骶神經磁刺激聯合生物反饋加電針治療輕中度混合型便秘40例*

李馨蘭，張 兵，饒 佳，吳 濤，太宇航

(涼山彝族自治州第一人民醫院長安分院肛腸科，四川 西昌 615000)

混合型便秘(MC)是一種兼有慢傳輸型便秘(STC)和出口梗阻型便秘(OCC)臨床表現的功能性便秘，輕者影響患者生活質量，重者對患者的身心健康造成嚴重損害。MC病因復雜、發病機制不明確，治療效果欠佳，常稱之為頑固性便秘[1]。目前電刺激生物反饋(BF)是《中國慢性便秘診治指南》[2]公認的功能性排便障礙患者保守治療的首選方法。骶神經磁刺激是一種新型非創傷性刺激骶尾部神經的方法，其通過骶神經磁刺激治療儀器實施，是一種無須介入、無須放入肛門電極，甚至無須患者脫褲子、完全無痛苦的治療手段，在便秘治療上很有優勢[2]，且逐步在越來越多的臨床實踐中得到證實。作者在臨床治療中發現骶神經磁刺激聯合電刺激BF(磁電)聯合比單純的電刺激BF有優勢，但仍有部分患者即使2種治療手段均使用，效果還是不盡如人意。基層及非專科醫院檢查及手術治療手段受限，本研究觀察使用磁電聯合加電針治療觀察輕中度MC的治療效果，旨在探討磁電聯合技術基礎上結合中醫辨證論治思想指導下聯合應用電針刺激的有效治療模式，為MC患者治療提供更多治療選擇。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年12月至2022年1月涼山彝族自治州第一人民醫院長安分院肛腸科收治的40例MC患者為研究對象,其中男13例,女27例；年齡18～83歲，平均(52.3±18.6)歲；病程2～33年，平均(10.9±9.6)年。所有患者均長期依賴刺激性瀉藥或開塞露排便。40例患者中包括焦慮狀態5例，合并睡眠障礙15例，結直腸黑變病者6例。

1.1.2診斷標準 參照2016年國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-Rome Ⅳ標準[3]及中華消化學會《中國慢性便秘的診治指南》[4]。以患者癥狀表現為參照。排便次數少、無或缺乏便意、糞便干硬或如羊糞狀提示結腸傳輸延緩；以排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便等為主要表現者，提示排便障礙可能性大。納入患者同時具有以上癥狀，且評定Wexner量表癥狀嚴重度各項得分，Wexner積分在10～20分為輕至中度便秘。

1.1.3納入標準 符合上述診斷標準,并具備以下條件者：(1)年齡18歲及以上；(2)癥狀嚴重，常規治療無效，對生活影響大；(3)病史清晰完整且完成評分量表者；(4)完成肛周盆底體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排便模式異常者。

1.1.4排除標準 (1)繼發性便秘；(2)藥源性便秘；(3)近1個月內有急性胃腸疾病或外科手術者；(4)合并嚴重心腦血管疾病及其他系統疾病者；(5)嚴重痔瘡患者；(6)磁刺激治療絕對禁忌證者，如嚴重心律失常、精神疾病、金屬內植物、心臟支架、心臟起搏器、盆腔惡性腫瘤帶瘤狀態、盆腔急性感染、存在盆腔出血風險；(7)孕婦。

