后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的危險因素分析

鄭培新 張正培

玻璃體切除術可以有效清除玻璃體混濁,也能清除視網膜前膜,還能將玻璃體分離、封閉黃斑裂孔［1］。玻璃體切除術還可使脫離的視網膜復位,部分患者在手術結束后可達到恢復視力的效果［2］。但由于玻璃體切除術具有一定的操作難度,且手術過程相對復雜,風險較高,部分患者也可能出現相應并發癥,如角膜上皮水腫或者擦傷、高眼壓等［3］。其中患者于玻璃體切除術后出現的一過性或者是持續性的高眼壓,已成為致使患者術后出現視力下調的因素之一。在玻璃體切除術后,患者出現持續性的高眼壓會致使眼部視網膜中央的動脈血管出現阻塞情況,同時還能使該部位的視盤出現缺血或者視神經發生萎縮,最終導致患者視力喪失,對患者的日常生活造成了較為嚴重的影響。因此,現今臨床上應將重點放在如何降低患者玻璃體切除術后出現眼壓升高的幾率,從而降低其因眼壓升高而出現白內障、繼發性青光眼以及視網膜脫落等的幾率。基于此,本研究對后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的危險因素進行探討,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集徐州市賈汪區人民醫院2019 年1 月～2021 年12 月收治的82 例行后入路玻璃體切除術患者的臨床資料,根據患者術后2 d 是否發生高眼壓分為未發生組(55 例)以及發生組(27 例)。早期高眼壓發生的診斷標準：眼壓正常值為10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且兩眼的晝夜波動差≤8 mm Hg,眼壓差≤5 mm Hg,若眼壓高于上限數值,便可明確為眼壓升高。本研究獲本院醫學倫理委員會審核批準。①納入標準：符合《眼科學(第7 版)》［4］中的相關診斷標準者；符合手術指征者；精神狀態正常可進行有效溝通者；單眼患病者等。②排除標準：合并自身免疫性疾病者；年齡＜18 歲者；合并心、腦、肝、腎等器官功能損傷者；患惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女者；自身血液系統疾病者等。③脫落與剔除標準：所提供的臨床資料不完整影響研究者；不予配合研究或依從性較差者；失訪者；隨訪期間發生不良事件者等。

1.2 方法 ①單因素分析：結合所有患者的臨床基線資料,對兩組的性別(男、女)、年齡(＜60 歲、≥60 歲)、眼內填充(硅油填充、單純換氣)、是否聯合白內障手術、是否全視網膜光凝、是否術后玻璃體出血、是否高度近視、是否保留晶狀體(保留晶狀體、摘除晶狀體)、是否合并糖尿病、眼別(右、左)、術后前房炎癥反應(一般炎癥反應、劇烈炎癥反應)等基線資料進行統計并比較。②多因素非條件Logistic 回歸分析：篩選單因素分析中差異有統計學意義的變量,采用多因素非條件Logistic 回歸分析后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的危險因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic 回歸分析后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的影響因素。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的單因素分析 單因素分析顯示：發生組患者硅油填充、聯合白內障手術、全視網膜光凝、術后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術后體位不當、術后前房劇烈炎癥反應占比分別為92.59%、33.33%、37.04%、18.52%、29.63%、66.67%、74.07%、62.96%,均高于未發生組的70.91%、14.55%、16.36%、3.64%、9.09%、30.91%、36.36%、30.91%,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者性別、年齡、是否保留晶狀體、眼別比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 影響后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的單因素分析［n(%)］

2.2 影響后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的多因素非條件Logistic 回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量,后入路玻璃體切除術后早期發生高眼壓作為因變量,具體賦值見表2。經多因素非條件Logistic 回歸分析顯示：硅油填充、聯合白內障手術、全視網膜光凝、術后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術后體位不當、術后前房劇烈炎癥反應為后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的危險因素(OR=2.305、2.284、2.111、2.164、2.056、2.257、2.289、2.303,P＜0.05)。見表3。

表2 賦值方案

表3 影響后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的多因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

玻璃體切除術是近年來迅速發展的顯微眼科手術,它的出現被認為是眼科手術史的一大革命,玻璃體是眼內一種半固體的膠狀物質,填充于玻璃體腔內［5-7］。在正常情況下玻璃體有很好的透光性,但是如果玻璃體發生病變,病情輕的時候患者看東西會覺得眼前有黑影［8］。病情嚴重甚至會完全遮擋光線,導致患者失明,甚至還會導致周圍組織,比如視網膜、脈絡膜發生病變,使整個眼球受到損傷［9］。玻璃體切除術是指玻璃體以及視網膜手術的總稱,實際上包含的視網膜手術范圍非常廣,常見的玻璃體切割、黃斑前膜剝除、視網膜脫離復位、眼底激光都涵蓋在玻璃體切除術范圍內,屬于眼科比較大的手術［10-12］。主要目的是通過玻切機把病變的玻璃體或者炎癥、出血的玻璃體完全切除,恢復透明的屈光間質,解除玻璃體視網膜牽拉,使視網膜復位,或為下一步視網膜疾病的診斷及治療提供透明空間,以及恢復患者的視覺功能［13-15］。當患者玻璃體切除術結束后,往往會出現早期高眼壓,致使患者出現頭痛、神經痛等多種臨床表現,如果不能及時對其進行對癥治療,嚴重者還會對視力造成影響乃至失明,導致患者無法進行正常的生活或工作［16,17］。本研究主要通過納入82 例行后入路玻璃體切除術的患者,對其術后早期發生高眼壓的因素進行分析,以期為后期臨床治療提供一定的參考。

