加速康復外科理念在脊柱結核外科中應用的專家共識

中國防癆協會骨結核專業分會 《中國防癆雜志》編輯委員會

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)概念由丹麥外科醫生Kehlet于1997年首次提出，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后快速康復，達到縮短住院時間、降低術后并發癥發生率及降低再入院風險和死亡風險的目的[1]。實施ERAS管理模式可以縮短脊柱結核患者的住院時間，降低并發癥發生率和再入院率，減少醫療費用。ERAS管理模式的實施需要外科醫師、麻醉醫師、內科醫師、康復醫師、護士及營養師等多個科室成員共同配合完成[2-3]，其核心是強調以患者為中心的診療理念。ERAS 相關路徑的實施有助于提高外科患者圍手術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間，有助于降低術后并發癥的發生率[4]。

目前，ERAS理念被越來越多的脊柱結核外科醫師所接受，但尚未形成統一的專家共識，嚴重限制了其在脊柱結核外科中的應用。因此，中國防癆協會骨結核專業分會聯合《中國防癆雜志》編輯委員會，在脊柱結核疾病自身特點的基礎上，結合既往ERAS模式在脊柱結核治療應用中的研究成果，組織專家撰寫了《加速康復外科理念在脊柱結核外科中應用的專家共識》及具體實施表單(附表1～5)，以期進一步規范及指導ERAS理念在脊柱結核外科中的應用，推動脊柱結核外科的進一步發展。

附表1 脊柱結核手術加速康復外科實施流程——外科醫師表單

附表2 脊柱結核手術加速康復外科實施流程——麻醉醫師表單

附表3 脊柱結核手術加速康復外科實施流程——病房護士表單

附表4 脊柱結核手術加速康復外科實施流程——手術室護士表單

附表5 脊柱結核手術加速康復外科實施流程——康復醫師表單

一、脊柱結核的病變特點

脊柱結核是最常見的骨結核，約占骨結核患者的50%，其常造成骨質破壞及膿腫形成，導致患者脊柱穩定性喪失及神經功能障礙，致機體功能障礙及殘疾[5]。脊柱結核患者臨床發病過程中既有由感染造成的發熱、厭食、消耗及膿腫等炎癥反應引起的病理生理變化；也有由感染造成的骨質破壞，進而導致脊柱功能障礙、骨質疏松、神經功能障礙、血栓、壓瘡、疼痛等病理生理變化。同時，脊柱結核患者也存在治療時間長和術后康復慢等問題[6]。因此，針對脊柱結核患者的治療措施，應當以脊柱結核病變的病理生理特點為依據，進行有針對性地調整，同時，也要兼顧神經功能康復、脊柱穩定性恢復及活動功能的恢復等目的。

二、脊柱結核手術評估

1.脊柱結核感染控制狀態評估：對于非耐藥脊柱結核患者，術前規范抗結核藥物治療2～4周，術前要求患者全身中毒癥狀(低熱、乏力、盜汗)緩解，體溫得到有效控制。體溫是反映脊柱結核感染控制狀態的重要指標，手術前要求體溫<37.5 ℃；疼痛緩解是脊柱結核得到有效控制的另一個重要指標；血紅細胞沉降率也是反映脊柱結核感染控制狀態的指標，其處于下降期或穩定期說明結核感染得到有效控制[7-8]。

2.影像學評估：進行脊柱結核手術的患者，常規需完善脊柱正側位X線攝影檢查、脊柱CT掃描及三維重建、脊柱MRI平掃或增強掃描。其中，脊柱正側位X線攝影檢查主要用于評估脊柱序列、脊柱曲度、椎間隙高度和有無畸形等；CT掃描及三維重建可清晰顯示骨質破壞的范圍及程度、死骨位置、椎旁膿腫的范圍，以及椎間隙狹窄的情況，在評估骨骼的細微結構方面具有優勢；MRI主要用于評估脊柱結核感染的范圍、脊髓及神經根受壓情況、脊髓水腫變性程度、椎管狹窄程度、神經受壓情況，以及椎旁膿腫的邊界等，MRI增強掃描主要用于鑒別診斷。影像學檢查是評價脊柱結核病變程度和制定手術方案的重要依據[9-11]。

