宮頸冷刀錐切術后尿管留置及紗布填塞情況的臨床研究*

佘春燕，代 玲，周琳琳，蘇 雪，蘇承英

(重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院婦產科，重慶 400021)

宮頸上皮內瘤變 (CIN)是宮頸癌的癌前病變，與宮頸癌的發生、發展息息相關。隨著宮頸癌篩查技術的成熟和推廣、癌前病變的充分管理及預防性宮頸癌疫苗的上市，宮頸癌患病率和病死率逐漸降低[1]。1973年，RICHART提出使用“宮頸上皮內瘤變(CIN)”這一概念,并進一步根據細胞異常的程度和累及范圍將CIN分為CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級。CIN反映了宮頸癌前病變發生、發展的連續過程，國內外學者一致傾向于將宮頸冷刀錐切(CKC)術作為該病治療的主要措施，故CKC是目前治療CINⅡ～Ⅲ級的主要手段[2-3],而術后陰道填塞紗布及留置尿管是CKC術的常規操作步驟，其目的為防止術后宮頸出血[4-5]。但美國傳染病協會專家小組建議術后盡早拔除不必要的導尿管[6]。尿管及陰道紗布留置時間過長不僅增加感染的風險，也會延遲患者活動，不利于早期康復[7]；且大多留置尿管及陰道紗布的患者均出現相關不適癥狀[6,8]。如何降低術后并發癥發生率、提高患者滿意度并保障患者安全已成為臨床護理的重點。因此，本研究旨在探討CKC術后不留置尿管及填塞陰道紗布的效果及安全性，為臨床工作提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取 2021年1—11月在本院住院治療行CKC術的 134例 CINⅡ～Ⅲ級患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組67例。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)符合《ASCCP 2019共識指南：宮頸癌篩查和癌前病變管理》(ASCCP為美國陰道鏡和宮頸病理學會)中有關CIN的診斷與分級標準[9]；(3)經宮頸液基細胞學(TCT)檢查和陰道鏡檢查確診為CINⅡ～Ⅲ級；(4)對本研究知情并同意參與。排除標準：(1)存在嚴重基礎性疾病麻醉風險較大，如嚴重糖尿病、腎病及心臟病；(2)患有凝血功能障礙、免疫系統疾病等；(3)宮頸活檢為原位癌及以上患者。

1.2方法

1.2.1手術方法 2組患者手術均于末次月經干凈后3～7 d進行，絕經后婦女不受月經限制。常規予強力碘溶液(湖南康爾佳制藥股份有限公司，國藥準字H43022117)陰道灌洗，每天1次,術前白帶須達到清潔Ⅱ度標準，禁食、禁飲8 h。術者為2名經驗豐富的副主任醫師。患者靜脈麻醉后取膀胱截石位，使用常規聚維酮碘消毒外陰并鋪無菌巾,留置尿管接無菌尿袋。助手充分幫助暴露宮頸,使用聚維酮碘棉球消毒，擦拭陰道宮頸分泌物,再用棉球擦干。距宮頸病變邊緣0.5 cm外錐形切除宮頸,深度2.0～2.5 cm,予2-0可吸收線于宮頸創面3:00、9:00處行W、M縫合法縫合,兩邊拉緊打結,探查宮頸管存在,檢查創面無滲血。觀察組術畢拔除尿管，陰道不予以紗布填塞；對照組常規予以碘伏紗布陰道填塞，壓迫宮頸并保留尿管。2組患者麻醉復蘇后安全返回病房，由責任護士進行嚴密觀察。2組患者術前30 min及手術當天均預防性使用五水頭孢唑啉鈉進行抗炎治療。術后第1天晨對照組取出陰道填塞紗布及進行尿管拔除。術后2組患者均正常下床活動，未進行活動限制。

1.2.2觀察指標 比較2組患者術后并發癥及相關指標(包括住院時間、住院費用)。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、文化程度、術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者術后并發癥及相關指標比較 觀察組患者術后感染、發熱、尿路刺激征、下腹墜脹感、住院時間、住院費用均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后尿潴留、陰道大出血發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組3例發熱患者血培養均呈陰性；對照組10例發熱患者中4例患者血培養陽性，培養結果為革蘭陰性菌。

