江西省胸痛中心質控水平調查分析

李 昱，肖桂花，劉 婷

(江西省人民醫院心血管內科，南昌 330038)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種以急性胸痛為表現，以冠脈急性閉塞所致的心肌壞死為特征的一種疾病，具有起病急、病死率高的特點。胸痛中心的建設對于提高STEMI患者救治效率、改善臨床預后具有重要意義[1]，而確保胸痛中心持續規范化運行則依賴于質量控制和持續改進[2]。江西省自2016年首家胸痛中心成立至2020年底，已經通過國家胸痛中心認證發展為46家(標準版17家，基層版29家)。本研究對江西省各地市胸痛中心2020年質控報告中部分質控指標進行調查分析，為我省胸痛中心建設下一步工作改進提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

江西省2020年12月31日前獲得中國胸痛中心總部資格認證的綜合醫院。

1.2 調查方法

收集江西省各地市胸痛中心2020年度質控報告中的15項關鍵質控指標，其中院前救治指標3個：1)胸痛患者癥狀至首次醫療接觸(S2FMC)時間，2)胸痛患者首次醫療接觸至首份心電圖(FMC2ECG)時間，3)胸痛患者心電圖遠程傳輸有效份數比例；院內指標10個：1)胸痛患者首份心電圖至確診時間及比例，2)STEMI患者首次醫療接觸至雙重抗血小板治療時間，3)STEMI患者行經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)率，4)非PCI醫院停留時間(DIDO)，5)入門至導絲通過(D2W)時間，6)入門至溶栓(D2N)時間，7)再灌注治療比例，8)強化他汀治療率，9)β受體阻滯劑應用率，10)出院帶藥醫囑指南符合率；結局指標2個：1)院內死亡率，2)質量改進情況。對其中S2FMC時間、FMC2ECG時間、胸痛患者心電圖遠程傳輸有效份數比例、D2W時間、D2N時間、再灌注治療比例等指標進行分析。

1.3 統計學方法

采用統計學描述性方法分析江西省各地市胸痛中心關鍵指標達標情況。

2 結果

2.1 江西省胸痛中心建設情況

截止2020年底，江西省11個地市共有46家醫院通過中國胸痛中心總部認證，其中標準版17家、基層版29家。根據江西省第七次人口普查數據分析，上饒、南昌、宜春、吉安、撫州、鷹潭等地市通過胸痛中心認證的單位相對較少。見表1。

表1 江西省各地市胸痛中心認證單位數量

2.2 胸痛中心質控指標數據分析

調查數據顯示：各地市胸痛中心S2FMC時間均值均未達到質控標準(S2FMC≤180 min)。各地市基層版胸痛中心FMC2ECG時間均值均達到質控標準(FMC2ECG≤10 min)；而標準版胸痛中心僅撫州地區與萍鄉地區未達標。各地市標準版胸痛中心ECG遠程傳輸有效份數占比為69.24%，基層版胸痛中心為82.95%。各地市標準版胸痛中心D2W時間達標率為81.33%，其中撫州地區達標率相對較低，為66.98%；基層版胸痛中心達標率為74.34%，以南昌地區的36.11%為最低。各地市標準版胸痛中心再灌注治療比例為83.99%，基層版胸痛中心為86.90%。D2N時間部分地市無上報例數，從上報的數據分析，贛州地區基層版胸痛中心行溶栓處理57例，D2N時間達標率為57.89%，九江28例，D2N時間達標率為53.57%，各地市基層版胸痛中心D2N時間達標率平均為55.91%。見表2—3。

表2 2020年江西省各地市標準版胸痛中心部分質控指標數據分析

表3 2020年江西省各地市基層版胸痛中心部分質控指標數據分析

3 討論

3.1 關鍵質控指標分析

3.1.1 S2FMC時間

S2FMC時間的質控標準是≤180 min。STEMI患者的黃金救治時間窗是發病開始后的120 min，因此，理想的S2FMC時間應越短越好，最好能在發病后的30 min內。目前江西省各地市通過認證的胸痛中心S2FMC時間均未達標，表明院前延遲情況急需改善。標準版胸痛中心平均值為372.81 min，達標率為51.55%；其中萍鄉地區的S2FMC時間高達434.09 min，達標率為47.79%，需要重點關注；新余的S2FMC時間平均值為245.95 min，達標率為68.12%，似乎較其他地市有改善，但是其上報例數為69例，樣本量太少，缺乏一定的參考價值。基層版胸痛中心單位S2FMC時間平均值為393.56 min，達標率為54.9%；其中萍鄉的S2FMC時間平均值為198.89 min，達標率為71.43%，但依然存在樣本量太少的問題(n=28)。

