腹腔鏡脾切除術治療外傷性Ⅲ級脾破裂的安全性及有效性

黃無浪，張旭華，張 亮

(1.井岡山大學附屬醫院普通外科，江西 吉安 343000； 2.宜春市仁德醫院普通外科，江西 宜春 336000)

改革開放之后，我國經濟社會高速發展，隨之而來的車禍及各種意外發生率也不斷上升，而脾破裂作為首當其沖的腹腔實質性臟器損傷，發生率高達30%[1-2]。基于“保命第一、保脾第二”原則[3]，對于分級為Ⅲ級脾破裂合并生命體征不穩定者，臨床上通常都采用傳統的開腹手術方式，實行全脾切除。隨著腹腔鏡微創技術的提高及各大醫院術前流程的簡化，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡下行全脾切除療效顯著。本研究探討采用腹腔鏡全脾切除術治療Ⅲ級脾破裂的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2020年7月在井岡山大學附屬醫院治療的42例外傷性脾破裂患者，按手術方式的不同分為腹腔鏡組21例和開腹組21例。腹腔鏡組：男15例、女6例；年齡21～58歲，平均(34.6±7.6)歲；受傷原因為車禍傷12例、重物撞擊9例；入院后生命體征不穩定者12例；均為本市區內患者，受傷至入院平均時間1.4 h。開腹組：男13例、女8例；年齡19～60歲，平均(33.6±8.8)歲；受傷原因為車禍傷10例、重物撞擊11例；入院后生命體征不穩定者10例；均為本市區內患者，受傷至入院平均時間1.1 h。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

入選標準：1)入院前經本院門診明確診斷為脾破裂；2)常規行多排高分辨螺旋CT分級；3)臨床診斷脾破裂Ⅲ級；4)閉合性腹部損傷，無其他嚴重復合傷。

排除標準：1)無誘因導致的自發性脾破裂；2)合并復合傷；3)意識喪失，家屬無法配合。

1.2 手術方法

2組均采用模塊化診療：1)入院后即刻進入綠色通道，急診科、肝膽外科聯合診治，優先安排影像學檢查、實驗性檢查，快速評估病情、排除手術禁忌；2)手術室第一時間準備手術間，啟動自體回收裝置，安排麻醉、護理相關人員接診；3)手術組人員進入手術室準備手術，病房組行醫療簽字，輸血、輸液、抗休克同時送入手術室。

腹腔鏡組采用腹腔鏡脾切除手術：全身麻醉插管成功后，左側墊高，按照4孔法布局(觀察孔：臍右側2 cm；主操作孔：劍突與臍中線左側2 cm；副操作孔：劍突下3 cm及左下腹腋前線脾下緣處)，取右側45°臥位，接自體回收裝置吸出積血，充分暴露術野，沿后腹膜入路打通隧道，利用腔鏡下直線切割閉合器離斷脾門及脾短血管，4-0普利林線連續縫合加固，注意保護胰尾，沖洗腹腔后置入引流管后結束手術。

開腹組采用傳統開腹脾切除手術：全身麻醉成功后，仰臥位，取左腹直肌旁切口，逐層入腹，探查腹腔確定脾破裂，同時行自體血回輸，紗墊填塞脾窩處抬起脾臟，靠近脾門用脾蒂鉗夾閉脾蒂控制活動性出血，注意保護胰尾，超聲刀離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶游離脾臟，組織剪離斷脾蒂，移除脾臟，雙重縫扎脾蒂，沖洗腹腔后置入引流管，逐層關腹，手術結束。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術后并發癥(術后發熱、腸粘連和切口感染)發生率、術后血小板變化(術后血小板升高峰值)和住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術時間、術后血小板升高峰值和住院時間比較

2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組術后血小板升高峰值較開腹組明顯降低，住院時間較開腹組明顯縮短(均P<0.001)。見表1。

表1 2組手術時間、術后血小板升高峰值和住院時間比較

2.2 2組術后并發癥發生率比較

腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發癥發生情況比較 n(%)

3 討論

早期腹腔鏡手術局限用于脾良性腫瘤、門脈高壓等非急診手術，以及Ⅰ—Ⅱ級脾臟破裂患者[4-5]。在臨床上，Ⅲ級脾破裂傷及脾門及脾血管，出血多，術前患者生命體征多不穩定，為盡早進腹切除脾臟而往往采取開腹方式[6-7]。隨著本院創傷中心的建立，本院對于出血性疾病的救治取得了很大進步。院內各科協調水平的提高，以及模塊化方式統一布局，使得術前時間縮短，術前風險降至最低。同時，微創技術的提高，以及自體血回收技術的應用，都是實行腔鏡脾切除手術的有力保證。綜合以上因素，筆者猜想在模塊化管理方式下，腹腔鏡脾切除術優于傳統開腹脾切除術。

脾臟位于腹腔深部，常規腔鏡暴露困難。筆者采用肩背部墊高30°，右側臥位45°，相當于開放手術中將脾臟脫出，除更好地顯露脾臟外，還可壓迫脾蒂起到止血作用[8-9]。脾臟質地脆，且是血竇器官，器械牽拉、分離時易導致再出血[8]。為避免副損傷，筆者采用腹膜后入路，“農村包圍城市”思路，將Gerota筋膜打開，由外向內、由下往上，打通脾臟后隧道，充分游離出脾門及脾短血管[8-9]。為保證脾門血管有效地結扎，筆者使用腔鏡下直線切割閉合器離斷脾蒂，并用4-0普利林線連續縫合加固。本研究發現，2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但相較于開腹組，腹腔鏡組術后并發癥減少、血小板升高峰值降低、住院時間縮短(P<0.05或P<0.001)。說明腹腔鏡脾切除術可降低血小板上升峰值，減少并發癥的發生，有利于患者術后恢復，縮短住院時間。

綜上所述，模塊化方式腹腔鏡脾切除治療外傷Ⅲ級脾破裂安全有效。出血性疾病往往需就近就醫，基層醫院可合理應用模塊化方式，按規范利用微創技術，將腹腔鏡脾切除術應用于Ⅲ級脾破裂的治療。