3.疼痛及脊柱功能評分：疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評價；脊髓損傷情況使用美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association，AISA)的傷殘評分(AISA impairment scale，AIS)評價；頸椎功能評分可參考頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)；胸椎功能評分可參考美國脊柱創傷研究學組胸腰椎損傷分類和嚴重程度評分系統(Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)；腰椎功能評分可參考日本骨科協會評估治療評分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA評分)。

4.骨密度評估：老年脊柱結核患者多存在骨質疏松，在治療結核病的同時，應給予抗骨質疏松癥的治療，以增加抗結核治療的效果。因此，骨質疏松癥的治療就成為ERAS管理措施中的一個重要組成部分[12]。對于絕經后婦女和65歲以上男性，需在圍手術期進行骨密度測量。對于骨質疏松的治療，具體實施方法可參考《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》[13]。

5.康復評估：對于所有脊柱結核患者都應進行康復評估，以更好地制定分階段和個體化的康復治療方案，評估內容包括：(1)疼痛：VAS評分；(2)脊髓損傷的分級：常見的分級方法為Frankel分級和ASIA分級；(3)脊柱損傷的康復評定：包括生命體征、致病原因及機制、體格檢查和輔助檢查等；(4)活動和參與方面：改良Banhel指數(modified Banhel index，MBI)。

三、健康教育

ERAS模式下的脊柱結核患者圍手術期的健康教育建議從患者住院前的門診即開始實施。門診醫務工作者可為患者發放脊柱結核健康教育材料或應用相關健康教育網絡信息平臺等方式，使患者能及時了解脊柱結核的疾病特點、抗結核藥物的服藥注意事項，以及住院、手術、診療、康復等內容。門診健康教育的開展有利于患者提高服用結核藥物的依從性，為患者配合手術治療做好前期準備。

ERAS模式下的脊柱結核住院患者的健康教育建議采用路徑式教育模式。健康教育路徑是一種規范化的健康教育模式，是根據患者健康教育計劃表，指導護理人員在規定時間對患者實施可參考的健康教育計劃[14]。醫護、麻醉、康復、營養、藥劑科等一體化的多學科協作診療團隊，根據脊柱結核健康教育路徑計劃表為患者實施健康教育，使患者及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項目實施，同時，了解手術、麻醉、護理、營養和康復藥品使用的相關知識及注意事項等。應用健康教育路徑為脊柱結核患者進行系統的健康指導，有利于降低并發癥發生率，對脊柱結核患者的快速康復具有相當重要的臨床意義[15-16]。

四、圍手術期血液管理

結核病為慢性消耗性疾病，脊柱結核患者常合并貧血，因此，脊柱結核圍手術期血液管理目標主要為預防和治療貧血。對于擇期手術患者，術前及術后均應進行貧血篩查并及時治療貧血。脊柱結核患者的貧血主要由營養不良及結核感染消耗造成，因此，在抗結核治療的同時，應補充鐵劑及改善營養狀態。對于血紅蛋白降低(男性血紅蛋白<130 g/L，女性血紅蛋白<120 g/L)的患者，應明確其貧血原因，針對不同病因進行相關治療。對于術中失血≥500 ml或手術時間>2 h的患者建議使用靜脈鐵劑進行補鐵，也可應用促紅細胞生成素進行圍手術期紅細胞動員。術前血紅蛋白<100 g/L的患者，建議備血，術中視情況進行異體輸血治療[17-18]。

五、麻醉要點

目前ERAS理念推薦采用全身麻醉聯合局部麻醉，從而減輕術后疼痛、減少阿片類藥物的使用、減輕患者應激反應和炎癥反應[19]。術前要做好宣教，縮短禁食水時間，預鎮痛，減少胰島素的抵抗。術中麻醉醫師通過對患者總體情況和并存疾病的了解，制定個體化的麻醉方案，選擇適宜的麻醉藥物和鎮痛方法。要全面的麻醉監測、氣道和呼吸道的管理、液體管理、體溫監測和肌松監測。術中維持各重要器官的功能，維持循環和體溫的穩定，從而減少或盡量避免術后不良反應的發生，以達到快速康復的目的。麻醉醫師在術后要采用多模式鎮痛及其優化鎮痛，預防惡心嘔吐，使患者術后早期進食水，早期活動和功能鍛煉。麻醉醫師對創傷和應激反應的處理直接關系到是否能夠改善患者預后，以實現快速康復[2-3]。