全國標準版胸痛中心質控報表顯示[3]，目前STEMI患者來院方式主要是自行來院，占比為55%，呼叫120來院比例為11%，轉院來院比例為32%，院內發病比例為2%，比較不同來院方式患者的S2FMC時間，通過呼叫120來院的S2FMC時間，相比于自行來院，均能有效縮短患者S2FMC時間。有研究[4]顯示，不同來院方式STEMI患者院內死亡發生率無顯著差異，但通過120救護車現場接送入院的總缺血時間最短，對改善預后有幫助。龍春花等[5]的研究指出，急性冠脈綜合征患者首次醫療接觸延遲受婚姻狀況、經濟收入和社會支持的影響。因此各地市需通過加強120的建設，同時加強“時間就是生命”的宣傳教育，對重點人群普及STEMI的相關病癥及自我救護方式，以期進一步縮短S2FMC時間。

3.1.2 FMC2ECG時間

FMC2ECG時間的質控目標是≤10 min。有研究[6]發現，針對急性冠狀動脈綜合征患者10 min內進行心電圖檢查患者的病死率為4.7%，而延遲心電圖檢查(>10 min)患者的病死率達5.4%。本調查顯示，江西省各地市基層版胸痛中心FMC2ECG平均時間均達標；而標準版胸痛中心，僅撫州、萍鄉地區的FMC2ECG平均時間未達標，對比2地市上報的例數，撫州地區為500例，萍鄉地區為1762例，提示撫州地區在改善FMC2ECG時間，優化工作流程上需要重點進行原因分析和持續改進。王素賢[7]提出的，加裝架鉤式心電圖推車在胸痛患者時間管理中有較高應用價值，可有效縮短采集心電圖所耗費的時間，值得借薦。

3.1.3 ECG遠程傳輸比例

ECG遠程傳輸，主要是針對120急救或轉運的STEMI患者。從江西省各地市的傳輸比例來看，標準版胸痛中心傳輸的有效份數為977，比例為69.24%；基層版胸痛中心傳輸的有效份數為292，比例為82.95%。從側面反饋出通過120救治及轉運的各單位，在利用信息化網絡或微信平臺方面，還是有著較好的意識。但是總體樣本量不多，或者說網絡平臺的應用與及時性還有待提升。

3.1.4 D2W時間

D2W時間國內參考標準為90 min。江西省各地市標準版胸痛中心D2W時間達標率為81.33%，撫州的達標率相對較低，為66.98%；基層版D2W時間達標率為74.34%，以南昌的36.11%為最低。杜文俠[8]的歸納總結發現，救治延遲可分為院前延遲和院內延遲，院內診斷耗時、診治環節復雜、患方猶豫不決、導管室準備時間等均是影響患者進門至球囊擴張時間延遲的因素，所以各胸痛中心為進一步提高D2W時間達標率，可以有針對性地在上述各環節進行改進和優化。

3.1.5 D2N時間

D2N這項指標，主要是針對STEMI患者首選溶栓治療的基層版胸痛中心，其質控達標時間國內參考標準為30 min。江西省基層版胸痛中心D2N時間達標率為55.91%。從上報數據來看，贛州僅57例行溶栓處理，達標率為57.98%；九江28例，達標率為53.57%,部分地市尚無上報例數。分析可能與疫情原因有關。在《新型冠狀病毒感染疫情防控期間胸痛中心常態化運行專家共識(2022修訂版)》[9]中明確提出：需強調胸痛中心的時間節點管理要求，若因核酸采樣或采取防護措施等導致預期D2W時間>90 min的，要改用溶栓策略。

3.1.6 發病12 h以內STEMI患者接受再灌注治療比例

理論上發病12 h內的STEMI患者接受再灌注治療比例應為100%，但實際上很難實現。目前胸痛中心認證及質控標準為75%。江西省各胸痛中心再灌注治療比例均達到質控標準，其中標準版再灌注比例為83.99%；基層版再灌注比例為86.9%。

