工傷保險(xiǎn)待遇支付常見風(fēng)險(xiǎn)及防控探究

文/漳平市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心 黃碧蓉

工傷保險(xiǎn)對(duì)于保障職工合法權(quán)益、分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展具有重大作用。本文圍繞漳平市工傷保險(xiǎn)待遇支付工作開展情況，指出目前工傷保險(xiǎn)待遇支付常見風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

一、工傷保險(xiǎn)概述

工傷保險(xiǎn)是指勞動(dòng)者在工作中或法律、行政法規(guī)規(guī)定的特殊情況下，遭受意外或因職業(yè)病完全（部分）喪失勞動(dòng)能力甚至是死亡時(shí)，勞動(dòng)者或其遺屬可從國(guó)家以及社會(huì)得到物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。我國(guó)境內(nèi)的企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶都應(yīng)當(dāng)為本單位全部職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)職工發(fā)生工傷或者確認(rèn)職業(yè)病時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使工傷職工得到及時(shí)救治，并通過工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷報(bào)銷等流程，為受傷職工及工亡家屬爭(zhēng)取應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

二、工傷保險(xiǎn)基金來(lái)源及使用現(xiàn)狀

（一）工傷保險(xiǎn)基金來(lái)源。工傷保險(xiǎn)基金由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)基金的利息以及依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金構(gòu)成。工傷保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)以支定收、收支平衡的原則確定費(fèi)率，用人單位按照費(fèi)率繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。漳平市根據(jù)省人社廳、財(cái)政廳的文件要求，全市所有參保單位根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險(xiǎn)程度，由低到高，依次將行業(yè)工傷風(fēng)險(xiǎn)類別劃分為一類至八類，執(zhí)行行業(yè)差別費(fèi)率。在基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，根據(jù)用人單位的工傷保險(xiǎn)支繳率、核定費(fèi)率浮動(dòng)檔次。用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，繳納的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費(fèi)費(fèi)率之積，職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）工傷保險(xiǎn)基金使用現(xiàn)狀。工傷保險(xiǎn)基金存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，用于工傷保險(xiǎn)待遇支付、勞動(dòng)能力鑒定、工傷預(yù)防的宣傳、培訓(xùn)等費(fèi)用，以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險(xiǎn)的其他費(fèi)用的支付。近年來(lái)，隨著工傷保險(xiǎn)政策宣傳工作的推進(jìn)以及工傷保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作力度的加大，工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年上升，工傷保險(xiǎn)基金收入也在逐年提高。但由于工傷保險(xiǎn)待遇享受人數(shù)增加以及待遇標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，工傷保險(xiǎn)基金支付壓力越來(lái)越大。按照使用情況來(lái)看，工傷保險(xiǎn)基金主要用于工傷保險(xiǎn)待遇的支付。

三、工傷保險(xiǎn)待遇的主要構(gòu)成

參保職工經(jīng)行政部門認(rèn)定工傷后，享受的工傷保險(xiǎn)待遇從工傷保險(xiǎn)基金支付：第一，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療可享受工傷醫(yī)療待遇，治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括醫(yī)藥費(fèi)、住院的伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿等費(fèi)用，在治療結(jié)束后可提供發(fā)票和清單以及相關(guān)醫(yī)療材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。第二，職工發(fā)生工傷經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，可進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。第三，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，職工的勞動(dòng)功能障礙程度或生活自理障礙程度達(dá)到傷殘等級(jí)，根據(jù)評(píng)定的傷殘等級(jí)可領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金，或按月領(lǐng)取傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)。因工致殘（傷殘等級(jí)達(dá)5～10級(jí)）不能在原單位繼續(xù)工作與單位解除勞動(dòng)關(guān)系，可從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。第四，工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，可以申請(qǐng)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。第五，參保職工因工死亡，近親屬可領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和一次性工亡補(bǔ)助金，遺屬可按月領(lǐng)取工亡撫恤金。

四、工傷保險(xiǎn)待遇支付常見風(fēng)險(xiǎn)

