江西省單中心4314例腎活檢臨床病理與流行病學分析

詹 媛，盧超航，花美玲，李煒娟，萬紅萍

(南昌大學a.第一附屬醫院病理科，南昌 330006； b.撫州醫學院，江西 撫州 344000)

高質量的腎活檢病理診斷水平是腎臟病臨床診治及研究發展的重要保證。腎臟疾病患者的臨床與病理類型關系錯綜復雜，國內腎臟疾病譜在近十年內發生了巨大變化[1]，了解不同時間、不同地區、不同人群的腎臟疾病流行病學特點更具有重要意義。本文回顧南昌大學第一附屬醫院病理科10年來腎穿刺活檢存檔病例，綜合病理及臨床診治過程，重新評估所有病例后，篩選出腎小球疾病病例，對其臨床與病理的流行病學特點，腎小球疾病的發病情況、疾病譜的分布以及診治狀況進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集南昌大學第一附屬醫院病理科2009年1月至2018年12月行腎穿刺活檢病例5136例。篩選出臨床資料完整且有病理診斷，剔除重復腎穿刺活檢的同一患者，且與腎臟疾病專科醫師共同評估后確定最終臨床病理診斷的病例4314例。

1.2 病理診斷

1)腎穿刺活檢法。術前完善凝血功能相關檢查，明確無腎活檢禁忌證。在B超引導下行經皮腎穿刺活檢術，常規取右腎下極腎實質兩條送檢。2)病理學檢查。送檢腎穿刺組織分為三部分,分別行常規光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。3)臨床病理診斷及分類標準。病理診斷標準參照世界衛生組織(WHO)1995年腎小球疾病組織學分型方案[2]，以及2015年部分知名腎病理學家結合病因、發病機制、臨床表現和病理特點對各種腎小球疾病做出的診斷及分類，將腎小球疾病分為五大類：①免疫復合物介導的腎小球腎炎，包括：毛細血管內增生性腎小球腎炎、膜性腎病(MN)、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病(IgAN)、狼瘡性腎炎(LN)等原發性和系統性腎小球腎炎；②寡免疫復合物性腎小球腎炎，包括多血管炎性腎小球腎炎、糖尿病性腎小球病等；③抗基底膜性腎小球腎炎，包括Ⅰ型新月體性腎小球腎炎；④單克隆免疫球蛋白沉積性腎小球病、單克隆免疫球蛋白性淀粉樣變性腎病、纖維樣腎小球病、冷球蛋白性腎病等；⑤C3腎小球病[3]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數據統計分析，分類變量采用構成比描述，計量資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床流行病學分類

4314例病例中，男2074例，女2240例，男女比值0.93:1。年齡14～70歲，平均年齡(39.29±16.18)。按年齡段分為3組：青年組(14～35歲)；中年組(36～55歲)；老年組(56～70歲)。青年組1912例，男女比例0.84:1；中年組1587例，男女比例0.83:1；老年組813例，男女比例1.43:1。男性、女性病例高峰均集中在青年組及中年組，且同年齡組女性發病率高于男性。而老年組男性發病率高于女性。

臨床表現為孤立性肉眼血尿/蛋白尿者983例，青年組和中年組中男性患者多于女性，老年組中女性多于男性(P<0.05)；慢性腎炎綜合征915例，腎病綜合征2126例，青年組和老年組中女性患者多于男性，中年組男性多于女性(P<0.05)；急性腎炎綜合征75例，急性腎功能衰竭34例，慢性腎功能衰竭179例，男女患者不同年齡組發病率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段、不同性別患者臨床表現分布特點 n(%)

2.2 不同年齡段腎活檢病理診斷類型分布

4314例病例中，排除少見病33例，如：Alport綜合征，脂蛋白腎病，纖維樣腎小球病等。4281例中最常見的4種病理類型依序為：IgAN1444例，占比最大(33.73%,1444/4281)；其次MN954例，占比22.28%(954/4281)；LN449例，占比10.49%(449/4281)；腎小球微小病變(MCD)424例，占比9.9%(424/4281)。IgAN、LN、MCD隨年齡增長，發病率呈下降趨勢(P<0.05);而MN則隨年齡增長，發病率呈上升趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡段腎活檢病理類型分布 n(%)

2.3 2009—2013年及2014—2018年2個時間段腎小球疾病年齡分層

將10年時間分為2009—2013年及2014—2018年2個時間段，2009—2013年1992例(含11例罕見病)，2014—2018年2322例(含22例罕見病)。除外罕見病，2009—2013年青年組、中年組和老年組分別為874例、746例和359例，而2014—2018年各年齡組分別為1018例、867例和417例。4種常見腎小球疾病隨時間變化構成比分析中，兩個時間段內，IgAN僅在青年組中呈下降趨勢(P<0.05)，MCD在各年齡組中均呈下降趨勢(P<0.05)。而MN在各年齡組中均呈上升趨勢(P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究所選病例年齡在14～70歲之間，不包括兒童和70歲以上老年人，概因這兩類人群在本院病例少，易存在統計偏差。本院2009年1月至2018年12月期間腎活檢病例總計5136例，其中4314例為符合本研究條件的腎小球疾病病例，占腎穿刺活檢病例的84.00%(4314/5136)。研究結果顯示發病高峰集中在青年組，即14～35歲，占總比44.37%(1914/4314)，而中年組、老年組分別占比36.79%(1587/4314)、18.85%(813/4314)。與國內報道的腎小球疾病以青年組所占比例最高一致[1]。