經單因素及多因素非條件Logistic 回歸分析顯示：硅油填充、聯合白內障手術、全視網膜光凝、術后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術后體位不當、術后前房劇烈炎癥反應為后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的危險因素。分析其原因可能在于：①當手術過程中對患者進行硅油填充時,若是填充的量過多,則會導致患者眼部的晶狀體虹膜隔出現向前移動的情況,致使患者的房角變淺,硅油阻塞小梁網,房水不能順利的流出［18,19］?；谏鲜鲆蛩?應對患眼硅油填充量進行較為精準的控制,并在注射硅油快結束時,放慢硅油注射的速度,以降低過度填充的幾率。②當患者聯合進行白內障手術時,手術中產生的組織碎屑及殘留的粘彈劑均可能對患者眼部的房角造成阻塞,同時在手術結束后,會出現較為明顯的炎癥反應,使眼部房水流出受阻,致使眼壓升高［20］。因此,在手術徹底結束后,要確保已經完全清除手術中使用到的粘彈劑,從而降低術后眼壓升高的發生率。對此,術后可針對性對患者進行一定的抗炎治療,從而減輕前房炎癥反應及房角組織水腫,避免眼壓升高。③聯合白內障手術應避免后囊破裂,保持后囊膜的完整性,避免大量硅油進入前房阻塞小梁網,使房水流出受阻而導致眼壓升高。④當對患者進行過量的視網膜光凝時,會使術眼的視網膜脈絡膜受到一定的損傷,因此,在對術眼進行全視網膜光凝時,應控制好激光能量及光凝數量,避免術后出現眼壓升高的情況。在患眼術后玻璃體腔出血后,會使變性的紅細胞對眼部小梁網產生阻塞,導致房水流出受阻,從而導致眼壓升高。因此,進行玻璃體切除術時,需要對患眼術后出現玻璃體腔出血的情況進行預防,通過在手術過程中及時且充分的進行止血,如對血管的殘端進行電凝,最大程度上對玻璃體基底部的積血進行清除。針對手術結束后出現的玻璃體腔出血患者,臨床醫師可以針對性采用止血藥物,以減少患眼術后眼壓升高情況的發生。⑤針對高度近視的患者,楊家翼等［21］研究發現其在進行玻璃體切除術后,發生早期高眼壓的幾率明顯高于不伴有高度近視的患者,且高眼壓的發生和高度近視具有明顯的相關性,這與本研究的結果較為相似。⑥合并糖尿病患者,在手術結束后會出現眼壓升高的情況,可能是由于糖尿病患者體內的血管機能與正常人相比較差,因此其小梁網濾過的功能相對較為低下,致使手術后患者擁有較高的炎癥反應,最終致使患者的眼內壓升高。針對合并糖尿病患者,于手術結束后應對其體內炎性因子水平進行重點關注,并予以較高炎癥反應的患者針對性的抗炎治療,包括局部及全身用藥。⑦對于術后體位不當患者,仰臥位會造成患者機體內炎性滲出組織、碎屑、色素等沉積于前房,使房角阻塞。因此,手術結束后指導患者適當變換體位,同時在休息期間,可選擇兩種體位(側臥位、俯臥位)交替進行,降低患者發生眼壓升高的幾率。⑧當患者手術結束后出現前房劇烈炎癥反應,可能是因為手術器械對患者血管產生刺激,致使局部血流增加,同時白細胞的釋放以及炎性介質均會導致血管擴張、通透性升高,破壞血房水屏障,使血漿性房水進入后房,最終造成患者眼壓出現升高的情況。針對上述因素,臨床醫師應該在手術開始前,對患者眼部的具體情況進行較為完整的了解,制定合理的手術方式,同時在手術過程中操作輕柔,盡量避免反復進出眼球及不必要的操作；針對術后出現眼壓升高的患者,可以依據患者眼壓升高的程度以及相關因素進行一定的針對性干預,避免持續高眼壓引起不可逆性損傷。

綜上所述,影響后入路玻璃體切除術后早期高眼壓發生的危險因素包括硅油填充、聯合白內障手術、全視網膜光凝、術后玻璃體出血、高度近視、合并糖尿病、術后體位不當、術后前房劇烈炎癥反應,臨床可據此對有以上特征的患者進行針對性治療及干預,以降低后入路玻璃體切除術后早期高眼壓的發生幾率,改善預后。但考慮到本研究納入的病例數相對較少,有待擴大樣本量進行下一步深入研究。