（一）工傷保險(xiǎn)基金收支不平衡，收不抵支。以漳平市為例，近年來(lái)，漳平市工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，2019年參保人數(shù)為35817人，2020年參保人數(shù)為38849人，2021年參保人數(shù)為39860人。工傷保險(xiǎn)基金收入總體也在增長(zhǎng)，2019年工傷保險(xiǎn)收入1515萬(wàn)元，2020年工傷保險(xiǎn)收入475萬(wàn)元（因疫情實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)減免政策），2021年工傷保險(xiǎn)收入1814萬(wàn)元。但是享受工傷待遇的人數(shù)也在增加，2019年領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇991人，2020年領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇915人（疫情期間企業(yè)停產(chǎn)工傷事故減少），2021年領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇1102人。工傷待遇的標(biāo)準(zhǔn)在逐年提高，工傷基金支付壓力越來(lái)越大。漳平市2019工傷保險(xiǎn)待遇支出2087萬(wàn)元，2020工傷保險(xiǎn)待遇支出2786萬(wàn)元，2021年工傷保險(xiǎn)待遇支出2971萬(wàn)元，連續(xù)3年工傷保險(xiǎn)基金收不抵支。2020年新冠疫情暴發(fā)，為紓解企業(yè)困難，推動(dòng)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，國(guó)家實(shí)施階段性減免企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的政策，造成工傷基金收入和結(jié)余大幅度減少。近兩年，疫情反復(fù)，很多中小企業(yè)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)困難，為降低成本，減少繳納社保費(fèi)，不給員工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)或者按照最低的工資標(biāo)準(zhǔn)繳納，甚至欠繳，工傷保險(xiǎn)基金正常支出受到影響，加大了工傷保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（二）工傷治療費(fèi)用自費(fèi)部分難界定導(dǎo)致基金流失。受傷職工在治療結(jié)束后，需提交治療的發(fā)票和清單以及相關(guān)治療材料至社保中心報(bào)銷，治療所產(chǎn)生的費(fèi)用須扣除醫(yī)保目錄外的藥品以及非工傷部位的治療費(fèi)用。但是，由于社保中心工作人員通常未具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療能力，常常無(wú)法準(zhǔn)確判斷治療過程中所使用的藥品、物品或者涉及的手術(shù)是否治療工傷部位所需。因無(wú)法準(zhǔn)確扣除非工傷部位的治療費(fèi)用，存在工傷保險(xiǎn)基金流失的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇危及工傷基金安全。按月領(lǐng)取生活護(hù)理費(fèi)、傷殘津貼以及工亡遺屬撫恤金等長(zhǎng)期工傷保險(xiǎn)待遇人員在死亡后，家屬未及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的死亡手續(xù)，導(dǎo)致社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)放工傷保險(xiǎn)待遇。甚至出現(xiàn)家屬偽造生存證明，長(zhǎng)期冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。因待遇領(lǐng)取人居住在異地，路途遙遠(yuǎn)，家屬無(wú)法聯(lián)系或經(jīng)濟(jì)困難及疫情等原因，導(dǎo)致部分被冒領(lǐng)的工傷保險(xiǎn)待遇很難追回，極大影響了工傷保險(xiǎn)基金的安全。

（四）工傷認(rèn)定造假騙取工傷保險(xiǎn)待遇。單位經(jīng)辦人未及時(shí)給員工參保工傷保險(xiǎn)，員工在參保前受傷或死亡，單位為轉(zhuǎn)嫁賠償責(zé)任，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，偽造材料，隱瞞事實(shí)，騙取行政部門的工傷認(rèn)定，或者員工非因工受傷或死亡，單位或家屬為騙取工傷保險(xiǎn)待遇，工傷認(rèn)定造假，若未在待遇支付前及時(shí)發(fā)現(xiàn)，很可能導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)基金的流失。

（五）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員監(jiān)守自盜。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)之便，利用政策、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)、內(nèi)控監(jiān)督的漏洞和工作薄弱環(huán)節(jié)作案，為一己私利侵占工傷保險(xiǎn)基金。收受賄賂，協(xié)助工傷職工或單位經(jīng)辦人偽造材料，捏造虛假信息，騙取工傷保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)重危及工傷保險(xiǎn)基金的安全，極大損害黨和政府的公信力。

