有直接關(guān)系，所以大部分參保人都十分關(guān)注醫(yī)保基金管理工作，同時，應(yīng)該享有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。但從目前的情況來看，醫(yī)保基金的管理渠道比較單一，公眾缺少參與管理的機(jī)會。雖然公眾享有監(jiān)督和知情的權(quán)利，但對基金管理、支付等信息的了解較少，缺少信息的獲取渠道。部分省市雖然建立了網(wǎng)頁、公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺，但運(yùn)營維護(hù)不積極，存在網(wǎng)頁卡頓、無人回復(fù)、反饋速度慢等問題。個別地區(qū)的醫(yī)保網(wǎng)站甚至不提供與醫(yī)保基金有關(guān)的數(shù)據(jù)信息或者信息更新緩慢，造成公眾對醫(yī)保基金的運(yùn)營情況并不了解。所以，群眾雖然關(guān)注醫(yī)保基金的取向，但還需要切實(shí)有效的監(jiān)督和管理渠道。

四、醫(yī)保基金管理改進(jìn)對策

（一）完善醫(yī)保基金管理制度

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過程中，做好醫(yī)保基金的運(yùn)營管理工作十分重要。為了保障醫(yī)保基金的安全，必須要建立完善、科學(xué)的管理制度，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人員作出明確的要求，規(guī)范醫(yī)保基金的使用行為，詳細(xì)劃分違規(guī)操作行為的種類和嚴(yán)重程度，確保基金流向?qū)徍斯ぷ饔袚?jù)可依。明確具體的懲罰措施，做好懲罰量刑工作，根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度予以對應(yīng)等級的懲罰處理，達(dá)到約束、警告的作用，盡可能杜絕違規(guī)行為。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)師的審查標(biāo)準(zhǔn)與方法作出明確的規(guī)范，確保審核工作公平公正。對藥品、藥劑的價格標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)范，保障醫(yī)保基金的安全性，從源頭上控制流失問題。對醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行詳細(xì)的制定和規(guī)范，為醫(yī)保診療工作提供更加明確的依據(jù)。尤其要加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管理工作，根據(jù)具體的工作需求、使用情況填補(bǔ)醫(yī)保醫(yī)用材料目錄，使醫(yī)保基金管理體系更加完善，全面控制醫(yī)療成本，提升醫(yī)保基金的使用效益。

在完善了管理體系之后，還要保障管理體系切實(shí)有效地運(yùn)行。一方面，各個層級、部門之間應(yīng)該相互配合。本層級監(jiān)管部門應(yīng)該切實(shí)落實(shí)監(jiān)管工作，并將工作結(jié)構(gòu)上報給上級單位，詳細(xì)闡明監(jiān)管目標(biāo)、任務(wù)的完成情況，為參保人員提供更加全面細(xì)致的服務(wù)。部門之間要做好溝通交流，在管理工作上形成良好的配合關(guān)系，使管理工作更加便捷、全面的落實(shí)；另一方面，要明確具體的政策流程，為參保人詳細(xì)講解醫(yī)保政策，同時提供基金信息的查詢渠道，強(qiáng)化基金的審查工作。此外，要設(shè)計(jì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)績效評估體系，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作流程，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。在實(shí)際工作中，不僅要強(qiáng)化內(nèi)部治理，提升工作人員的專業(yè)素質(zhì)，還要明確具體的審查資格條件，采用多樣化的考核手段，保障考核審定工作的有效性。

（二）創(chuàng)新醫(yī)保基金管理形式

醫(yī)保中心可以采用定期專項(xiàng)檢查的方式，同時與線上監(jiān)督結(jié)合，可以聘請更加專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)、高校學(xué)生、社會監(jiān)督員等，以此來緩解基金管理人員的工作壓力，同時也增加管理的形式手段，使審查工作更加全面，促進(jìn)管理形式的創(chuàng)新和改進(jìn)。可以采用突擊檢查的方式，定期和不定期檢查結(jié)合在一起，使檢查工作更加有效，切實(shí)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自覺性，保障醫(yī)保基金的安全。在審查參保人員的過程中，應(yīng)該構(gòu)建黑名單機(jī)制，根據(jù)黑名單進(jìn)行審查分析。為了更加有效地監(jiān)督參保人員，避免出現(xiàn)騙保的情況，應(yīng)該建立參保人的誠信機(jī)制，如果參保人存在騙保行為，則可以依法追回資金，并且將其列入黑名單，取消刷卡報銷、參與保險等資格，對騙保行為作出嚴(yán)厲的懲罰，避免同類問題再次出現(xiàn)；在醫(yī)師的監(jiān)管工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為委托方可以與醫(yī)師簽訂管理協(xié)議，在協(xié)議中明確說明具體的績效激勵措施和違規(guī)懲罰制度，實(shí)施單層次的管理，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接管理醫(yī)師，減少醫(yī)保中心的工作壓力，使違規(guī)行為得到更加直接有效的約束。為了促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)、健康地發(fā)展，國家發(fā)改委等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》，并積極開展管理制度試點(diǎn)建設(shè)工作，借鑒醫(yī)保管理成功經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書》不斷的創(chuàng)新和改進(jìn)，使醫(yī)保基金管理工作更加有效。

