基于HFMEA模式的心血管內科護理文件書寫質量持續改進項目的效果評價

張文娟 羅曉輝 顏芩 肖蓓 熊再玲 王敏 鄭玉

【摘 要】目的 分析基于HFMEA模式的心血管內科護理文件書寫質量持續改進項目的效果。方法 采用歷史對照法，以2021年1月-6月攀枝花市中心醫院心血管內科的病歷資料2308份為對照組，以2022年1月-6月攀枝花市中心醫院心血管內科的病歷資料2542份為觀察組。對照組病歷資料采用常規的護理文件書寫質控方法，觀察組采用基于PDCA循環，并運用HFMEA模式進行護理文件書寫質量持續改進。比較兩組護士護理文件書寫質控考核扣分情況、護理文件書寫質量十大風險條目的RPN值。結果 除1、2月外，觀察組護士護理文件書寫考核扣分均低于對照組（P<0.05）；除條目6和條目7外，觀察組RPN值低于對照組（P<0.05）。結論 基于HFMEA模式能精準定位核心問題，結合經典的PDCA循環，可形成一套科學、高效的護理文件書寫質量改進方案，也適用于臨床其它科室。

【關鍵詞】HFMEA模式；護理文件書寫；質量改進；PDCA循環

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）24-0132-04

Effect Evaluation of Continuous Improvement Project of Cardiovascular Nursing Document Writing Quality Based on HFMEA Model

ZHANG Wen-juan， LUO Xiao-hui， YAN Qin， XIAO Bei， XIONG Zai-ling， WANG Ming， ZHENG Yu

（Department of Cardiology， Panzhihua Central Hospital， Panzhihua 617000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To analyze the effect of continuous improvement project of nursing document writing quality in cardiovascular medicine based on HFMEA mode. Methods Using the historical control method， 2308 medical records of cardiovascular medicine in our hospital from January to June 2021 were used as the control group， and 2542 medical records of cardiovascular medicine in Panzhihua Central Hospital from January to June 2022 were used as the observation group. The medical records of the control group adopted the routine quality control method of nursing document writing. The observation group adopted the PDCA cycle and used the HFMEA model to continuously improve the quality of nursing document writing. The deduction of quality control examination and the RPN value of ten risk items of nursing document writing quality were compared between the two groups. Results Except for the first and second months， the scores of nursing document writing assessment in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Except for item 6 and item 7， the RPN value of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Based on the HFMEA model， the core problems can be accurately located. Combined with the classic PDCA cycle， a scientific and efficient nursing document writing quality improvement plan can be formed， which is also applicable to other clinical departments.

【Key words】HFMEA mode； Nursing document writing； Quality improvement； PDCA cycle

護理文件是護理人員對患者病情觀察和實施護理的原始文字記載[1]，是醫療病歷組成的重要部分，其書寫質量的優劣直接反映了護士業務能力和護理服務質量水平。在日常臨床護理工作中，除護理文件書寫外，護士還要完成各項基礎、?？谱o理操作、健康宣教等工作，工作量大且瑣碎。由于心血管內科急診、病重患者多，老年患者多病種并存，病情變化快[2]，日均介入手術量大，加之護士專業理論知識和業務水平參差不齊等原因，導致我科護理文件書寫常常存在漏寫、漏記、不能準確地反映出患者病情動態變化的情況。醫療失效模式與效應分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種醫療質量管理模式，具體是指通過對某個流程可能發生的失效模式進行前瞻性量化分析，確定失效因子，實施改進措施，從系統上防范這些失效模式，以降低醫療風險事件的發生率[3]。目前HFMEA法已廣泛地運用于醫療衛生管理的各個領域，如醫院公共區域公用設施患者安全流程再造、手術室常規病理標本管理，降低新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷等研究中?；诖耍狙芯恐荚诨赑DCA循環，并運用HFMEA模式進行護理文件書寫持續質量改進，探討其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對照法，以2021年1月-6月攀枝花市中心醫院心血管內科的病歷資料2308份為對照組，以2022年1月-6月攀枝花市中心醫院心血管內科的病歷資料2542份為觀察組。納入標準：①心血管內科住院患者病歷；②病歷時段為2021年1月-6月和2022年1月-6月的已歸檔病歷。排除標準：①死亡病歷；②轉科病歷；③有醫患糾紛的病歷。本研究已通過醫院倫理委員會倫理審查（批準函編號：20210002）。

