小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術治療乳腺膿腫的效果

鄭孝廣

(商丘市睢陽區中心醫院普外科，河南 商丘 476100)

乳腺膿腫為哺乳期多發疾病，發病率約為9.12%，尤其具有急性乳腺炎史的女性發病率明顯更高[1]。乳腺膿腫初期具有乳房脹痛癥狀，一般是由于乳汁淤積、感染源入侵乳房等造成乳腺管感染，導致乳腺組織化膿[2]。膿腫切開引流是乳腺膿腫的主要治療方法，但常規手術換藥次數較多，術后疼痛明顯，且存在乳房變形風險，具有一定局限性。膿腫切開引流的關鍵在于引流方法，若引流不徹底可誘發并發癥，且需多次引流。本研究探討小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位負壓封閉引流(VSD)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取商丘市睢陽區中心醫院2018年9月至2020年8月97例乳腺膿腫患者，根據手術方案不同分為對照組48例和觀察組49例。對照組年齡24～52歲，平均(37.86±6.24)歲；膿腔直徑37～71 mm，平均(53.92±7.56)mm；病程1.5～10.5個月，平均(5.98±2.03)個月；單側膿腫33例，雙側膿腫15例；哺乳期13例。觀察組年齡23～54歲，平均(39.11±6.40)歲；膿腔直徑36～73 mm，平均(55.28±7.72)mm；病程1.0～11.5個月，平均(6.07±2.09)個月；單側膿腫32例，雙側膿腫17例；哺乳期14例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：經病理及超聲檢查確診；臨床資料完善；膿腔直徑3～10 cm。2)排除標準：存在乳腺結核、慢性復發性乳腺炎、乳腺癌；凝血功能異常；膿腫表面皮膚破潰；既往有胸部手術史；胸部假體植入；存在心內科嚴重疾病。

1.3 治療方法

1)對照組行傳統膿腫切開引流術。超聲明確膿腫位置并選擇麻醉方式。局部浸潤麻醉：膿腫直徑小、位置前；全身麻醉：膿腫直徑大、位置深；根據膿腫位置做放射狀或弧形切口，排出膿液，鈍性剝離膿腫多房間隔，切除壞死組織，用慶大霉素、雙氧水及氯化鈉溶液反復沖洗膿腔，止血后以凡士林紗布填塞，加壓包扎。

2)觀察組行小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術。術前超聲明確膿腫位置、深度、大小，局部浸潤麻醉，靠近乳暈邊緣做2.0～2.5 cm弧形切口，放射狀切開腺體，引出膿腫膿液，鈍性分離纖維分隔，以氯化鈉溶液沖洗膿腔至清亮液體流出；軟硅膠管插入膿腔引流，縫合，生物膜封閉，加壓包扎；連接引流管、一次性負壓引流球囊，術后3～5 d更換敷料，并觀察引流液情況，若轉換為淡黃色、連續3 d引流量<5 mL，則可拔管。

2組術后常規預防感染用藥。

1.4 觀察指標及檢測方法

1)統計2組手術相關指標：包括創口愈合時間(術畢至縫線拆除)、換藥次數、術中失血量、手術時間、瘢痕長度。

2)比較2組術后1、3、5 d患者疼痛程度：采用帶有0—10刻度標尺，以視覺模擬評分法(VAS)評估，其中0刻度代表無痛、10刻度代表重度疼痛難以忍受，指導患者選擇可代表自身疼痛的刻度值，以刻度值為相應分值，即0～10分，分值越低表明疼痛越輕微。

3)比較2組術前、術后5 d炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、黏附因子-1(ICAM-1)、白介素-1β(IL-1β)]水平：分別于術前、術后5 d采集5 mL上臂靜脈血，12 000 r·min-1離心10 min，分離血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測各指標水平，分別在空白孔、標準孔、待測樣品孔中加樣，酶標板覆膜，37 ℃孵育1.5 h，每孔加100 μL生物素化抗體工作液，覆膜，37 ℃溫育60 min；每孔加100 μL酶結合物工作液，覆膜，37 ℃溫育0.5 h，每孔加90 μL顯色劑(TMB)，酶標板加上覆膜37 ℃避光孵育15 min，并加入終止液，用酶標儀測量各孔450 nm的吸光度值。

4)術后乳房變形情況：是否可見明顯凹陷。

5)2組術后并發癥情況：包括乳瘺、切口感染、膿腫引流不盡。

6)術后6個月復發情況。判定標準：超聲檢查發現乳腺膿腫，且穿刺可抽出膿液。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

與對照組相比，觀察組術中失血量、換藥次數更少，瘢痕長度和創口愈合時間更短(均P<0.05)。2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 疼痛程度

