高血壓腦出血患者術后發生肺部感染的相關危險因素探討

李劍峰

(柘城縣人民醫院急診重癥監護室，河南 柘城 476200)

高血壓腦出血(HCH)是指機體在長時間高血壓情況下顱內小血管發生玻璃樣或纖維樣變性，引發血管破裂出血，屬臨床常見疾病。腦出血使顱內壓升高，嚴重者甚至會形成腦疝，嚴重威脅患者生命安全，是臨床上常見的急危重癥[1]。手術能夠對HCH患者顱內血腫實施徹底清除，有效保護神經組織，治療效果突出[2]。然而HCH患者術后易發生肺部感染(PI)、下肢靜脈血栓等不良事件，而PI是其最常見的并發癥。患者發生PI后，肺部的氣體交換能力下降，腦組織因血氧含量減少受損，腦功能損傷進而又影響呼吸功能，形成惡性循環，且PI難治療易反復，嚴重影響患者預后[3-4]。因此，積極對術后PI進行防治有利于改善患者預后，提升其生存質量。本研究分析HCH患者術后發生PI的相關因素，以期指導臨床進行針對性預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年1月間柘城縣人民醫院收治的接受手術治療的HCH患者133例，根據患者術后是否合并PI分為PI組(n=72)和非PI組(n=61)。PI組：男38例，女34例；年齡41～83歲，平均(65.52±2.05)歲；體重45～89 kg，平均(68.23±2.57)kg。非PI組：男32例，女29例；年齡42～83歲，平均(63.96±1.98)歲；體重46～89 kg，平均(68.51±2.65)kg。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1)經頭顱CT確診為HCH；2)既往有高血壓病史；3)采用手術治療。

排除標準：1)入院前即存在PI者；2)其他原因引發腦出血者；3)不符合手術指征者。

1.3 資料收集

收集記錄的患者臨床資料包括：年齡，性別，格拉斯哥昏迷指數(GCS)，是否發生嘔吐，吸煙史，是否氣管切開，留置胃管時間，使用機械通氣時間，是否合并糖尿病或慢性呼吸系統疾病。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS22.0進行數據處理，計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。影響PI發生的因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PI發生的單因素分析

單因素Logistic回歸顯示，年齡、合并糖尿病、慢性呼吸系統疾病、吸煙史、發生嘔吐、氣管切開、留置胃管時間、使用機械通氣時間、GCS評分與HCH患者術后發生PI的風險顯著相關(P<0.05)。見表1。

表1 PI發生的單因素分析 n(%)

2.2 PI發生的多因素回歸分析

多因素Logistic回歸顯示，年齡≥65歲、合并糖尿病、合并慢性呼吸系統疾病、有吸煙史、發生嘔吐、氣管切開、留置胃管時間≥7 d、使用機械通氣時間≥5 d、GCS評分<8分均是HCH患者術后發生PI危險因素(P<0.001)。見表2。

表2 多因素回歸分析

3 討論

HCH是高血壓的并發癥之一，多發于中老年人群，該病發病急驟，病情進展迅速，臨床死亡率高[5-6]。HCH發生的根本原因在于血壓快速升高及顱內動脈血管壁異常，長時間高血壓會誘發脈瘤破裂，引起顱內出血。HCH患者常出現頭暈、頭痛、惡心、昏迷等癥狀，如不及時治療，可能引發嚴重并發癥，危及患者生命[7-9]。手術治療可改善患者臨床癥狀，但發生術后PI的風險較大，影響患者恢復，增加臨床病死率[10-11]。