表2 2組患者術后并發癥及相關指標比較

3 討 論

在婦科臨床上,CIN被認為是較易引發宮頸癌的一種癌前病變。據統計,大約1/3的高度癌前病變患者若未給予及時治療將進一步發展為宮頸浸潤癌,對患者的生命安全造成極大危害[7]。CKC是治療CINⅡ～Ⅲ級的主要方法，廣泛用于臨床，該手術具有時間短、操作便捷，且切緣清楚、術中范圍足夠寬、術后切緣陽性率低等優勢，對患者損傷極輕，臨床應用價值較高。但常規留置尿管及填塞陰道紗布不僅增加了感染的風險不利于快速康復，且患者舒適感降低。如何降低術后并發癥發生率、提高患者滿意度并保障患者安全已成為臨床護理的重點。

本研究結果顯示，CKC術后不留置尿管及填塞陰道紗布可降低術后發熱及感染發生率、改善患者尿路相關不適癥狀、縮短住院時間、降低住院費用，且并未增加出血風險。

有研究表明，留置導尿會增加患者感染的風險，尤其是尿路感染的風險[8]。據估計，留置尿管可使每天發生尿路感染的風險增加3%～10%[9]。紗布為異物，血液是細菌的培養基，CKC術后陰道填塞紗布是潛在的感染源。因此，不應盲目為患者留置尿管或填塞紗布，應充分評估患者病情及利弊后再做出臨床選擇。但目前關于CKC術后不予以紗布填塞的相關研究還較少見，后續仍需進一步審慎觀察此操作的臨床效果和風險。

CKC術后不留置尿管可改善患者尿路相關不適癥狀。尿路感染是留置導尿的常見并發癥，主要表現為尿頻、尿急和排尿痛等癥狀[9]。術畢即刻拔除尿管可在一定程度上減輕患者尿路感染癥狀，患者接受程度較好。說明患者生理上反對留置尿管，且《ASCCP2019共識指南：宮頸癌篩查和癌前病變管理》中也提出減少導尿管使用可更有效地降低尿路感染發生率[10]。可嘗試將CKC術后不留置尿管引入臨床實踐，在降低尿路感染發生率的同時給患者提供更舒適的術后恢復體驗。

CKC術后不常規填塞陰道紗布可能不會增加患者大出血風險。大出血是CKC術后最嚴重的并發癥之一，許多醫師常規為患者進行陰道紗布填塞，從而避免大出血并發癥的發生，而由此給患者帶來下腹強烈的墜脹感，嚴重影響其舒適度及生活質量仍不容忽視。不填塞紗布的前提是宮頸縫合良好。有研究表明，良好的縫合技術可降低術后出血的風險[7,11]。因此，醫務人員仍應提高臨床操作能力，為患者提供精準的醫療服務。此外，患者術后合理的活動計劃也可避免CKC術后出血風險。有研究表明，有效的健康宣教行為可明顯降低患者術后并發癥發生率[12]。護理人員應嚴格落實術后健康宣教，囑患者適量活動，避免久站、久坐及增加負壓活動等，降低出血風險。

CKC術后不留置尿管及填塞陰道紗布使患者住院時間縮短，降低了住院費用。有研究表明，早期活動與術后早期恢復有關[13]。2019年加速康復外科協會婦科快速康復指南也提出了早期拔除尿管的建議[14]。一方面，術后不填塞紗布及留置尿管使患者的舒適度提升，同時患者主動下床排尿行為使下床活動時間提前，且在本研究中尚未觀察到跌倒墜床等護理不良事件的發生；另一方面，本研究結果顯示，術后不填塞紗布及留置尿管可降低感染和發熱發生率，可能由此縮短了患者的住院時間、降低了部分住院費用，有利于臨床床位周轉及疾病診斷相關分組(DRG)付費的實施。但本研究樣本量較少，仍需進一步驗證CKC術后不留置尿管及填塞陰道紗布的經濟效益。

綜上所述，CKC術后不留置尿管及填塞陰道紗布可減少術后尿路相關并發癥、提升患者舒適度，且安全、經濟。但本研究為單中心小樣本研究，結果可能存在一定的偏倚，需進一步擴大樣本量進行多中心研究對結果進行驗證。