（三）培養(yǎng)醫(yī)保基金管理人才

完善醫(yī)保基金管理人才隊(duì)伍也是醫(yī)保基金管理工作中的重要任務(wù)，首先要從選聘環(huán)節(jié)入手，堅(jiān)持因崗擇人的理念，確保被聘用的人員符合崗位工作的要求。其次，在培訓(xùn)環(huán)節(jié)應(yīng)該做好重點(diǎn)輔導(dǎo)工作，根據(jù)接受培訓(xùn)人員的工作內(nèi)容、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、發(fā)展趨勢制定培訓(xùn)計(jì)劃，確保培訓(xùn)工作的有效性。在實(shí)際工作中，管理人員需要掌握多個學(xué)科、領(lǐng)域的知識，包括醫(yī)學(xué)、審計(jì)、會計(jì)、法律等等。應(yīng)該重點(diǎn)優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)更多高素質(zhì)、跨學(xué)科人才，并且為后期工作的落實(shí)開展教育培訓(xùn)工作。可以抽選優(yōu)秀的會計(jì)、醫(yī)學(xué)和醫(yī)保人員組成臨時監(jiān)查隊(duì)伍，為醫(yī)保基金管理工作注入更多活力，降低管理工作的壓力。

（四）拓展醫(yī)保基金管理渠道

為了使醫(yī)保基金管理工作更加全面有效，應(yīng)該積極拓展管理渠道，引導(dǎo)社會群眾參與監(jiān)督管理工作，積極建設(shè)社會監(jiān)督試點(diǎn)，推廣先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)療服務(wù)人員、管理人員、社會大眾都可以樹立正確的思想觀念。要發(fā)揮社會力量的優(yōu)勢，使行政監(jiān)督的范圍、視野進(jìn)一步擴(kuò)大，提升信息采集的效率，同時也可以擴(kuò)大采集范圍。為了使公眾更好的參與監(jiān)督和管理，需要保障公眾的知情權(quán)，開通多項(xiàng)信息獲取渠道，尤其要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺的應(yīng)用，不僅要建設(shè)專門的網(wǎng)站和公眾號，還可以制作小程序、APP 等平臺軟件，在多個平臺發(fā)布醫(yī)保基金的管理、來源、支付等信息。還要增加市民通信渠道，做到上情下達(dá)，獲取更多群眾的意見，并且積極聽取和采納。可以出臺各種鼓勵政策，使市民群眾可以積極參與監(jiān)督舉報工作。通過這種方式，可以有效打通社會監(jiān)管的渠道，為醫(yī)保基金管理提供更多保障。在這個過程中，應(yīng)該堅(jiān)持信息公開透明的原則，醫(yī)保中心要打開視聽，從多個渠道獲取信息，接納不同的意見和建議，使醫(yī)保基金管理工作更加全面有效，切實(shí)保障公眾利益，從而獲得社會大眾的支持，促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。

五、結(jié)語

綜上所述，根據(jù)管理現(xiàn)狀做出分析，主要在制度、方法、人才、渠道等四個方面采取針對性地改進(jìn)措施。在實(shí)際管理的過程中，要根據(jù)管理要求、發(fā)展目標(biāo)制定詳細(xì)可靠的管理制度，對日常工作行為進(jìn)行約束和規(guī)范。要不斷創(chuàng)新管理手段和方法，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢作用。積極培養(yǎng)跨學(xué)科人才，加大人才的考核力度，采取有效的激勵手段。要不斷拓展管理渠道，引導(dǎo)社會公眾參與管理工作，使管理工作更加全面有效。