基于數據標準化的醫院常態績效考核體系建設實踐探索*

茍 敬，胡學渝，劉 軍，周 彬，吳 莉，顧 強，張 昶，冉 倩，劉淑蕓

(成都市溫江區人民醫院：1.質量管理部；2.醫院辦公室；3.質病案統計室；4.科教部，四川 成都 611130)

績效考核是推動醫院質量管理持續改進的重要抓手[1-2]。國家相繼出臺文件要求，在確保績效考核數據客觀真實可比的前提下[3]，健全績效考核制度和指標體系[4]，開展自查自評工作，形成績效考核常態工作機制[5-6]。院內績效考核通過以考促發展，可引導醫院不斷提高醫療服務質量和效率，推動醫院高質量發展[7]。本研究以本院常態績效考核體系建設為例，詳細介紹了基于數據標準化的醫院常態績效考核體系建設的舉措和成效。以“信任使用、精準評價、決策支撐”為數據標準化目標，建立了“常態化、制度化、精細化、信息化、科學化”常態績效考核體系，實現了從粗放的經驗式管理向精準化質量控制(質控)轉變，助力醫院質量和運行效率雙提升。

1 建設訴求

本院管理體系尤其是質量管理體系不健全，制度執行形同虛設，院科質控活動流于形式甚至部分科室未開展，結果指標不良，醫療安全事件時有發生，管理人員思路不清晰、信心不足，人員數量和素質均相形見絀。原因分析發現，(1)管理體系的問題：本院存在重醫學專業隊伍、輕管理專業隊伍尤其是信息化隊伍的現象，專業數據分析人員嚴重不足；質量控制缺少整體性、連貫性，存在國家標準與實際日常工作脫節，突擊迎檢后管理滑坡等問題；科室重視程度不夠，科室負責人督查不足，管理部門監管指導不到位。(2)數據質量問題：本院衛生統計數據存在多源性、異構性等特征，部分數據受業務規范性影響在產出時就存在問題，數據管理制度不完善、不健全等諸多因素直接導致數據統計結果不準確、不唯一、不可信，且數據集成分析不足，統計數據僅能滿足衛生統計報表要求，缺乏數據深度加工和評價模型，不能用于精準質控和決策支撐。希望借助常態績效考核體系的建設，將標準化數據評價內置于績效考核體系，通過標準化的數據支撐，支持本院實現質控的常態化、精準化，推動醫院質控轉型。

2 建設舉措

為有機結合標準化數據評價與常態化質控工作，本院于2018年開始試行大部制管理模式，整合質控辦、評審辦、信息管理科、病案室等成立質量管理部，并在部內設立數據管理分析組，探索建立基于數據標準化的醫院常態績效考核體系。

2.1組建人才體系 人才是醫院持續創新發展的源動力[8]，人才體系組建是常態績效考核體系建設的重中之重。本院結合常態績效考核體系建設實踐需求，開展了專職數據分析人才培養和兼職數據管理人才培養相結合的人才體系構建模式。首先以現實條件為基礎，從質量管理部選拔數名專職數據分析員，組成數據管理分析組，定期外送參加相關培訓。然后在各數據錄入科室設立兼職數據管理員，以完成工作為需求，填報標準為尺度，由專職數據分析員定期對兼職數據管理員進行培訓，并針對各科室數據錄入中存在的問題反復統一標準、開展系統上報數據的填報分解培訓，并邀請數據統計等方向專家來院指導工作。最終組建了一支以科室兼職數據管理人才為主導、質量管理部專職數據分析人才為輔助的數據管理分析人才隊伍。

2.2構建常態績效評價指標體系 國務院《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[4]明確績效考核要落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。本院以自身發展和實際情況為基礎，以突出醫院目標管控工作重點為目標，結合國家和四川省三級公立醫院績效考核導向，形成了定性指標體系為輔、定量指標體系為主的常態績效評價指標庫。根據醫療質量相關指標、運營效率相關指標和社會效益相關指標進行指標歸類并對指標數量進行整合精簡，同時根據三級公立醫院績效考核結果，每年對常態績效考核指標進行動態調整和查漏補缺，建立了針對不同科室(臨床、護理、醫技)和職級醫務人員的常態績效考核指標體系。