1.2方法

1.2.1治療方法 MC基礎治療貫穿在整個治療過程中[1]，主要包括指導膳食纖維、水攝入、體育活動等；(2)督導糾正不良排便習慣，逐漸建立良好的排便習慣，如定時排便，注意力集中，蹲位排便等；(3)藥物治療：部分患者使用了利那洛肽膠囊(290 μg，每天1次)、開塞露；(4)精神心理疏導；(5)中醫養生理念(飲食、呼吸、吐納、摩腹、提肛)。治療前用淺顯易懂的語言先通過解剖圖譜或動漫視頻指導患者正確認識肛門、直腸、盆底肌、腹肌的結構及功能，通過盆底表面肌電圖的測評，讓患者對盆底肌電圖的波形意義有大致了解，指導患者能夠初步領會縮肛、放松肛門、增加腹壓及模擬排便等動作要領，避免使用腹肌和(或)臀大肌力量，并在治療過程中逐步熟悉、強化，最終達到熟練掌握。患者磁電聯合治療每周3次，應用電刺激生物反饋治療儀治療(南京麥瀾德醫療科技有限公司，MLD B2Plus)30 min，休息10 min后開始應用骶神經磁刺激治療儀(南京麥瀾德醫療科技有限公司 MS 080A)治療，主要選取半躺臥位刺激骶神經(S2～S4)，治療頻率為10～15 Hz，刺激時間每次20 min,要求出現以下反應：肛門牽拉感，腳趾趾屈反射，臀部風箱運動。電針選用1.5～3.0寸一次性針灸針和針灸治療儀(河南翔宇醫療器械廠)深刺天樞(雙側)突破腹膜、不提插捻轉，接電針，調等幅2/15 Hz，電流強度以患者腹部肌肉輕度顫動并自覺微痛為度[5]。腹結、大橫、氣海、關元直刺2.0～2.5寸，上巨虛、足三里直刺1.5寸得氣后使用電針，電針頻率為50 Hz，疏密波，強度以患者能耐受、每次留針30 min，配合磁電聯合治療，每周在醫院治療3次。患者3個療程共做30次磁電聯合加電針治療后進行綜合評價。每個療程10次，1周治療3次，1個療程需要10周完成。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1便秘癥狀評分[6]參考中華醫學會外科學分會肛腸外科學組的便秘癥狀及療效評估方法進行評分。(1)糞便性狀(便質評分)，根據Bristol大便性狀分型計分，分值與型號對應，4～5型為正常；(2)排便困難程度；(3)下墜、不盡、脹感；(4)腹脹，均按照無、偶爾、時有、經常，對應分值為0、1、2、3分；(5)排便時間分為每次短于10、10～15、15～25、>25 min；(6)排便頻率調整分為以1～3 d 1次及>3～6 d 1次。并在排便日記中記錄、分析。比較治療前、治療1、2、3個療程便秘癥狀。

1.2.2.2便秘患者生活質量問卷(PAC-QOL)評分 采用國際便秘患者生活質量評分表[7]，醫生根據患者治療前后身體不適、心理不適、便秘相關的焦慮和關心及對治療的滿意度4個方面進行單項計分，計算出總分值。分值0～112分，分值越高，表示生活質量越差。比較治療前、治療后3個月PAC-QOL評分。

1.2.3療效判定標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]及《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[9]。臨床痊愈：主要癥狀消失，大便性狀正常，不使用任何瀉藥及開塞露，每周排便大于2 次，保持2周以上，癥狀總積分減少≥90%；好轉：癥狀明顯改善，每周使用瀉藥、開塞露少于1次，或每4～6天排便1次，癥狀總積分減少≥70%～<90%；無效：癥狀無改善，仍需要依賴刺激性瀉藥，癥狀總積分減少<30%。分別在治療結束時，治療結束后1、3個月統計。

2 結 果

2.1治療前后開塞露或利那洛肽使用及便質評分情況比較 與治療前比較，不使用開塞露或利那洛肽患者治療1、2、3個療程便質評分高分占比呈上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 40例患者治療前后開塞露或利那洛肽使用情況及便質評分情況比較[n(%)]

2.2治療前后排便困難比較 與治療前比較，治療1、2、3個療程患者排便困難、過度用力排便緩解發生率逐漸降低，糞便性狀4～5型患者占比呈上升趨勢，排便時間每次短于10 min的患者占比呈上升趨勢(P<0.001)；下墜、不盡、脹感患者占比呈下降趨勢(P<0.05)；排便頻率在1～3 d 1次的患者占比呈上升趨勢(P<0.001)；排便頻率在>3～6 d 1次的患者占比呈下降趨勢(P<0.05)；腹脹無顯著變化(P>0.05)；無措施不解患者占比呈下降趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 40例患者治療前后便秘癥狀比較[n(%)]

續表2 40例患者治療前后便秘癥狀比較[n(%)]

2.3治療前后PAC-QOL評分比較 與治療前比較，治療后患者身體不適、心理不適、便秘相關的焦慮和關心、滿意度方面評分明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4療效 治療結束時臨床痊愈24例，好轉16例，無效0例；治療后1個月隨訪，臨床痊愈23例，好轉15例，無效2例；治療后3個月隨訪，臨床痊愈21例，好轉14例，無效5例，且5例患者需間斷服用刺激性瀉藥。