1.麻醉監測：通過監測設備實現安全麻醉。脊柱結核手術常要求適度的肌松狀態，以利于手術操作。術中進行肌松監測以指導肌松藥物的使用。長效肌松藥物及術中低體溫可延遲神經肌肉的功能恢復。術后應嚴格掌握拔管時機，避免肌松殘留所致的呼吸無力及低氧血癥，依具體情況選擇是否給予肌松拮抗藥物。

2.術中體溫管理：多項研究表明，手術中當人體核心溫度<36 ℃時即為低體溫[20]。我國手術患者術中低溫發生率高達44.3%。避免低體溫可降低感染率、降低出血量和縮短麻醉蘇醒時間。術中應常規進行體溫監測并采取必要的保溫措施，維持核心體溫不低于36 ℃，預防發生低體溫[21-22]。

六、手術要點

脊柱結核手術的重點在于結核病灶清除、脊柱穩定性重建、神經減壓，以及畸形矯正；核心在于選擇正確的手術入路、適當的結核病灶清除范圍、合適的融合節段、有效的內固定裝置、減少出血、避免神經損傷[23]。

脊柱結核手術方式主要分為前路手術、后路手術、前后路聯合手術，以及微創手術。應根據患者的病變情況，選擇相應的手術方式。

1.前路手術：脊柱結核病變主要累及前、中柱，椎旁膿腫及流注膿腫也多位于椎體前方及側方。傳統觀點認為前路手術具有理論和技術上的優勢，切口可以直達病灶，可以直視下進行病灶清除。但前路手術也存在入路復雜、對胸腹腔臟器功能影響大、內固定穩定性不足，以及脊柱畸形矯正效果差的缺點[24-25]。

2.后路手術：近幾年脊柱結核后路手術技術得到了快速發展，逐漸被臨床醫師接受。在療效方面，脊柱結核后路手術與前路手術并無明顯差異。后路手術入路安全、對胸腹腔臟器功能影響小、神經減壓充分、內固定穩定性好，脊柱畸形矯正效果好。后路手術適用于相鄰多椎體病變，對于脊柱結核繼發后凸畸形的患者，后路手術的矯形效果明顯優于前路手術。后路手術可以在一個切口內完成手術，創傷小，其缺點是視野受限、徹底清除病灶困難、神經及硬膜囊損傷風險增加，并且有可能將前中柱的結核病灶擴散到脊柱后方[26]。

3.前后路聯合手術：前后路聯合手術結合了前路和后路手術的優勢，對于能耐受并需要同時解決前后路問題的患者，聯合手術可以更好地進行病灶清除、植骨及增加脊柱的穩定性，但前后路聯合手術對患者造成的創傷也大于單純前路或后路手術[27]。

4.微創手術：脊柱結核微創手術具有創傷小和恢復快的優點，但由于視野狹窄，其病灶清除、植骨及內固定的操作受到限制，因此，臨床上應掌握好手術指征[28]。

七、疼痛管理

疼痛是脊柱結核的最主要癥狀之一。脊柱結核發病隱匿且病程較長，引起的疼痛通常以炎癥刺激導致的慢性疼痛為主。如果病變椎體發生病理骨折，則可能引起急性疼痛。如果合并神經損傷，則可能引起神經病理性疼痛。脊柱結核術后還會出現急性術后疼痛。骨科圍手術期疼痛管理可有效降低圍手術期疼痛，減少鎮痛相關并發癥，促進患者術后康復。

1.疼痛評估方法：患者應于入院當天、術前1 d、術后第1天、出院當天等4個時間點進行疼痛程度評估。有急性暴發性疼痛者，隨時進行評估并記錄。對于10歲以上且有一定文化程度者，采用數字評價量表(numerical rating scale，NRS)評估；對于10歲以下兒童、老年人、文化程度較低、語言表達困難者、意識不清及有認知功能障礙者，采用WongBaker面部表情疼痛評估法(WongBaker faces pain scale revision，FPSR)進行評估[29]。