2.3數據標準化 針對常態績效考核指標體系實踐需求，強化指標的數據質量，通過標準化數據保證績效考核指標的數據評價結果客觀可靠。(1)信息系統數據標準化。醫院信息系統由管理信息系統(HIS)、疾病診斷相關分組(DRGs)綜合評價管理系統和病案統計管理系統等構成，各業務系統有各自的編碼和命名方式，在進行數據匯總時往往需要額外溝通并重新定義。因此對住院和門診診療基本數據集標準、個人信息基本數據集標準等數據集進行了系統內標準化，并統一和規范系統操作流程，保證數據錄入的及時性、準確性、完整性和規范性。(2)指標歸口和統計方法標準化。對多統計來源的問題指標進行唯一歸口，由歸口部門兼職數據管理員進行統計方法標準化，制定指標數據收集和錄入標準，歸口部門擁有該指標的唯一解釋權。(3)形成反饋調節機制。各指標歸口部門的兼職數據管理員對遞交到質量管理部的指標數據進行核查并對數據的準確性負責。質量管理部及時將數據集成分析時發現的問題數據反饋給兼職數據管理員，由其查找錯誤原因并將整改結果反饋給質量管理部，形成良性反饋調節環，并在本院制度文件《數據管理辦法》中明確數據錄入、核查和分析人員的獎懲制度，通過與績效獎勵掛鉤促進該項工作持續穩定開展。(4)形成標準操作程序(SOP)。由數據分析員和數據管理員對各指標形成數據錄入至分析的全流程SOP，將操作要點和方法紙質化，保證數據質量長期穩定性。

2.4夯實應用 (1)健全獎懲制度。形成制度文件《效益績效運行方案(試行)》，在文件中明確績效評價結果與個人收入、晉職、評先評優的關系，更加調動相關人員的積極能動性。(2)形成簡報機制。基于Excel、SPSS等統計分析軟件對績效評價扣分指標進行逐層細化、深化分析，找到扣分問題產生的原因并落實整改，同時建立相應的集成分析模型，每月在院內簡報中通過可視化圖表對集成分析結果進行標準化、形象化、直觀化、具體化展示，為院科兩級運營管理決策提供實時有效的數據支撐。(3)持續開展質量教育活動。以問題為導向，開展多種形式的培訓活動，如為期2 d以實操為主的品管圈培訓班，涵蓋所有部門、科室的質量改進案例報告會等，進而提升質量管理人員職業能力和信心，在院科兩級建立質量持續改進PDSA(計劃、實施、研究、行動)循環。

3 實施效果

(1)績效評價常態化。在常態績效評價每月開展、負責人監管與考核掛鉤、質量管理部督查常態化基礎上實現了全面質控常態化。各業務科室每月每科從指標數據角度分析解決問題，從2018-2021年，各科室記錄質量與安全事項784項，提出需改進的工作647條，完成需改進的工作601條。(2)績效評價制度化。參照ISO9000標準制定管理文件和體系建設標準，結合三級公立醫院績效考核導向及質控重難點問題整章建制并持續改進。截至2020年底，全院常態績效評價相關SOP類文件共計12個，常態績效考核標準體系日趨健全。(3)績效評價精細化。通過對績效進行全方位量化評價，院科質控精細化，將結果與個人晉職、評先評優有機結合，從“要我改”變成“我要改”，充分調動了醫護人員的主觀能動性。(4)績效評價信息化。建立了次均費用等指標的實時數據監測模型，從2019-2021年，次均費用等指標均控制在合理范圍。(5)績效評價科學化。績效自評體系的實踐使本院的自查自評工作具備了科學性、可操作性和可持續發展的能力。在2018年后的國考中，本院總體名次呈上升趨勢，患者滿意度逐年提高，醫院運營效率指標呈良性態勢，2019年國家三級公立醫院績效考核中，本院運營效率得分率為97.4%。

4 小 結

本院常態績效考核體系包括三大科室(臨床、護理、醫技)的三大組指標(醫療質量、運營效率、社會效益)，覆蓋本院日常質量控制核心要點，實現了不同科室的標準化和結構化質控，為本院常態化質控提供有力支撐。

數據質量問題是當前影響績效考核工作有效實施的瓶頸之一[9]。本院通過標準化信息系統數據、唯一數據歸口等方式有效控制績效考核指標的數據質量，確保績效考核結果真實可靠。將標準化數據評價內置于績效考核體系建設能夠為精準化質控提供有力保障。

院內績效考核是政府層面績效考核的內化執行方式之一，2種考核導向一致才能保證醫院長遠發展[10-12]。在院內績效考核工作中，基層醫院須以自身發展和實際情況為基礎，避免制定的評價指標與實際日常工作脫節，形成的自評指標體系也須符合三級公立醫院績效考核導向，同時須結合國家績效考核結果對績效自評指標進行動態調整和查漏補缺，才能逐步形成全面、全程、全員的現代化院內績效考核體系。