表3 40例患者治療前后PAC-QOL評分比較分)

3 討 論

MC癥狀重且持續，不能停藥或藥物治療無效，多為頑固性便秘，給患者帶來極大的身心痛苦，多處于焦慮、抑郁的心理狀態。手術的評估、各種術式的選擇和術后效果的相對不穩定性決定絕大多數MC患者迫切需要有效的綜合保守治療模式。對于MC患者，既存在結腸傳輸時間延長、腸動力不足，又存在排便障礙，且努力排便過程中存在盆底肌群矛盾運動、不完全松弛或肛門靜息壓增高。STC和OCC可以相互影響、互為因果形成惡性循環。針對MC，既要解決腸道動力加快結腸傳輸，又要解決排便障礙問題。循證醫學證實，BF是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法[10]。對于MC患者的治療方案可以先予BF治療，然而在臨床應用中發現，BF治療對部分MC患者效果有限，而對于部分高齡患者，由于理解及配合能力的下降，盆底肌力及肛門括約肌肌力極差，凱格爾運動訓練特別困難，因此需要結合有效的治療手段達到優勢互補，盡量糾正排便機制鏈條上的異常。骶神經磁刺激是通過植入帶導線的刺激裝置于骶孔后刺激S3、S4神經，對同時有STC及OCC效果較好。骶神經磁刺激是體外磁刺激治療，是一種新型非創傷性的方法，其可以達到有效地刺激S3、S4骶副交感中樞，對結腸動力，特別是排便時起重要調節作用，刺激S3、S4脊髓副交感神經支配橫結腸左1/3以下的腸道，調節腸神經系統控制的協調性運動應答，提高腸道收縮活動，對STC患者有用，特別是直腸低敏感或后腸傳輸功能障礙的便秘患者[11]。針灸治療便秘歷史悠久，基于循證原則的隨機多中心臨床研究報道出現高質量的臨床證據，證實針灸治療功能性便秘療效確切。結合中醫辨證施治及MC的特點選取脾胃經、膀胱經及任脈穴位，使用經驗證的深刺天樞穴，可直達腸壁病所,促進腸管的收縮舒張,使腸蠕動增強。選擇大橫、腹結、上巨虛、足三里、關元、氣海等穴位使用電針、疏密波[12]。有文獻表明，針灸可以調節胃腸功能,針灸的有關經絡、穴位刺激可傳入軀體神經及血管神經叢通路,經脊神經傳導至大腦相應的神經中樞,使之激發胃、肛腸，并與其發生聯系，經自主神經、體液、激素系統產生生理變化,調節患者的胃腸功能[12]，達到調神、補虛、促腸液分泌、增強腸動力促進腸蠕動的綜合效應。由于使用骶神經磁刺激治療可以準確有效地刺激到S3、S4神經，故而未再使用適于骶后孔的八髎穴。八髎穴個體差異大、部位深、針刺難度大，避免假刺帶來的痛苦及治療的無效性。針灸的治療效應在中醫整體觀及辨證論治的指導下有許多綜合效應還沒有被完全認識及闡明。然而，本研究為單中心研究，最終納入分析的病例數相對較少。最初治療階段促分泌劑利那洛肽、開塞露的使用及生活行為調節對治療也起到了較大的作用，為贏得患者的信任及提高治療依從性也起到了促進作用。而且BF治療效果與治療師的溝通及指導能力，全面調動患者的配合及依從性很有關系。治療師及醫師的有效溝通及全面把握患者生理、心理變化，更好地調整及執行治療方案也很重要。治療后1～3個月時大多數病例效果較好，說明此種治療模式維持有效率高，但是隨著時間的推移有效率下降，可能的因素有MC病理生理機制的復雜性不易糾正及患者家庭訓練、飲食運動管理的松懈等綜合因素。

綜上所述，磁電聯合加電針治療MC這一綜合治療模式效果確切，3種治療方式的組合協作從3個方面作用：改善腹部、肛門直腸及盆底肌群的協調運動，糾正不協調的排便模式，恢復正常的排便模式；更好地提高直腸敏感性，有助于促進直腸排空；改善了結腸動力。以上環節綜合起效，達到有效改善患者生活質量的作用。