2.疼痛的處理措施：脊柱結核患者術前多數存在慢性疼痛，均可表現為疼痛的持續存在和間斷性急性發作。術前可使用環氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑控制疼痛，比如塞來昔布、氟比洛芬、帕瑞昔布等。有神經根放射痛的患者，可給予甘露醇減輕水腫。有神經病理性疼痛者可加用加巴噴丁或普瑞巴林。根據患者病情和疼痛程度，可在COX-2抑制劑的基礎上聯用不同類型的藥物，如阿片類藥物等。經評估合并焦慮、抑郁的患者，術前應加強對患者的關心和心理疏導，必要時加用鎮靜抗焦慮藥物[30]。在藥物不良反應監測方面，應根據鎮痛效果及不良反應情況，及時調整鎮痛方案[31]。

脊柱結核患者術后需要盡早開始功能鍛煉，術后的疼痛特別是運動鍛煉時疼痛的管理尤為重要。患者術后疼痛管理的目的是通過多模式預防性鎮痛，達到靜息狀態下基本無痛，不影響睡眠，活動時疼痛可耐受，不影響脊柱功能恢復，避免急性疼痛轉為慢性疼痛。術后鎮痛藥物首選口服選擇性COX-2抑制劑，必要時靜脈給藥。中重度疼痛患者應聯合阿片類藥物，必要時輔以鎮靜催眠抗焦慮藥物。鎮痛藥物療程應覆蓋術后康復期，根據患者康復情況逐步調整藥物用量[30]。

八、圍手術期營養管理

結核分枝桿菌感染可導致機體免疫調控紊亂，炎癥水平提高，出現負氮平衡，影響患者的營養狀況。結核病患者長期發熱可導致蛋白質分解代謝增加；部分脊柱結核患者還會出現食欲減退及因被動平臥導致經口飲食不便且胃腸功能紊亂加重，導致能量、蛋白質攝入不足。脊柱結核患者術中血清白蛋白隨血液流失多，術后分解代謝增強使之進一步減低，加重了低蛋白血癥，影響傷口愈合。多種因素均可導致脊柱結核患者極易出現營養風險，甚至蛋白質-能量營養不良。糾正營養風險和營養不良可以改善患者的負氮平衡，增強免疫力，保證術后抗結核藥物的有效殺菌濃度，還可以維持細胞、器官與組織的代謝，使之發揮正常的功能，加速組織的修復，促進患者康復[32-35]。研究表明，每餐中攝入25～35 g蛋白質可最大限度刺激肌肉蛋白的合成[36]。脊柱結核患者在圍手術期術前應保持每餐≥25 g的蛋白質攝入，以達到每天蛋白質需要量[37]。因此，無營養風險的患者給予高蛋白飲食即可，建議每餐攝入蛋白質≥25 g；存在營養風險但無營養不良的患者進行營養宣教，建議每餐攝入蛋白質≥25 g；存在營養不良的患者首選腸內營養治療，只要患者能經口進食、胃腸道結構及功能基本完整者，應給予口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)，建議ONS每日3次，每次150～200 kcal，全日ONS的熱量至少400～600 kcal；當ONS不能滿足60%的能量需求3～5 d時，可依次選擇腸內營養治療、部分腸外營養聯合腸內營養治療或腸外營養治療；嚴重營養不良患者應先進行營養治療1～2周再手術，部分患者可延長至4周，以改善患者營養狀況。營養不良的改善有利于減少手術風險。

九、術后液體管理

脊柱結核患者術后切口引流量多，低熱造成體液蒸發。液體治療的原則：(1)每日評估和管理患者的液體及電解質需要量，在術后早期不能經口或胃腸道補充液體的患者應提供靜脈液體治療；一旦可以經口進食，應盡可能早地減少補液量；(2)制訂24 h 輸液計劃，包括液體種類、輸液量和速度等，并隨時調整；尤其是針對老年患者及有心肺并發癥的患者，要減少補液總量及減慢補液速度；(3)兼顧其他途徑如經胃腸道補充的水分與電解質，還應考慮靜脈途徑藥物、營養和輸血對液體及電解質補充的影響[38]。