觀察組術后1、3、5 d VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組疼痛程度比較 分

2.3 炎癥因子

2組術前TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 乳房變形情況

觀察組術后乳房變形發生率為0.00%(0/49)，低于對照組[20.83%(10/48)](χ2=11.382，P=0.001)。

2.5 術后并發癥發生情況

術后觀察組發生乳瘺1例、切口感染1例；對照組發生切口感染2例、膿腫引流不盡5例、乳瘺2例。觀察組術后并發癥發生率[4.08%(2/49)]低于對照組[18.75%(9/48)](χ2=5.189，P=0.023)。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.6 復發率

術后6個月，對照組有2例復發，均再次行膿腫切開引流術。觀察組復發率[0.00%(0/49)]與對照組[4.17%(2/48)]比較差異無統計學意義(χ2=0.532，P=0.466)。

3 討論

乳腺膿腫是產褥期、哺乳期多發婦科疾病，由于乳頭擦傷或皸裂、輸乳管阻塞、乳房受擠等因素誘發乳腺炎，最終形成乳腺膿腫[3]。手術治療乳腺膿腫有確切效果，膿腫切開引流術可有效引流，減少膿腔殘留，具有明顯效果[4-5]。但傳統引流術于膿腔周圍做切口，以紗布填塞方式進行引流，由于部分患者為哺乳期，乳汁分泌量較大，且創口易出現膿腫滲液，增加換藥次數，既加重患者痛苦，又延緩術后恢復。為提高手術效果及安全性，臨床提出微創旋切術、超聲引導下反復穿刺沖洗、單純乳房切除術、區段切除術等方案，但均有其局限性，探究安全且普遍適用的手術治療方案對預后改善有積極意義。

引流是否充分是乳腺膿腫治療的關鍵，膿腫切開引流術優勢在于術中視野清晰，可直視下進行膿腔間隔分離，提高引流充分性，從而減少復發。隨著醫療水平的不斷提高，小切口膿腫切開術可進一步降低手術創傷，逐漸成為乳腺膿腫常用方案。小切口膿腫切開手術具有微創優勢，安全性高、操作簡單，可有效清除壞死組織排出體外，減少傷口瘀血，對減少術后換藥有積極作用[6-7]。VSD技術可通過封閉生物膜、負壓引流管產生負壓，從而營造自溶性清創環境。VSD技術一方面可阻止外部細菌入侵，進一步增強分泌物及壞死組織清除能力，促進窗口纖維蛋白溶解，加快創口愈合；另一方面發揮負壓調控作用，促進蛋白合成，對促使肉芽生長有積極作用[8-9]。此外，超聲波定位有利于明確包括小膿腫在內的病灶實際部位及大小；同時，通過預先設計的切口，通過負壓封閉引流作用，合理給予引流敷料貼附，結合膿腔高負壓吸引技術，達到微創、合理引流的效果。本研究觀察組在術中失血量、創口愈合時間、換藥次數方面較對照組均具有明顯優勢，說明小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術可加快創口愈合，縮短康復進程，減少換藥次數。小切口膿腫切開為微創手術，手術切口較小，既能降低瘢痕對美觀度的影響，又能降低術后疼痛程度，本研究觀察組術后1、3、5 d VAS評分均較對照組低，證實小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術在緩解術后疼痛程度方面具有一定優勢。

有研究[10]發現，乳腺膿腫患者存在明顯的炎癥反應。TNF-α、ICAM-1、IL-1β均為炎癥因子，在乳腺膿腫患者中表達水平明顯升高，其中TNF-α可介導白細胞活化、聚集，增強內皮細胞與白細胞黏附效應；ICAM-1來源于淋巴細胞、單核細胞等，與炎性滲出密切相關；IL-1β是一種重要的炎癥介質，具有放大炎癥反應作用，三者高表達提示炎癥反應狀態活躍，且三者水平越高，患者炎癥反應越明顯[11-12]。本研究發現，2組術后5 d TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平均降低，且觀察組低于對照組，提示小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術在改善炎癥反應方面具有優勢。尹劍橋等[13]報道，超聲引導下VSD可降低TNF-α、ICAM-1、IL-1β水平，本研究結果與之相似。

乳房變形是影響患者術后滿意度的重要因素，同時是常規膿腫切開術后的常見癥狀，對患者身心造成一定影響。小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術由于切口較小，對乳腺損傷較小，且在靠近乳暈處做弧形切口，最大程度降低對乳房外觀的損害，滿足患者乳房美觀度的要求。本研究觀察組術后乳房變形發生率、并發癥發生率、術后6個月復發率均低于對照組，說明小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術對保持乳房美觀度效果好，可減少術后并發癥并有助于預防術后復發。

綜上所述，小切口膿腫切開聯合超聲輔助定位VSD技術治療乳腺膿腫患者，可加快創口愈合，縮短康復進程，緩解術后疼痛，改善炎癥反應，避免乳房變形，降低術后并發癥發生率，預防復發，是治療乳腺膿腫的理想術式。