分級團隊聯合臨床護理路徑在嚴重創傷患者救治中的應用*

張 瑜，王麗婷，虞 嬌，李鐘冰，范雅蓓，周立敏△

(南昌大學第一附屬醫院：1.急診科；2.護理部，江西 南昌 330000)

嚴重創傷患者病情復雜，大多患者在進入醫院救治前已進入危重狀態。醫務人員在面對嚴重創傷患者的救治時，往往會受限于醫療設備及人力資源條件無法達到理想的搶救效果[1]。隨著創傷急救中心的建設，多學科團隊救治模式在我國得到了越來越廣泛的應用。護理團隊在多學科團隊救治中承擔著重要作用。在配合多學科團隊救治時護理團隊人員職責不明確、流程不清晰、響應速度滯后，會直接影響創傷團隊的救治效率。臨床護理路徑作為一種優化、簡化、協同的管理方式，是一種標準化護理模式，可以有效提高護理水平，在多領域得到很好的應用和推廣[1-3]。本研究團隊專家組基于《急診預檢分診分級標準》結合創傷患者的特殊性，制定了本院創傷患者分級標準及團隊啟動流程，并根據患者的分診級別進行護理團隊資源配置開展團隊護理救治，形成搶救室嚴重創傷患者臨床護理路徑，應用于臨床，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年4月至2021年12月本院創傷急救中心收治的600例嚴重創傷患者的臨床資料。根據急診團隊救治模式的不同，將2020年4—12月接受傳統創傷救治的300例患者歸為對照組，將2021年1—12月接受分級團隊聯合臨床護理路徑救治的300例患者歸為觀察組。納入標準:(1)進入搶救室接受團隊救治創傷患者；(2)發生創傷時間小于72 h；(3)年齡大于18歲。排除標準:(1)合并妊娠、腫瘤等慢性病；(2)接診時已由其他醫院進行診治。

1.2方法

1.2.1對照組采用傳統創傷急救護理干預 急診預檢分診護士在《急診預檢分診分級標準(2018年版)》[4]的指導下將Ⅰ、Ⅱ級患者送入搶救室，由搶救室組長安排床位，由負責該床位的責任護士完成各項救治工作。在組長或責任護士自身評估無法完成護理救治時，小組其他成員及時參與該患者護理救治。嚴重創傷患者的護理救治主要包括對患者病情進行評估，監測患者各項生命體征變化，快速建立2條及以上靜脈通道，做好搶救準備；給予吸氧、包扎等常規護理；遵醫囑查心電圖，給予輸血、補液，采集血標本；完成患者院內各項影像學檢查及院內轉運。

1.2.2觀察組采用分級團隊聯合臨床護理路徑進行干預

1.2.2.1成立嚴重創傷患者分級護理團隊 分級護理團隊由創傷護士A、搶救護士B和搶救護士C組成。資質要求：(1)創傷護士層級達到N3及以上，急診工作5年及以上，接受創傷?？浦R技能培訓；(2)搶救護士B層級達到N2及以上，急診工作3年及以上；(3)搶救護士C層級達到N1及以上，從事護理工作2年及以上。采取線上、線下相結合的方式開展理論及工作坊的培訓，培訓后進行理論及團隊配合操作考核，培訓至全員通過考核。

1.2.2.2分級標準及啟動流程的制定 本研究團隊組建專家團隊，專家團隊遴選條件為：(1)選擇本院創傷醫療和(或)護理領域具有豐富專業理論知識和醫療實踐經驗，思維、判斷能力強，能夠從多維度提供較全面意見的專家；(2)從事急診/院前急救/創傷專業工作10年以上臨床工作者或獲得碩士及以上學位者。研究團隊在預檢分診共識的基礎上，參考大量文獻制定本中心創傷患者預檢分診分級標準初稿。專家團隊在創傷患者預檢分診分級標準初稿的基礎上結合本創傷中心的特點，制定創傷患者預檢分診分級標準及團隊啟動流程，見表1。

表1 創傷患者預檢分診分級標準

1.2.2.3創傷患者的臨床護理路徑 研究團隊根據患者級別，結合本中心自身特點，從護士人力資源配置、護士職責、護理流程等進行了梳理，制定了創傷患者分級護理路徑。(1)Ⅰ級創傷患者護理臨床路徑。依據本院創傷患者預檢分診分級標準分為Ⅰ級的患者，分診患者立即啟動Ⅰ級創傷搶救團隊：創傷護士A，站于患者頭側，負責氣道及呼吸評估、頸托固定、氧療、協助氣管插管、神經功能評估、控制明顯外出血、完善術前準備、完善溝通、協助轉運；搶救護士B，站于患者右側，負責建立靜脈通路、采集動脈血標本及床旁檢測、血標本及時送出、取血；搶救護士C，站于患者左側，負責心電監護、胸外按壓、全身暴露、低體溫預防、與A護士輪換進行胸外心臟按壓、護理記錄、協助控制明顯外出血、提醒未完成事項、提醒止血帶的時間、完善術前準備、轉運。(2)Ⅱ級創傷患者護理臨床路徑。依據本院創傷患者預檢分診分級標準分為Ⅱ級的患者，分診患者立即啟動Ⅱ級創傷搶救團隊：創傷護士A，站于患者頭側，負責氣道評估、頸托固定、給氧、協助氣管插管、呼吸評估、神經功能評估、全身暴露、低體溫預防、血標本及時送出；搶救護士B，站于患者右側，負責心電監護、建立靜脈通路、血標本采集、物品準備(氣管插管、胸腔穿刺)、護理記錄。