十、醫用管路管理

脊柱結核術后常規留置病灶引流管以引流病灶滲出液。脊柱結核術后病灶引流管在確保安全的前提下，應盡早拔除，以減少發生術后經引流管繼發感染的風險。患者在24 h病灶引流量少于50 ml，引流液清亮的前提下即可拔管；術中留置的尿管和深靜脈通道也應在患者恢復進食和恢復自主排尿的前提下盡早拔除。留置尿管者，女性患者麻醉清醒后拔管，男性患者術后第2天清晨拔除導尿管；對于具有尿潴留高危因素的患者(男性、高齡、麻醉時間>200 min)，可適當延長拔管時間[39-40]。

十一、抗生素管理

脊柱結核患者圍手術期在抗結核治療的同時，術中及術后建議常規應用第二代頭孢菌素預防性抗感染治療，頭孢菌素過敏者建議使用克林霉素。應在切開皮膚前30～60 min輸注完畢抗生素，手術時間超過3 h或超過使用藥物半衰期2倍以上，或成人術中出血量超過1500 ml，術中應追加1次。多數指南推薦術后預防性抗生素使用不建議超過24 h，但是應當具體結合患者情況合理預防性使用抗生素。若出現呼吸系統感染、泌尿系感染等其他系統感染則建議常規留取標本培養，培養結果出來之前請相關科室醫師會診共同決定抗生素的使用，培養結果出來后針對性合理使用抗生素。抗生素的使用應和抗結核藥物相適應[41-42]。

十二、圍手術期抗結核治療方案

抗結核治療是脊柱結核治療的基礎，也是治療成敗的關鍵。對于需要手術的脊柱結核患者，圍手術期抗結核治療的目的：(1)術前有效的抗結核治療，快速殺滅骨病灶中的結核分枝桿菌，控制結核感染；(2)術后繼續鞏固抗結核治療，預防術后結核病復燃[7-8]。

對于脊柱結核患者圍手術期的抗結核治療方案，應根據患者的脊柱結核病情、合并癥及其對抗結核藥物的反應和耐受情況而定。應選擇合理的抗結核藥物，保證足夠的藥物數量組成，制定個體化抗結核治療方案，保證抗結核治療方案的有效性及安全性。對于非耐藥脊柱結核，抗結核藥物治療推薦H-R-E-Z(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)四聯方案，不建議過多使用抗結核藥物，以避免僅增加藥物相關不良反應，而不增加臨床療效。術前推薦抗結核治療2～4周，術后抗結核治療9～18個月。而對于耐藥脊柱結核，則推薦依據藥物敏感性試驗結果及世界衛生組織耐藥結核病治療指南選擇治療方案[43-44]。

十三、圍手術期血栓預防方案

脊柱結核接受手術患者手術創傷大，圍手術期長期臥床，是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)發生的高危因素。脊柱脊髓損傷患者術后深靜脈血栓發生率高達40%～80%，故應在無禁忌證的前提下盡早積極預防[45-46]。

骨科手術VTE預防指南推薦應用Caprini血栓風險因素評估表對手術患者進行VTE風險評估，其中，0～2分為VTE低度風險，建議在基本預防的基礎上應用物理預防；3～4分為VTE中度風險，建議在基本預防的基礎上應用藥物預防或物理預防；≥5分為VTE高度風險，推薦在基本預防的基礎上應用藥物預防，或建議藥物預防聯合物理預防[47-48]。基本預防即早期活動，協助患者勤翻身，早期進行床上踝泵運動，直腿抬高訓練等主動、被動訓練。物理預防一般使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等促使下肢靜脈血流加速，減少血液瘀滯，降低下肢深靜脈血栓形成風險。藥物預防包括低分子肝素、抗血小板藥物、維生素K拮抗劑、華法令和利伐沙班等。目前，脊柱疾病術后預防性應用抗凝藥物具有爭議，在VTE高危患者無出血風險情況下可嘗試聯合應用抗凝藥物，低分子肝素鈣是使用最多的藥物。臨床實際情況各異，需根據患者的實際情況，個性化選擇是否抗凝、抗凝時機、抗凝方式及抗凝療程等，充分權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥[49]。