五、工傷保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)防控措施

工傷保險(xiǎn)待遇支付是為了保證工傷（亡）人員的基本生活、撫恤、醫(yī)療等，很大程度上解決了員工及其家庭的后顧之憂，體現(xiàn)了國(guó)家和社會(huì)對(duì)員工的尊敬，有助于激發(fā)勞動(dòng)者的工作熱情。同時(shí)，也減輕了企業(yè)的人力資源成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇支付中存在的風(fēng)險(xiǎn)，建議從以下幾方面進(jìn)行防控。

（一）推進(jìn)工傷保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作，增加工傷保險(xiǎn)基金收入。第一，與市場(chǎng)監(jiān)管部門、稅務(wù)部門建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)于新登記的單位，通過系統(tǒng)及時(shí)推送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)化參保單位開戶流程，提高單位參保的積極性，單位登記注冊(cè)后及時(shí)為員工辦理工傷保險(xiǎn)，從而增加工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)，增加工傷保險(xiǎn)基金儲(chǔ)存量，提升基金支撐能力。第二，深入企業(yè)開展工傷保險(xiǎn)政策宣傳，普及有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規(guī)，安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防工傷事故的發(fā)生，避免和減少職業(yè)病的危害，提高企業(yè)參保的積極性。工傷事故的減少不僅對(duì)企業(yè)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有重要保障作用，也直接降低了工傷保險(xiǎn)待遇的支出，減輕工傷保險(xiǎn)基金的支出壓力。第三，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合稅務(wù)和財(cái)政部門，加大對(duì)企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)參保情況的稽核力度。對(duì)于欠繳、少繳或不繳工傷保險(xiǎn)的企業(yè)采取相應(yīng)的懲處措施，督促企業(yè)按時(shí)足額為員工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，切實(shí)保障職工的權(quán)益以及工傷保險(xiǎn)基金收入安全。第四，工傷保險(xiǎn)基金按“以收定支”的原則支付工傷待遇，縣級(jí)財(cái)政無(wú)力承擔(dān)連年增長(zhǎng)的工傷保險(xiǎn)待遇，造成工傷保險(xiǎn)基金缺口逐漸增大。建議省市縣科學(xué)分擔(dān)，緩解地方支付壓力。在當(dāng)年征繳收入存在缺口的情況下補(bǔ)助資金，保證工傷待遇按時(shí)發(fā)放，保障工傷職工及工亡遺屬的基本生活、治療等權(quán)利，維護(hù)社會(huì)和諧與穩(wěn)定。

（二）多措施并舉保障。為保護(hù)工傷保險(xiǎn)基金的安全，社保機(jī)構(gòu)工作人員在受理審核工傷職工或單位提交的醫(yī)療報(bào)銷單據(jù)時(shí)，需嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄，準(zhǔn)確扣除醫(yī)保目錄外的藥品、物品及非工傷部位的治療費(fèi)用。在業(yè)務(wù)經(jīng)辦的過程中，社保機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)不斷提升自身業(yè)務(wù)能力，與定點(diǎn)醫(yī)院、輔助器具協(xié)議機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心建立長(zhǎng)期聯(lián)動(dòng)機(jī)制，針對(duì)有爭(zhēng)議的治療項(xiàng)目和費(fèi)用，組織相關(guān)專業(yè)人員展開討論，必要時(shí)請(qǐng)教主治醫(yī)生或相關(guān)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建議醫(yī)院的費(fèi)用清單上顯示自費(fèi)項(xiàng)目，如此社保機(jī)構(gòu)工作人員能夠準(zhǔn)確扣除標(biāo)準(zhǔn)外的治療費(fèi)用，確保工傷保險(xiǎn)基金能真正用在工傷職工治療方面。

（三）完善信息系統(tǒng)建設(shè)，防范冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇行為。建議對(duì)生存認(rèn)證系統(tǒng)進(jìn)行換代升級(jí)，加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人員資格認(rèn)證工作，提高認(rèn)證率。常態(tài)化開展工傷待遇領(lǐng)取人生存認(rèn)證工作，避免死亡人員繼續(xù)領(lǐng)取工傷待遇。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，制訂舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，并向社會(huì)公布，對(duì)舉報(bào)他人冒領(lǐng)工傷待遇的，一經(jīng)查實(shí)，給予舉報(bào)人相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)對(duì)冒領(lǐng)者加大處罰力度。協(xié)同公安、民政、醫(yī)療、衛(wèi)計(jì)等部門設(shè)立大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，共筑工傷保險(xiǎn)基金“安全網(wǎng)”。利用現(xiàn)有全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)信息資源共享，打破信息割據(jù)現(xiàn)狀。通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)，及時(shí)了解掌握工傷待遇領(lǐng)取人死亡、戶籍注銷等情況，防范冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇行為的發(fā)生，堵塞冒領(lǐng)漏洞。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)和員工的法制教育宣傳，杜絕騙領(lǐng)行為發(fā)生。