1.2.2.4分級團隊聯合臨床護理路徑的持續優化 每月由創傷中心主任和護士長聯合抽調搶救室嚴重創傷患者救治記錄及視頻影像，評估各流程的合理性，不斷改進救治流程，并形成標準化的創傷救治教學視頻，同質化培訓科室人員，以進一步提高急救效率。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1患者一般信息 通過急診醫療信息化管理系統提取患者信息，包括年齡、性別、致傷因素及傷情分級。

1.2.3.2急診創傷患者分診級別符合率 分診級別符合率(%)=樣本總量-(分診不足+過度分診)/樣本總量×100%。2組各隨機選取100例患者，隱去分診級別，由專家進行回顧性分析比較二者分診級別的差距。

1.2.3.3急救時效指標 (1)人工氣道建立時間；(2)入搶救室至完成全身CT時間；(3)入搶救室至完成床邊心電圖采集時間；(4)入搶救室至完成靜脈血標本采集時間；(5)搶救室滯留時間。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組在年齡、性別、致傷因素、傷情分級方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組嚴重創傷患者一般資料比較

2.22組分診級別符合率比較 觀察組分診級別符合率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者分診級別符合結果比較[n(%)]

2.32組患者急救時效指標結果比較 觀察組人工氣道建立平均時間短于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組入搶救室至完成全身CT的時間、入搶救室至完成靜脈血標本采集的時間、搶救室滯留時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組入搶救室至完成床邊心電圖的時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者急救時效指標結果比較

3 討 論

3.1有效提高創傷患者的預檢分診準確率 創傷是全球40歲以下人群的首要死因,目前我國創傷救治體系尚不完善，創傷患者病死率高于發達國家，完善救治體系是降低創傷病死率的關鍵[5]。嚴重創傷患者的救治過程中，傷情的早期識別及準確評估在救治過程中具有重要意義[6]。2018年急診預檢分診專家共識組發布的《急診預檢分診專家共識》，為準確識別急危重癥患者，確保患者安全，提高急診運行效率提供指導。本研究團隊在此共識的基礎上結合創傷機制的特點，將患者危重程度評分及創傷評分制定納入創傷預檢分診分級標準，以便預檢分診人員能夠更快速、準確地識別及評估創傷患者的傷情。研究結果顯示預檢分診的符合率得到了明顯的提升，這一研究結果與我國學者研究結果趨于一致[7-10]。

3.2明顯提高創傷患者急診救治效率 為創新創傷急救服務模式，進一步推動本省區域性創傷急救體系建設，提升創傷急救能力，江西省衛生健康委員會及南昌大學第一附屬醫院就創建江西省創傷急救中心達成共識[11]。本院將創傷中心設置在急診外科，由醫療組長 1 人、醫生3～4名、創傷護士3～5名承擔嚴重創傷患者的急診救治和創傷中心的日常值班工作。創傷中心臨床負責人擔任組長；由腹部創傷、急腹癥、創傷骨科、顱腦創傷副主任醫師以上職稱人員構成；一旦接診嚴重多發傷患者，啟動多學科診療小組開展救治。本院急診外科設在搶救室樓上，值班醫生在接到分診護士通知后能夠及時趕到搶救室開展救治。創傷護士崗位設置在搶救室，醫生未到達前由創傷護士積極開展創傷救治。在卒中中心建設過程中啟動的由護士主導的團隊在縮短團隊反應時間方面發揮了重要作用[12]。本研究基于預檢分診護士對患者傷情分級的基礎上，將團隊快速啟動前移至分診護士，護士根據患者的傷情級別啟動不同級別的團隊，能夠縮短團隊反應時間。有研究表明，創傷評分的應用能夠提高對患者傷情評估的準確率，提高患者的救治效率[13]。創傷救治多學科團隊也得到了大力的發展及應用[14]。創傷救治多學科團隊的技術能力是決定創傷中心發展成敗的核心和關鍵[15]。護理團隊的高效配合和有效溝通、協調，在嚴重創傷患者多學科團隊救治過程中發揮重要作用[16]。依據創傷患者的傷情嚴重程度進行護理團隊的分級配置，并對團隊的職責、分工及工作流程進行了規范，進而形成護理路徑，提高了護理團隊的反應速度，優化了嚴重創傷患者急診救治流程。本研究結果顯示，觀察組入搶救室至完成全身CT時間、入搶救室至完成靜脈血標本采集時間、搶救室滯留時間均短于對照組。本研究小組在梳理護理創傷救治流程中，按照降階梯思維將護理救治措施進行合理安排，故會使觀察組入搶救室至床邊心電圖采集時間較對照組長。

綜上所述，嚴重創傷患者搶救時間寶貴，在急診搶救時間的長短與搶救成功率和治療效果有著緊密的聯系，本研究應用分級團隊聯合臨床護理路徑，可有效縮短嚴重創傷患者救治時間，提高搶救效果，值得臨床推廣。