十四、圍手術期的康復鍛煉

ERAS理念指導下的康復鍛煉，應遵照個體化、循序漸進和全面性原則，整個康復過程包含術前和術后全周期。

1.術前康復：脊柱結核患者避免絕對臥床，可以在床上適當進行訓練，如軸向翻身、四肢及軀干肌群的肌力鍛煉，適當范圍的關節活動度訓練，可以根據患者的反應進行相應的調節，盡量使患者以一個相對好的狀態面對手術。同時，呼吸肌群訓練、排痰訓練和咳嗽訓練有助于提高患者呼吸功能狀態，減少和延緩臥床期并發癥的發生[50-51]。

2.術后臥床期康復：術后臥床期，即術后3周內，依據患者情況并遵從醫囑確定臥床期的縮短或延長。建議術后患者麻醉清醒后即可開始進行康復訓練，術后1～2 d進行呼吸訓練，上肢主動訓練，下肢肌肉等長收縮訓練(臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿肌肉等)，踝關節的趾背屈運動；術后2～4 d開始肢體的活動度訓練及抗阻訓練，包括雙手握球、對拉彈力帶、交替直腿抬高、交替雙下肢蹬踏等[52]。頸椎結核患者訓練時需佩戴頸托。

3.術后離床期康復：即在術后的4～8周。術后第4周行CT檢查，若骨性愈合較好，患者可在軀干支具保護下進行床邊坐起、站立及行走訓練。指導患者保持上身直立、不要扭曲身體，保持軀體的整體性、協調性。詳細指導轉移、站立、行走、入廁等注意事項，避免二次損傷。對椎體破壞嚴重、膿腔大、穩定性差者，遵醫囑適當延長臥床期。

十五、隨訪評估

術后隨訪對于判斷脊柱結核預后和抗結核化療結束時間具有重要臨床意義。建議患者術后每個月至少復查1次，建議第1、3、6、9、12、15、18個月時門診進行脊柱CT掃描或MRI復查，以了解患者病變轉歸情況，并每月進行血常規、肝腎功能、血紅細胞沉降率等檢查，以了解患者的一般狀況及避免抗結核藥物治療帶來的不良反應。術后療效及安全性評價指標包括：(1)患者結核中毒癥狀和脊柱疼痛的改善情況；(2)血紅細胞沉降率和C反應蛋白等實驗室指標的動態變化，以及患者營養狀況改善情況；(3)神經受損癥狀是否得到改善；(4)術后殘腔積液或切口竇道等并發癥是否好轉；(5)影像學檢查脊柱畸形矯正與病椎植骨融合情況，膿腫消失或鈣化、死骨吸收或替代、移植骨或鈦籠植骨與植骨床骨性融合狀況，脊柱矯形后有無明顯丟失，內固定有無松動；(6)臨床觀察脊髓運動功能和括約肌功能的恢復情況；(7)綜合評估脊柱結核病灶的治療情況[53-54]。

執筆者李元

編寫組成員(排名不分先后) 秦世炳、李元、雷國華、劉偉、王倩、唐愷、馬皎潔、張巖(首都醫科大學附屬北京胸科醫院)；何盛偉、梁秀清(大連醫科大學附屬第二醫院)；蒲育、何敏(成都市公共衛生臨床醫療中心)；張強(首都醫科大學附屬北京地壇醫院)；王文勝(內蒙古自治區第四醫院)；劉豐勝、賈晨光(河北省胸科醫院)；張文龍、唐亮(天津市海河醫院)；石仕元(杭州市第九人民醫院)；陳其亮(陜西省結核病防治院)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李元：醞釀和設計實驗、采集數據、起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；秦世炳：醞釀和設計實驗、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱；雷國華、王倩、馬皎潔：醞釀和設計實驗、起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；劉偉和張巖：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；唐愷：起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱、統計分析