（四）防控聯(lián)動(dòng)機(jī)制預(yù)防工傷認(rèn)定造假。建議工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工傷認(rèn)定部門、勞動(dòng)監(jiān)察部門形成防控聯(lián)動(dòng)機(jī)制，從源頭上切斷工傷認(rèn)定造假騙取工傷保險(xiǎn)待遇的風(fēng)險(xiǎn)。工傷認(rèn)定部門在受理工傷認(rèn)定時(shí)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，可會(huì)同社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行調(diào)查和討論，在前期即共同介入，避免錯(cuò)誤認(rèn)定的發(fā)生。構(gòu)建工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦一體化系統(tǒng)，對(duì)工傷認(rèn)定、工傷待遇撥付和財(cái)務(wù)結(jié)算均在同一系統(tǒng)進(jìn)行，各相關(guān)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)即時(shí)加載，并建立各個(gè)業(yè)務(wù)過程的內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)過程的管理。比如說，工傷認(rèn)定申請(qǐng)超過30個(gè)工作日的系統(tǒng)自動(dòng)操作不能報(bào)銷，未在參保期間內(nèi)受傷系統(tǒng)會(huì)預(yù)警等，幫助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)員工識(shí)別各種風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，不放過任何造假騙取工傷保險(xiǎn)待遇的疑點(diǎn)，切實(shí)保障工傷保險(xiǎn)基金的安全。

（五）建立常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制，多方面開展監(jiān)督工作。第一，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部必須建立常態(tài)化風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制，構(gòu)筑業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、風(fēng)控稽核三道防線。規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)審核、基金征繳、待遇核定、待遇發(fā)放、基金支出、財(cái)務(wù)管理、稽核等經(jīng)辦行為，加強(qiáng)內(nèi)部基金風(fēng)險(xiǎn)管理檢查監(jiān)督。按照“社保基金監(jiān)督與社保業(yè)務(wù)、社保基金財(cái)務(wù)互為不相容崗位”的要求，設(shè)置崗位，配備人員，定期輪崗。第二，完善聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多部門聯(lián)合監(jiān)督。人社、稅務(wù)、財(cái)政、審計(jì)等部門要定期或不定期對(duì)工傷保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期向社會(huì)公布工傷保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行情況，自覺接受社會(huì)監(jiān)督，促進(jìn)工傷保險(xiǎn)基金規(guī)范運(yùn)行。對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，落實(shí)到位。第三，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)警示教育，做好工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的思想道德建設(shè)，做到警鐘長(zhǎng)鳴，建設(shè)廉潔干部隊(duì)伍。將警示教育納入社保經(jīng)辦人員上崗培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)必修課程，組織集體觀看“警示教育片”，開展經(jīng)典案例分析討論，找弱點(diǎn)、查漏洞、舉措施。實(shí)行“誰(shuí)受理、誰(shuí)留痕、誰(shuí)擔(dān)責(zé)”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦過錯(cuò)責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)社保機(jī)構(gòu)工作人員在辦理待遇審核、發(fā)放等業(yè)務(wù)時(shí)把關(guān)不嚴(yán)、玩忽職守致使工傷保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

六、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的工傷保險(xiǎn)體系建設(shè)起步較晚，在現(xiàn)階段尚處于摸索階段。同時(shí)，受社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約，以及當(dāng)前復(fù)雜的工作環(huán)境和制度等因素的制約，我國(guó)的工傷保險(xiǎn)待遇支付存在較多的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，嚴(yán)重制約了我國(guó)工傷保險(xiǎn)體系的健全與發(fā)展。因此，近年來(lái)，我國(guó)已逐漸加大了對(duì)職工工傷保險(xiǎn)的改革力度，盡可能消除潛在的風(fēng)險(xiǎn)。