1.2 方法 對照組病歷資料采用常規的護理文件書寫質控方法。觀察組采用基于PDCA循環，并運用HFMEA模式進行護理文件書寫質量持續改進，成立護理文件書寫質量持續改進小組，組長為護士長，組員為科室護理文件書寫質控員，采用甘特圖[4]制作項目進度計劃表，見圖1。

1.2.1階段一（計劃） 護理文件書寫的項目繁多，包含體溫單、護理記錄單、各類風險評估表等內容，若把每一項的每一條內容都納入到質量改進項目中來，會耗費掉大量的人力資源和時間，因此本研究基于HFMEA法定位關鍵核心問題，主要步驟為：①信息收集與流程確定：本研究將護理文件書寫中的體溫單、入院評估單、護理記錄單、風險評估單（跌倒/墜床風險評估、壓瘡風險評估、導管滑脫風險評估和Caprini[5]深靜脈血栓形成風險評估）確定為4大主要流程，參照《四川省醫院護理質量管理評價標準2018版》中《護理文件書寫管理質量評價標準》，結合心血管內科現存及潛在的護理文件書寫問題，從4大主要流程入手，找出每一個流程中可能的失效模式，而后咨詢護理管理、心血管內科護理、心血管內科臨床領域的專家，確定為共52個失效模式；②風險評估：依次對52個失效模式進行風險評估，評估方法為將每一個失效模式從O（發生的可能性）、D（被發現的可能性）、S（嚴重度）3個維度進行評判，O、D、S的取值范圍均為1～10分，為正相關性指標，最后計算得出每個失效模式的風險優先指數（risk Priority number，RPN）值，計算方法為：RPN=O×D×S[6]；另將失效模式風險評估表制作成調查問卷，采用問卷星發放和回收問卷，共發放調查表18份，有效回收率為100.00%；為確保調查的有效性和可靠性，對關鍵指標由項目組長統一解釋和答疑；③確定納入項目：問卷回收后，基于各失效模式的RPN值及小組討論，并對同類問題進行合并整理后，找到了本科室護理文件書寫的關鍵核心問題，即心血管內科護理文件書寫十大風險條目[條目1.責任護士對壓瘡的分期選擇錯誤；條目2.護理記錄單：當患者病情有變化時未記錄/醫生予以處理措施未記錄/醫生予以處理措施后未記錄處理后效果；條目3.當患者的狀態、病情等發生變化時，未進行跌倒/墜床的再次評估；條目4.入院時護理記錄單有漏填、錯填/與體溫單不一致/患者主訴與入院記錄不一致；條目5.體溫單有漏填/特護單有漏記（體溫、大便、血壓、出入量等）；條目6.評估表（跌倒墜床/壓瘡/導管滑脫/深靜脈血栓形成風險）中的條目與患者的情況/護理記錄單不相符；條目7.有新開立醫囑時，未在入院評估個性化護理中勾選（如特殊藥物、CVC管等）/未在護理記錄單記錄（如飲食、吸氧等）；條目8.壓瘡難免報表（首報）中的條目與患者情況不符（干預措施、壓瘡來源及狀況等）/難免患者未及時進行動態報/當病情、治療出現變化時未進行動態報；條目9.高熱患者采取降溫措施半小時后未記錄體溫；條目10.病重患者交接班時，未在護理記錄單中進行病情描述或描述與患者的實際情況不/不完全相符]；④擬定改進計劃：根據心血管內科護理文件書寫十大風險條目繪制護理文件書寫錯誤原因魚骨圖，采用根因分析法分析十大風險條目發生的原因，結合二八法則，繪制出柏拉圖，找到護理文件書寫錯誤發生的真因為：缺乏自查自糾的主動性、責任性不足、對責任人的考核力度不足、質控小組檢查頻次不足、相關理論知識培訓不到位、法律意識淡薄、未充分掌握患者病情（表1）。針對7條真因問題，項目小組討論，制定相應的改進計劃如下：一是加強自查自糾的主動性：督促每位責任護士在下班前自查以下五個問題：體溫單、護理記錄單是否有漏填？新入和手術患者的相關評估表是否完整且一致？PDA執行單是否都已執行？特殊用藥是否記錄？病重（危）、特殊患者交接班記錄是否已完善？有病情變化的患者是否已記錄？二是加強相關理論知識的培訓：把十大風險條目中關于理論知識薄弱的項目進行再培訓；三是加強質控小組的督查力度：把十大風險問題落實到每一個責任人，根據問題的不同，按照每周1～2次的督查頻次進行持續督查；四是加強責任護士的反思與考核：項目組每月逐一訪談各護理文件書寫問題的責任護士，共同分析護理文件書寫錯誤發生的原因，共同制定相應的改進計劃，若同類問題屢次出現，加倍對責任護士的考核。