本組資料顯示，在任何年齡段患者，以腎病綜合征為主要臨床表現的比例最高，中年組女性多于男性，而在青年組及老年組中，則以男性居多(P<0.05)。孤立性血尿/蛋白尿和慢性腎炎綜合征為主要臨床表現的患者居其次，兩者發病率大致相等。青年組和中年組男性的孤立性血尿/蛋白尿多于女性，慢性腎炎綜合征為主要表現的患者中，青年組和老年組患者女性居多(P<0.05)。腎活檢病理診斷結果分析顯示75.93%～83.71%的患者均為免疫復合物介導的腎小球腎炎，14.30%～23.78%的患者為寡免疫復合物性腎小球腎炎。其中IgAN(33.73%,1444/4281)、MN(22.28%,954/4281)、LN(10.49%,449/4281)、MCD(9.90%,424/4281)為研究中最常見疾病。這個疾病譜與國內眾多大宗腎活檢疾病譜[4-7]分析大致吻合。

青年組和中年組中IgAN的比例最高，分別為43.82%(829/1892),30.69%(495/1613),并隨著年齡增大逐漸下降，老年組患病比例僅15.46%(120/776)(P<0.05)。IgAN的總發病率及各年齡段的發病率與國內幾個大型報告相比偏低[4-8]。與2009—2013年相比，2014—2018年IgAN呈下降趨勢(P<0.05)，而在中南大學黃瑤等[7]的大型相關研究中呈上升趨勢。其原因之一可能與臨床醫生選擇性地行腎穿刺活檢有關，有些臨床診斷明確的病例或癥狀比較輕的病例，會選擇不做腎活檢檢查。MCD在青年組中發病率高達15.01%(284/1892),中年組及老年組降至5.95%(96/1613),5.67%(44/776)，并隨著時間變化呈下降趨勢(P<0.05)，結果與國內外報導相似[9-11]。本研究分析這與近年來重視完善的腎活檢檢查有一定相關性，本研究中所選病例均是有完整的腎活檢病理(包括電鏡)，臨床資料，可以最大程度保障診斷的正確性。

MN在不同時間段的變化最大。國內外眾多研究[5、7-12]表明MN的發病率在逐年上升。LI等[12]報道的1979—2002年間MN發病率為9.89%，目前國內[6-12]研究報道：>40歲的中老年人群中，MN發病率已達69.28%。本研究中MN平均發病率為22.28%(954/4281)，青年組發病率低(6.34%,120/1892)，但是中年組(29.20%,471/1613)及老年組(46.39%,360/776)發病率上升。與2009—2013年相比，2014—2018年發病率呈上升趨勢(P<0.05)。目前研究分析，認為MN的發病率升高可能與空氣質量指數變差，PM2.5空氣污染暴露，代謝性疾病發病率增加有關[6、12]。近年來有研究表明，在我國，隨著高血壓、糖尿病等代謝性疾病發病率的升高，繼發性MN的發病率也在逐年升高[13-15]。

本研究繼發性腎小球腎炎中，LN占腎小球疾病的10.49%(449/4281)；糖尿病腎病(DN)占2.41%(103/4281)，而南京軍區總醫院腎臟科2003—2014年腎活檢流行病學大型統計報告分別為32.93%，20.76%[5]。相比之下，本研究中LN，DN顯著減少。這可能與臨床醫生對腎活檢的運用有關，實際病例可能更多。早期相當一部分腎臟病醫生對腎活檢的運用主要集中在疾病的診斷上，未充分認識到腎活檢對病變的活動性、慢性化程度及預后的評價的作用及重要性。

近年來，隨著腎活檢穿刺的普及，以及技術的提高，省內腎臟病患者對腎活檢的理解及接受度日益提高，所覆蓋的人群范圍逐漸增大，腎臟病流行病學的調查也必定隨著醫療技術水平，診療理念，生活環境等因素發生不斷的變化。本研究作為江西省內腎臟病活檢臨床病理診斷的大宗流行病學調查，跨度10年，樣本量較大，病檢資料較完善，在一定程度上反映了省內腎臟病發病及診治的概況，但也有其局限性。樣本中收集的都是做過腎活檢的患者，不能完全代表省內的腎臟病疾病譜。并且只是首次大型調查，還需要后續多方面的比較研究來進一步反映江西省腎病疾病譜的變化和特征。