PI是HCH最常見的并發癥，發生率高。劉慧等[12]研究發現，HCH術后發生PI的概率可達25%，多以革蘭陰性菌感染為主。金黃色葡萄球菌等革蘭陰性菌可通過與醫護人員的手部接觸、患者口咽部吸入分泌物等途徑感染。長期使用廣譜抗菌藥物會增加致病菌耐藥性，不利于控制感染。本研究結果顯示，年齡、合并糖尿病、慢性呼吸系統疾病、吸煙史、發生嘔吐、氣管切開、留置胃管時間、使用機械通氣時間、GCS評分均與HCH患者術后PI的發生密切相關。年齡增加會降低機體免疫系統能力，從而導致呼吸道纖毛擺動能力下降及咳嗽反射功能受到抑制，呼吸肌萎縮、氣道內分泌物滯留，均可成為PI的誘因。糖尿病患者高血糖使自然殺傷細胞細胞、單核細胞、巨噬細胞等免疫細胞活性降低，粒細胞趨化和黏附功能受損，使之不能正常聚集在病原菌周圍，吞噬功能受到阻礙。此外，高血糖易損傷肺微血管，將導致肺部氧彌散功能障礙，高血糖還使肺膠原分解代謝酶的活性降低，破壞肺膠原的產生和分解過程，對患者肺功能造成不良影響[13]。本研究發現，有吸煙史的患者PI發生率明顯升高。吸煙可引起氣道痙攣，呼吸阻力增大，還會使氣道上皮纖毛變短且不規則，導致纖毛運動障礙。加之吸煙還會反射性地增加氣道粘液分泌，增加氣流阻塞的風險[14-15]。我國學者[16]也證實吸煙對肺功能的不利影響顯著。HCH患者顱壓高，易發生嘔吐，加之患者常存在意識障礙，極易發生嘔吐物誤吸，增加PI概率。GCS可間接判斷神經功能受損程度[17]，有研究[18]也表明GCS評分也是腦卒中手術患者醫院感染的獨立危險因素。本研究發現GCS評分的越低，患者PI發生率越高。分析主要原因在于，GCS評分低說明機體昏迷嚴重，發生誤吸的風險大[19]，其次是神經系統和免疫系統聯系中斷，造成免疫系統抑制，增加了患者發生醫院感染的風險[20-21]。為幫助患者排痰保持氣道通暢，臨床早期常采用氣管切開，可在一定程度上改善其氣道通暢度，但會對鼻道和口咽防御系統造成負面影響，使細菌定植風險加大。HCH患者常因意識障礙需留置鼻胃管，胃管影響吞咽反射，并對食管造成壓迫引發潰瘍，還對咽壁有刺激作用，誘發惡心嘔吐。臨床上為了預防此類潰瘍，常常使用抑酸劑降低胃酸以保護胃黏膜，但會造成胃內定植菌增加，而細菌會沿胃管壁移至口咽部，繼而進入呼吸道導致PI[22]。鼻飼患者體位變化、鼻飼速率高或劑量增多均會提升胃內壓力，增加誤吸事件的發生率[23]。人工氣道破壞了人體自身的防御屏障和呼吸系統正常功能，為病原菌的入侵提供了直接路徑，侵襲能力強、耐藥性高的病原微生物更容易在咽部定植[24]。氣管插管患者的氣囊上遍布細菌滯留物，細菌濃度高達108～1010CFU·mL-1[25]，機械通氣時間越長，病原菌入侵氣道的風險和機會越大，并且在長期機械通氣的過程中，免疫功能和氣道功能損傷進一步加重，更易導致PI的發生[26]。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡≥65歲、合并糖尿病、慢性呼吸系統疾病、有吸煙史、發生嘔吐、氣管切開、留置胃管時間≥7 d、使用機械通氣時間≥5 d、GCS評分<8分均是HCH患者術后發生PI的危險因素。臨床應針對以上危險因素加強預防：對于存在昏迷情況的患者應將氣管切開時間提前，保證通氣，在進行氣管插管時保持動作輕柔，降低氣道和氣道黏膜的刺激，并及時清理導管；病情穩定患者應與病情危重患者隔離，避免發生交叉感染；做好營養支持和控制血糖工作，積極引導患者下床活動和鍛煉，縮短臥床時間，減少PI等不良事件的發生。

綜上所述，HCH患者術后發生PI的影響因素較多，合并糖尿病、有吸煙史、氣管切開、年齡≥65歲等因素均可導致PI的發生，臨床應針對上述危險因素進行針對性預防。