1.2.2階段二（實施和效果追蹤） 此階段進行問題項目的強化培訓；督導組督促責任護士進行自查自糾；優化督查模式，加強督查力度以及加強考核力度。

1.2.3階段三（處理） 該階段進行質量改進后的效果評價，評價指標為每月護士護理文件書寫質控考核分及十大風險條目的RPN值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士護理文件書寫質控考核扣分情況比較除1、2月外，觀察組護士護理文件書寫考核扣分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組護理文件書寫質量十大風險條目的RPN值比較 除條目6和條目7外，觀察組RPN值低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 基于HFMEA模式可精準定位核心問題 隨著全民法律意識的不斷提高，公眾在享受醫療服務的過程中，對維護自身權益提出了更高的要求。在發生醫療糾紛時，護理文件是患者可復印的病歷資料之一，亦是保護護士法律權益的有效依據，因此提高護士護理文件書寫的質量在護理安全質量管理中尤為重要。護理文件包含護理記錄單、體溫單、各類評估表等內容，護士書寫的項目繁多，漏寫、漏評估現象可能出現在任一書寫板塊。在護理文件書寫質控時，常存在檢查范圍大、問題散等問題，規范護理文件書寫的難度較大。本研究在信息收集時共有52個潛在失效模式，若將其全部納入到質量控制和質量改進項目中則會耗費大量的人力資源和質控檢查時間。HFMEA模式則可幫助護理管理者精準定位核心問題，可對復雜的過程進行詳細的分析，概述潛在的失效模式，以指導改進工作和關注高風險任務[7]。因此，本研究基于HFMEA模式的篩選，最終確定十個風險條目作為本研究質量改進的內容。

3.2 基于HFMEA模式可提高護理文件書寫質量評價標準落實率 本研究結果顯示，除1、2月外，觀察組護士護理文件書寫考核扣分均低于對照組（P<0.05），提示通過質量改進后，護理文件書寫的質量評價標準落實率提高，護士護理文件書寫質控考核分下降。但在質量改進前的1月與2月中，護理文件書寫質控考核分與改進后無差異，其可能原因是此時質量改進處于初始階段，護士規范護理文件書寫的工作習慣還在養成過程中，其成效尚不顯著。對于十大風險條目而言，除條目6和條目7外，觀察組RPN值低于對照組（P<0.05）。由此可見，通過質量改進，在很大程度上降低了風險條目的發生危機程度。條目6和條目7在改進前后效果不佳，后期課題小組將會把這兩條問題納入至下一步PDCA循環中，重點改進這兩方面的問題。

參考文獻：

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