美國“胸痛中心”成功的經驗是將“胸痛中心”概念和全民胸痛知識教育項目結合起來，通過有計劃地對社區居民進行STEMI癥狀的普及教育和心肺復蘇(CPR)培訓，使其及早就診，同時使用規范的胸痛診治流程，達到了快速有效識別和治療心肌梗死，避免誤診、漏診，避免過度檢查和治療的目的[10]。譚夏嫻[11]指出院內非心血管病房STEMI患者，由于基礎疾病復雜，導致延誤診斷，再灌注治療率低，死亡率高，需要加強非心血管病專業醫生的培訓，提高識別率和救治水平。

3.2 江西省胸痛中心建設改善建議

3.2.1 加快各地市胸痛中心單位建設

第七次人口普查，天津市有1386.6萬人，是我國第七人口大市。天津市通過其具有特色的“天津模式”，破解心梗救治難題：全市共有28家醫院通過全國胸痛中心認證。市中心城區居民在5 km半徑內即可抵達1家胸痛中心，密度位居全國第一[12]。而我省各地市的胸痛中心單位仍存在較大的缺口，需要努力加快建設。

3.2.2 加強院前急救體系的建設

2020年國家衛生健康委員會等九部委聯合下發《關于進一步完善院前醫療急救服務的指導意見》，提出城市地區建立以急救中心為主體，二級以上醫院為支撐的城市院前醫療急救網絡；農村地區建立縣級急救中心-中心鄉鎮衛生院-鄉鎮衛生院三級急救網絡。建議通過對社區衛生服務中心的醫務人員進行急救技能培訓，考核上崗；對所服務社區的居民建立健康檔案，并與120調度信息平臺聯網，使急救人員在患者呼救時就能很好地了解患者的既往史等信息；對社區內的人員進行健康教育宣教，形成社區民眾自救網[13-14]，是對城市地區院前急救體系的重要補充。急救中心通過引入“互聯網云調度”智能調度系統模式，為實現多元化、智能化的院前醫療急救服務提供了可能。并充分利用各種資源與平臺，提升社會急救能力[15]。

3.2.3 提高民眾的自我救護能力

急性心肌梗死治療的關鍵環節是在患者發病后盡快實施再灌注治療，患者癥狀發生后的1 h內往往是挽救患者生命的最佳時間，而此時可能并無醫護人員的介入，在這段黃金時間內，實施有效的自我救護，即急性胸痛患者在發病時立即停止任何體力活動、撥打急救電話、正確服藥、吸氧、呼叫他人幫助[16]，會對患者的生命狀況及預后產生積極作用。心肌梗死患者的院前自救能力不僅僅體現在患者本人，還包括社會的大力支持[17]。因此，堅持政府主導，多部門參與協同；編寫統一的社會急救培訓教程，為不同人群開展急救培訓；推動急救知識課程進入學校教程，甚至可以將急救技能考核納入升學考試、人口密集公共區域從業人員入職資格考試，努力提高社會民眾救治能力[18]。

3.2.4 加大信息化及智能化系統的建設

檢驗胸痛中心是否合格、有效的標準之一，就是關鍵時間節點的溯源[19]，但是在緊張的救治過程中，醫師及時有效地記錄各流程的時間節點等數據是非常困難的。目前國內已有較多信息化系統用于胸痛中心的日常管理,減少醫務人員的工作量，將更多的時間還給患者，更加專注于救治工作本身[20]。王沛沛等[21]研究表示基于微信平臺與綠色通道平臺一體化胸痛中心，通過借助先進互聯網信息技術手段，可有效改善急性心肌梗死患者臨床各項指標，提高患者日常生活質量，減少后期并發癥的發生。廈門大學附屬中山醫院的信息化建設方案更值得各胸痛中心借鑒[22]，人工智能可穿戴設備及物聯網的胸痛區域平臺[23]可能會是未來的發展趨勢。

3.2.5 不斷夯實胸痛中心建設標準

《中國胸痛中心認證標準》是各級醫療機構胸痛中心建設的“說明書”，指導醫院建立科學、規范和高效的胸痛中心醫學模式。胸痛中心協同救治理念經過十年的不斷深化、豐富，已形成一套適合中國國情的科學、高效、創新的理論體系[24]。通過定期和堅持不懈地舉行聯合例會、質量分析會、典型病例分析會等，加強持續改進后，可實現診治流程的優化和規范化[25]。